用于中國人群的壓力管理、心身增彈方案 (SMART-C)及其子方案健康睡眠(HS)的編制

王芳 Herbert Benson Gregory L.Fricchione John W.Denninger

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院睡眠心理科，北京，100053; 2.哈佛大學醫(yī)學院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學研究所，波士頓，02114)

臨床睡眠醫(yī)學

Clinical Sleep Medicine

用于中國人群的壓力管理、心身增彈方案 (SMART-C)及其子方案健康睡眠(HS)的編制

王芳1Herbert Benson2Gregory L.Fricchione2John W.Denninger2

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院睡眠心理科，北京，100053; 2.哈佛大學醫(yī)學院麻省總醫(yī)院
本森亨利心身醫(yī)學研究所，波士頓，02114)

壓力的定義有很多，與慢性壓力相關(guān)的疾病譜系非常廣泛。壓力管理相關(guān)療法與心身醫(yī)學密切相關(guān)。壓力反應和放松反應的發(fā)現(xiàn)，為心身療法應用于壓力管理提供了依據(jù)。哈佛大學醫(yī)學院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學研究所的赫伯特·本森教授團隊一直致力于運用心身療法來干預慢性壓力的臨床和科研工作。他們開發(fā)出壓力管理、彈性訓練方案(SMART)，專門針對壓力相關(guān)癥狀或疾病工作。筆者通過在哈佛大學醫(yī)學院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學研究所兩年博士后的工作和學習，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，在充分考慮中美兩國文化背景差異的基礎(chǔ)上，編制出適用于中國人群的壓力管理、心身增彈方案(SMART-C)及以健康睡眠(HS)為代表的若干子方案。用于臨床實踐，取得了一定的療效。

心身醫(yī)學；壓力管理；睡眠質(zhì)量

提到壓力，其定義有很多種，可以是：“身體對任何要求的不確定性反應”[1]。這些要求可能是我們經(jīng)常與壓力聯(lián)系在一起的主要負性生活事件，比如失業(yè)和喪偶；也可以是一些正性生活事件，比如找到新的工作和結(jié)婚；當然也包括日常生活中讓我們覺得無法應對的一些小事。由此可見，除了我們的觀念里普遍認可的負性事件會帶來壓力，事實上正性事件也可能成為壓力源。另外，壓力還可以是人的身體、心理和信念對外界危險不能應對的一種主觀感覺[1]。當然也包括負性和正性生活事件。按照發(fā)生的時間長短分類，壓力可以分為急性壓力和慢性壓力兩種。如果急性壓力反復發(fā)生或者沒有得到很好地管理會導致形成慢性壓力。一項美國的調(diào)查結(jié)果顯示，75%～90%去看社區(qū)醫(yī)療醫(yī)生的人是由于和壓力有關(guān)的問題[2]。慢性壓力對人體的危害越來越受到人們的關(guān)注。

已經(jīng)證實的與慢性壓力有關(guān)的疾病譜系也非常廣泛，包括心腦血管疾病，比如：高血壓、心律失常；精神心理疾病，比如：抑郁癥、焦慮癥以及睡眠障礙比如失眠等[3]。因此，雖然壓力本身不屬于疾病范疇，但如何調(diào)整壓力狀態(tài)，如何管理壓力逐漸引起了醫(yī)生、科研人員以及心理咨詢工作者的重視，一些干預方法也應運而生，其中包括哈佛大學醫(yī)學院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學研究所研制的壓力管理、彈性訓練方案(The Stress Management and Resiliency Training Program,SMART)，麻省大學醫(yī)學中心喬·卡巴金博士所創(chuàng)立的正念減壓療程(MBSR)以及牛津大學馬克·威廉姆斯教授等人共同開發(fā)的正念認知療法(MBCT)等。這些方法的內(nèi)容都與心身醫(yī)學或者心身療法有著密切的聯(lián)系。

美國的國家輔助和替代治療醫(yī)學中心(NCCAM)將心身醫(yī)學定義為關(guān)注“大腦、心理、軀體以及行為的相互作用以及情緒、精神、社會、心靈和行為因素以一種強有力的方式直接影響健康”的醫(yī)學。心身醫(yī)學的核心是采取一種方法“來尊重并且提高每個人的自我認識以及自我保健能力”。最近的三篇綜述包括系統(tǒng)評價和Meta分析總結(jié)了關(guān)于心身療法的隨機對照或者對照研究結(jié)果，為這些方法對廣泛的慢性疾病譜以及精神心理相關(guān)疾病的作用提供了重要支持[4-6]。其中也包括對失眠的作用。

心身療法之所以對壓力起作用，主要是因為這些方法可以誘發(fā)出放松反應(Relaxation Response,RR)，從而有效地應對壓力反應也就是應激反應(Stress Response)或者戰(zhàn)或逃反應(Fight-or-flight Response)。

應激反應也叫做壓力反應，由哈佛大學醫(yī)學院坎農(nóng)教授于1932年提出[7]。是指一種器官組織生理、行為以及心理高度覺醒的狀態(tài)，是對外周環(huán)境變化挑戰(zhàn)做出的應對反應，也是人體的一種本能反應。在應激反應中可見的重要生理改變涉及HPA軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)。可能會導致病理生理疾病的發(fā)生、發(fā)展或者惡化，尤其當壓力是慢性的或者極其巨大的。比如抑郁和焦慮可以被認為是壓力障礙，與壓力反應系統(tǒng)的功能失調(diào)有關(guān)。這種失調(diào)會導致軀體的生理負擔加重，因為軀體試圖來適應壓力。這種負擔越大，疾病發(fā)展或者加重的傾向就越明顯。

放松反應是由哈佛大學醫(yī)學院麻省總醫(yī)院的赫伯特·本森教授于1975年提出[3]。放松反應是一種協(xié)同作用的、系統(tǒng)的心理生理以及行為反應，可以短期和長期減輕肌肉緊張，減慢呼吸、心率以及降低血壓。從分子水平來看，放松反應可以在大腦自我調(diào)節(jié)區(qū)域內(nèi)促進新細胞生長；從基因水平來看，放松反應可以使參與應激反應的基因活性降低，這些身體損耗的減少可以增強身體的順應性。與應激反應相反，放松反應可以促進生化反應的產(chǎn)生，從而對抗壓力所造成的有害反應。

一般情況下，當壓力源消除后，應激反應會自動解除，或者通過人體的另外一種本能反應——放松反應(Relaxation Response)來幫助人體恢復自然狀態(tài)。然而由于現(xiàn)代社會的壓力多表現(xiàn)為一種慢性壓力，刺激多為長期存在，單次刺激強度減弱，導致應激反應雖然仍然存在，但幫助解除應激反應的放松反應不再自動產(chǎn)生，或者作用不像以前那樣強了。因此，放松反應需要人為的誘導，或者通過訓練提高放松反應的作用能力。關(guān)于心身療法的研究已經(jīng)充分證實了其能夠通過誘導出放松反應而減少心理壓力以及相關(guān)癥狀從而加強幸福健康的作用[8]。放松反應可以由多種方法誘導出來，這些方法包括冥想、瑜伽、漸進式放松以及自生訓練等[9]。

40年來，哈佛大學醫(yī)學院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學研究所的赫伯特·本森教授團隊一直致力于運用心身療法來干預慢性壓力的臨床和科研工作，他們不但證實了通過誘導和練習放松反應，可以提高應對壓力的能力，同時也發(fā)現(xiàn)并開發(fā)出一系列人為誘導放松反應并訓練放松反應的方法。其中壓力管理、彈性訓練方案(SMART)就是專門針對壓力相關(guān)癥狀或疾病工作的干預方案。筆者通過在哈佛大學醫(yī)學院麻省總醫(yī)院本森亨利心身醫(yī)學研究所兩年博士后的工作和學習，完成了該方案的培訓師培訓。并且在美國當?shù)氐奶迫私譃槊兰A人進行干預治療，通過預實驗的研究，初步證實SMART對華人抑郁癥患者的抑郁情緒有一定的改善作用[10]。在實踐過程中同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題，主要是由于東西方文化差異造成的。比如該方案中包含的認知行為療法、幽默療法以及大笑療法等西方心理治療方法直接用于華人，運用、理解和推廣存在一定的難度。因此，筆者根據(jù)自身中醫(yī)心理學、睡眠醫(yī)學專業(yè)背景知識，在SMART的基礎(chǔ)上編制出用于中國人群的壓力管理、心身增彈方案(The Stress Management and Resiliency Training-Chinese，SMART-C)及以健康睡眠(Healthy Sleep，HS)為代表的若干子方案。

SMART-C方案的主要內(nèi)容包括對壓力的覺察、放松反應訓練以及生活中的適應性策略等。方案的目的是讓大家掌握壓力管理的各種技術(shù)方法，調(diào)節(jié)負性情緒，增加心身彈性，最終實現(xiàn)彈性生活?？紤]到我國的文化相對美國來說比較含蓄，大部分人不太善于直接表達內(nèi)在的情感，因此無論是壓力還是精神心理相關(guān)疾病有以軀體化癥狀表現(xiàn)明顯的特征，比如常見的頭痛、心悸、胸悶、失眠、脫發(fā)、胃脹、胃痛等。因此在這套方案中增加了放松反應訓練的比重，通過身體的訓練來緩解負性情緒，調(diào)整心理狀態(tài)。尤其是源于我國的太極、氣功等冥想式運動在民間有很好的習練傳統(tǒng)，將這些方法納入方案，既豐富了內(nèi)容又利于接受。另外，考慮到認知行為療法部分內(nèi)容的重要性，仍然保留認知偏差、認知調(diào)整等內(nèi)容，但減少練習部分在整套方案中所占的比重。幽默療法和大笑療法作為備選內(nèi)容，不再納入主要內(nèi)容。最終形成的SMART-C方案共有十次內(nèi)容，每次1.5 h，每周一次。可以用于團體干預也可以一對一進行。這十次內(nèi)容分別圍繞不同的主題展開，包括：同理心、感激心、想像力、創(chuàng)造力等。既可單獨運用又可協(xié)同開展。壓力覺察方面的技術(shù)包括：壓力預警信號、身體掃描、生物點運用等。放松反應訓練包括：冥想、瑜伽、太極、氣功以及各種迷你技術(shù)?？紤]到壓力源或者壓力事件以及負性情緒等有時會突然出現(xiàn)，平時練習時間又多為碎片式時間，因此強調(diào)迷你技術(shù)的訓練和應用。所謂迷你技術(shù)就是單次練習時間比較短，一般10 min左右，起效迅速，作用明顯的技術(shù)，比如緊急壓力事件應對流程等。用在白天的迷你技術(shù)也被稱為日常迷你。另外，壓力與睡眠的關(guān)系非常密切，很多人處在慢性壓力中的首要表現(xiàn)就是失眠、多夢等睡眠質(zhì)量差的問題。因此增加了睡眠迷你的內(nèi)容，睡眠迷你在晚上睡覺前練習，可以幫助身心放松以及應對胡思亂想、難以入睡的情況。生活中的適應性策略包括能量電池、愉快行為發(fā)現(xiàn)、人際關(guān)系網(wǎng)等練習。另外，除了每周一次與治療師面對面進行的干預外，周間還有相應的家庭作業(yè)，用于監(jiān)測癥狀的變化，記錄練習情況以及描述發(fā)現(xiàn)感受等。

SMART-C在主方案的基礎(chǔ)上還根據(jù)不同人群和疾病分為若干子方案，其中用于失眠患者或者改善睡眠質(zhì)量的健康睡眠(HS)就是比較有代表性的一個子方案。該方案也分為十次進行，每周一次，每次1.5 h。團體和個體應用均可。HS在SMART-C內(nèi)容基礎(chǔ)上，參考用于失眠的認知行為治療(Cognitive Behavior Therapy of Insomnia，CBT-I)的內(nèi)容，將其中放松反應訓練部分的比重增加，尤其強調(diào)睡眠迷你技術(shù)的練習。將睡眠基本知識介紹、認知重建、失眠藥物介紹、睡眠安排技術(shù)、刺激限制技術(shù)、睡眠衛(wèi)生教育等內(nèi)容穿插其中，形成了專門用于失眠患者改善睡眠質(zhì)量的健康睡眠方案。目前SMART-C和HS初步用于臨床實踐，其接納度、認可度以及臨床療效方面均取得了令人滿意的結(jié)果，進一步的研究以及實踐正在緊鑼密鼓的開展中，希望通過更加科學嚴謹?shù)膶嶒瀬眚炞C療效，為廣大患者以及臨床工作者提供更加有力的證據(jù)，為其提供一套安全有效的進行壓力管理、改善睡眠質(zhì)量的方法。

[1]Korte S M, Koolhaas J M, Wingfield J C, et al.The Darwinian concept of stress: benefits of allostasis and costs of allostatic load and the trade-offs in health and disease.[J].Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2005, 29(1):3-38.

[2]Joe robinson.Three-Quarters of Your Doctor Bills Are Because of This[Internet]:The huffington post; 2013[The Huffington Post]，http://www.huffingtonpost.com/joe-robinson/stress-and-health_b_3313606.html.2013-05-22.

[3]Herbert Benson and Miriam Z.Klipper.The relaxation response(updated and expanded)[M].New York：People′s Medical Publishing HouseHarperCollins Publishers Inc.; 2001.

[4]Arias A J, Steinberg K, Banga A, et al.Systematic review of the efficacy of meditation techniques as treatments for medical illness[J].Journal of Alternative & Complementary Medicine, 2006, 12(8):817-832.

[5]Astin J A, Shapiro S L, Eisenberg D M, et al.Mind-body medicine: state of the science, implications for practice.[J].Journal of the American Board of Family Practice, 2003, 16(2):131.

[6]Wang F, Eun-Kyoung L O, Feng F, et al.The effect of meditative movement on sleep quality: A systematic review[J].Sleep Medicine Reviews, 2016, 30:43-52.

[7]Cannon，Walter.Wisdom of the Body[M].United States：W.W.Norton & Company;1932.

[8]Benson，H.，J.F.Beary，and M.P.Carol，The relaxation response[J].Psychiatry，1974.37(1)：37-46.

[9]Dusek J A, Hibberd P L, Buczynski B, et al.Stress management versus lifestyle modification on systolic hypertension and medication elimination: a randomized trial[J].Journal of Alternative & Complementary Medicine, 2008, 14(2):129-138.

[10]Yeung A, Slipp L E, Niles H, et al.Effectiveness of the relaxation response-based group intervention for treating depressed chinese american immigrants: a pilot study.[J].International Journal of Environmental Research & Public Health, 2014, 11(9):9186-9201.

A Brief Introduction about Stress Management and Resiliency Training Program to the Chinese Population and the Subprogram Healthy Sleep

Wang Fang1,Herbert Benson2,Gregory L.Fricchione2,John W.Denninger2
(1SleepandPsychologicalDepartmentGuang′anMenHospital,ChinaAcademyofChinesemedicalScience,Beijing, 100053； 2Benson-HenryInstituteforMindBodyMedicineatMassachusettsGeneralHospital，Boston，02114)

There are several definitions of stress.Stress-related disorders are broad.Stress management has close relationship with mind body medicine.The discover of stress response and relaxation response provided evidence for application of mind body intervention on stress management.Dr.Benson who leads a team in Benson-Henry Institute for Mind Body Medicine at Massachusetts General Hospital has been doing clinical work and scientific research about using mind body approaches to manage stress.The Stress Management and Resiliency Training Program(SMART), which carried out by Dr.Benson and his colleagues targets in stress-related symptoms and disorders.Completing two-year training program for postdoctoral fellows in Benson-Henry Institute, considering the cultural differences between the United States of America and China, Dr.Fang Wang made a stress management and resiliency training program(SMART-C) and several sub-programs, such as healthy sleep(HS) for the Chinese population, based on her clinical practice.These programs have been applied clinically.Certain good results were obtained.

Mind Body Medicine; Stress Management; Sleep Quality

王芳(1980—)，女，蒙古族，北京，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師，中醫(yī)心理學、睡眠醫(yī)學、心身醫(yī)學專業(yè)，E-mail:vision_wf@126.com

R338.63；R395.5

A

2095-7130(2017)02-072-075