院級(jí)器官獲取組織建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

董建輝，葉常青，孫煦勇，秦科，李海濱，藍(lán)柳根，曹嵩，黃瑩，李美思，李壯江，蘇慶東，吳風(fēng)富，黃晨，廖吉祥，高照，詹軍，聶峰，譚慶，趙月濤（中國(guó)人民解放軍第三〇三醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)研究院，廣西移植醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 廣西移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣西壯族自治區(qū)，南寧 530021）

為緩解移植器官完全依賴(lài)傳統(tǒng)司法途徑供體的窘境，中國(guó)人民解放軍第三〇三醫(yī)院在2007年參加了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院陳忠華教授主持的國(guó)家985工程建設(shè)項(xiàng)目《中國(guó)公民逝世后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化自愿無(wú)償器官捐獻(xiàn)全國(guó)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目》［1］，在其指導(dǎo)下開(kāi)始進(jìn)行器官捐獻(xiàn)的相關(guān)嘗試。經(jīng)過(guò)8年的不斷探索，經(jīng)歷了國(guó)家對(duì)器官捐獻(xiàn)工作的一系列調(diào)整、完善，本院器官獲取組織（organ procurement organization, OPO）團(tuán)隊(duì)目前基本走上了正常的發(fā)展軌道。

2007-2009年，器官捐獻(xiàn)工作在陳忠華教授的指導(dǎo)下在本院及廣西幾家兄弟醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施。這是本院器官捐獻(xiàn)工作的起步階段。這段時(shí)間我們依托國(guó)家多項(xiàng)相關(guān)科研項(xiàng)目的支持，在醫(yī)院相關(guān)科室內(nèi)向醫(yī)務(wù)人員宣傳器官捐獻(xiàn)的相關(guān)知識(shí)，獲得其理解并通過(guò)他們向患者家屬做宣教工作，在家屬理解同意捐獻(xiàn)并完善相關(guān)手續(xù)以后進(jìn)行器官獲取手術(shù)。通過(guò)這種方法，成功實(shí)施了15例器官捐獻(xiàn)，獲得了40個(gè)器官，其中肝臟13個(gè)，腎臟26個(gè)，心臟1個(gè)，角膜若干，均取得了良好的醫(yī)療效果。同時(shí)捐獻(xiàn)者家屬也認(rèn)可我們的工作，未出現(xiàn)任何糾紛，逐漸取得了合作單位的理解和支持。

2009-2010年，國(guó)家開(kāi)始器官捐獻(xiàn)的試點(diǎn)工作，同時(shí)將紅十字會(huì)引入器官捐獻(xiàn)工作中來(lái)，作為第三方見(jiàn)證機(jī)構(gòu)參與其中，并負(fù)責(zé)器官捐獻(xiàn)工作的宣傳和推廣工作［2-3］。結(jié)合國(guó)家政策調(diào)整［4］，本院開(kāi)始按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定籌建OPO隊(duì)伍，并與廣東省紅十字會(huì)、廣西壯族自治區(qū)紅十字會(huì)以及各地市紅十字會(huì)積極配合，成功完成了9例，獲得了25個(gè)器官，其中肝臟7個(gè)，腎臟18個(gè)，角膜若干。（2009年廣西壯族自治區(qū)未進(jìn)入第一批試點(diǎn)省市，在廣東省紅十字會(huì)的指導(dǎo)和幫助下工作。）

2011年，器官捐獻(xiàn)在全國(guó)范圍推廣開(kāi)后，這項(xiàng)工作進(jìn)入快速發(fā)展階段。本院根據(jù)之前的工作經(jīng)驗(yàn)和國(guó)家、各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委的相關(guān)文件要求［5］，進(jìn)一步規(guī)范OPO的制度及流程，使OPO走上正軌。器官移植工作也因?yàn)镺PO的高效運(yùn)行在近幾年突破發(fā)展瓶頸，取得了良好的成績(jī)，使本院器官移植工作順利轉(zhuǎn)型。下面就本院OPO工作的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 建立組織架構(gòu)

器官捐獻(xiàn)工作開(kāi)展以來(lái)，我們堅(jiān)持走符合中國(guó)、符合本地區(qū)發(fā)展道路，參考國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)多年來(lái)對(duì)器官捐獻(xiàn)工作的實(shí)踐，我們認(rèn)為OPO的建設(shè)是本院器官捐獻(xiàn)推進(jìn)的核心，構(gòu)建一支合規(guī)高效的OPO隊(duì)伍是重中之重。根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，借鑒過(guò)去工作的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院成立了以常務(wù)副院長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人的OPO組織，獨(dú)立于器官移植科，由協(xié)調(diào)員組、辦公室、死亡判定專(zhuān)家組、器官維護(hù)組、器官獲取組、后勤保障組等構(gòu)成，并正式以文件形式下發(fā)。其中人體器官協(xié)調(diào)員是發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)具體案例的核心力量。本院非常重視人體器官協(xié)調(diào)員隊(duì)伍的培養(yǎng)，大力選拔骨干人員參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，目前已有8名醫(yī)護(hù)人員通過(guò)國(guó)家捐獻(xiàn)管理中心協(xié)調(diào)員資格培訓(xùn)，取得了獨(dú)立協(xié)調(diào)案例的資質(zhì)。為保證協(xié)調(diào)員工作的規(guī)范有序，在醫(yī)院相關(guān)文件中針對(duì)人體器官協(xié)調(diào)員的工作制訂了詳細(xì)的制度，對(duì)協(xié)調(diào)員工作的每個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)督和規(guī)范，使所有捐獻(xiàn)案例都處在安全合理的可控之中。案例的實(shí)施依賴(lài)于死亡判定的準(zhǔn)確性，鑒于廣西壯族自治區(qū)尚無(wú)腦死亡判定專(zhuān)家組，我們成立了院級(jí)死亡判定專(zhuān)家組對(duì)OPO的捐獻(xiàn)案例進(jìn)行死亡的準(zhǔn)確判定，相關(guān)專(zhuān)家來(lái)自神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、特診科等專(zhuān)業(yè)，并組織死亡判定組人員參加相關(guān)資質(zhì)認(rèn)證的培訓(xùn)考試，取得相關(guān)資質(zhì)，在捐獻(xiàn)案例實(shí)施過(guò)程中負(fù)責(zé)進(jìn)行腦死亡判定，并簽署判定意見(jiàn)。器官功能評(píng)估和維護(hù)組由移植醫(yī)生和重癥醫(yī)護(hù)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)捐獻(xiàn)者器官功能的評(píng)估和維護(hù)，保證捐獻(xiàn)的器官符合移植標(biāo)準(zhǔn)。獲取小組由移植醫(yī)護(hù)人員組成，其職責(zé)是保證器官的順利獲取。醫(yī)院通過(guò)辦公室運(yùn)行OPO，辦公室負(fù)責(zé)OPO的日常工作，包括財(cái)務(wù)核算、計(jì)劃制定、人員培訓(xùn)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、宣傳推廣等。經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)，這樣組成的組織可以高效合規(guī)的完成器官捐獻(xiàn)。

OPO的運(yùn)行由醫(yī)院負(fù)責(zé)，讓移植專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生回歸本職專(zhuān)業(yè)。專(zhuān)業(yè)化的分工帶來(lái)了客觀的效率，OPO以其職業(yè)和敬業(yè)的工作走出了一條高速發(fā)展的道路。

2 規(guī)范財(cái)務(wù)制度

為維護(hù)器官捐獻(xiàn)工作的陽(yáng)光開(kāi)展，杜絕出現(xiàn)器官買(mǎi)賣(mài)等丑惡現(xiàn)象。本院正式制定下發(fā)了器官捐獻(xiàn)與移植相關(guān)財(cái)務(wù)問(wèn)題的文件，對(duì)器官捐獻(xiàn)與移植工作中相關(guān)財(cái)務(wù)工作制定了明確的管理規(guī)定。

世界衛(wèi)生組織的各項(xiàng)準(zhǔn)則以及我國(guó)《人體器官移植條例》都明確禁止器官買(mǎi)賣(mài)［6-7］，所以本院在器官收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制訂中，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。首先以本院多年來(lái)器官捐獻(xiàn)工作的經(jīng)驗(yàn)計(jì)算OPO的運(yùn)行成本、案例實(shí)施的成本為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上參考其他兄弟醫(yī)院、兄弟省市的標(biāo)準(zhǔn)，制定本院相關(guān)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)物價(jià)部門(mén)備案。同時(shí)制定價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制，根據(jù)上一年度的OPO運(yùn)行情況制定下一年度的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保證OPO的合理運(yùn)行。

OPO經(jīng)費(fèi)的支出項(xiàng)目在文件中明文規(guī)定，包括捐獻(xiàn)案例的支出、工作宣傳推廣的支出以及部分OPO工作人員的薪酬。OPO財(cái)務(wù)支出的合理合規(guī)是其核心，我國(guó)的器官捐獻(xiàn)明文規(guī)定遵循無(wú)償志愿原則，本院OPO在2010年前堅(jiān)持陳忠華教授提倡的三級(jí)救援制度，即醫(yī)療費(fèi)用、喪務(wù)費(fèi)用及人道救援，其中人道救援的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合廣西壯族自治區(qū)的實(shí)際收入水平控制在2萬(wàn)元左右，并且堅(jiān)持所有地區(qū)、所有捐獻(xiàn)者同一標(biāo)準(zhǔn)。在紅十字會(huì)參與器官捐獻(xiàn)工作中后，按照相關(guān)法律規(guī)定，救助工作交由紅十字會(huì)實(shí)施，所以在廣西壯族自治區(qū)紅十字會(huì)建立針對(duì)器官捐獻(xiàn)者家庭的“生命接力”救助基金后，本院積極支持基金項(xiàng)目工作，并相應(yīng)將OPO在捐獻(xiàn)案例實(shí)施過(guò)程中的人道救援項(xiàng)目終止。目前，捐獻(xiàn)案例實(shí)施中針對(duì)捐獻(xiàn)者的支出的一個(gè)總原則為：所有支出均針對(duì)捐獻(xiàn)者本人（包括醫(yī)療費(fèi)用、火化、 喪葬等）。OPO的其他支出包括運(yùn)行支出、推廣宣傳支出、人員薪酬支出等均按國(guó)家以及軍隊(duì)相關(guān)財(cái)務(wù)管理規(guī)定執(zhí)行。

器官移植專(zhuān)業(yè)目前的核心是器官來(lái)源，器官來(lái)源依靠OPO的工作，而OPO中最容易引發(fā)問(wèn)題的就是其財(cái)務(wù)制度，一本經(jīng)得起審計(jì)和歷史檢驗(yàn)的賬簿，對(duì)器官移植專(zhuān)業(yè)和器官移植醫(yī)生甚至器官移植的事業(yè)都大有裨益。本院OPO目前實(shí)行的財(cái)務(wù)制度自運(yùn)行以來(lái)，取得了較為良好的效果，得到了各方的認(rèn)同。

3 加強(qiáng)宣傳推廣

器官捐獻(xiàn)不是人類(lèi)的天性，可以通過(guò)教育獲得。器官捐獻(xiàn)在國(guó)內(nèi)不是一個(gè)新鮮的事物，但在公眾人群中的認(rèn)知程度仍偏低。所以O(shè)PO的一項(xiàng)重要的任務(wù)就是進(jìn)行器官捐獻(xiàn)的推廣和宣傳工作。目前按照我國(guó)《人體器官移植條例》規(guī)定，器官捐獻(xiàn)的宣傳推廣工作是由各級(jí)紅十字會(huì)完成。所以本院OPO在針對(duì)器官捐獻(xiàn)的宣傳上全力配合廣西紅十字會(huì)和地方各級(jí)紅十字會(huì)組織進(jìn)行相關(guān)工作。

首先，OPO要把器官捐獻(xiàn)的意義、實(shí)施方法和各項(xiàng)工作配合協(xié)調(diào)方案和各級(jí)紅會(huì)進(jìn)行充分溝通，增加紅十字會(huì)相關(guān)人員對(duì)器官捐獻(xiàn)工作的認(rèn)知程度和工作熱情，依托紅會(huì)組織開(kāi)展廣泛的宣傳推廣工作，效率更高，同時(shí)也改善群眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)器官捐獻(xiàn)牟利的偏見(jiàn)。其次，要大力向廣大醫(yī)務(wù)工作者尤其是重癥、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行相關(guān)的宣傳工作。潛在捐獻(xiàn)者、捐獻(xiàn)者的產(chǎn)生離不開(kāi)這些科室。所以針對(duì)這些醫(yī)務(wù)工作者的宣傳推廣工作能夠起到事半功倍的效果。宣傳的內(nèi)容集中在腦死亡的判定，器官功能的評(píng)估、器官捐獻(xiàn)的相關(guān)政策等，通過(guò)這些內(nèi)容的培訓(xùn)和宣講，使醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)案例后能夠馬上和器官捐獻(xiàn)工作聯(lián)系起來(lái)，并和家屬進(jìn)行初步的溝通，做好相關(guān)的協(xié)調(diào)工作。最后，借助各種媒體力量通過(guò)經(jīng)典案例的報(bào)道宣傳、捐獻(xiàn)者緬懷、捐獻(xiàn)家庭救助及弘揚(yáng)、表彰器官捐獻(xiàn)工作的先進(jìn)醫(yī)院、先進(jìn)個(gè)人等時(shí)機(jī)宣傳器官捐獻(xiàn)事業(yè)、調(diào)動(dòng)從業(yè)人員的工作熱情。向公眾去推廣器官捐獻(xiàn)、生命延續(xù)的理念，這種潛移默化的教育使器官捐獻(xiàn)逐漸深入人心，形成從人人避諱器官捐獻(xiàn)到認(rèn)識(shí)、認(rèn)可和支持器官捐獻(xiàn)的社會(huì)公眾基礎(chǔ)。

4 規(guī)范操作流程

OPO的核心工作是獲取器官，具體的案例實(shí)施過(guò)程各不相同，但我們通過(guò)摸索建立了適合本OPO服務(wù)范圍各家醫(yī)院的工作流程。OPO服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)院產(chǎn)生潛在捐獻(xiàn)者后，主管醫(yī)生會(huì)將相關(guān)的病情向患者家屬進(jìn)行告知，器官捐獻(xiàn)是患者及其家屬的一種權(quán)利，所以醫(yī)務(wù)人員會(huì)將相關(guān)內(nèi)容作為醫(yī)務(wù)工作者的一項(xiàng)告知義務(wù)進(jìn)行全面告知，由患者家屬做出是否器官捐獻(xiàn)的決定。只有在家屬認(rèn)可患者病情并有器官捐獻(xiàn)的意向后，主管醫(yī)生才會(huì)作為器官捐獻(xiàn)的信息員，將相關(guān)信息通知所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)、通知當(dāng)?shù)丶t十字會(huì)、通知轄區(qū)OPO的器官協(xié)調(diào)員。在得到相關(guān)信息后，紅十字會(huì)協(xié)調(diào)員進(jìn)行家屬信息采集并和家屬落實(shí)相關(guān)文件的簽署。OPO的協(xié)調(diào)員安排相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行死亡判定，器官功能判定、器官功能維護(hù)，進(jìn)行網(wǎng)上器官分配，并安排好器官獲取等工作。文件簽署完成、死亡判定達(dá)標(biāo)后由所在醫(yī)院出具相關(guān)死亡證明，在進(jìn)行充分的器官功能維護(hù)修復(fù)后進(jìn)行器官獲取。紅十字會(huì)及OPO協(xié)調(diào)員共同協(xié)助家屬完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷(xiāo)、喪葬等其他事宜，對(duì)困難家庭，指導(dǎo)家屬向紅十字會(huì)書(shū)面申請(qǐng)困難救助等。

這種工作模式有如下優(yōu)勢(shì)：① 高效：由主管醫(yī)生向潛在器官捐獻(xiàn)者家屬介紹病情時(shí)提出器官捐獻(xiàn)，家屬容易理解。如果家屬明確反對(duì)，則僅僅予以登記通報(bào)協(xié)調(diào)員不進(jìn)行勸捐工作；如家屬有器官捐獻(xiàn)的初步意向，則紅十字會(huì)和OPO的協(xié)調(diào)員繼續(xù)和家屬進(jìn)行進(jìn)一步的溝通。這種模式較器官協(xié)調(diào)員直接向家屬宣傳器官捐獻(xiàn)成功率明顯升高。② 合規(guī)：潛在器官捐獻(xiàn)者轉(zhuǎn)為捐獻(xiàn)者的第一手信息由主管醫(yī)生同時(shí)通知紅十字會(huì)協(xié)調(diào)員和OPO協(xié)調(diào)員，可以相互監(jiān)督，防止器官買(mǎi)賣(mài)和私下交易的產(chǎn)生。③ 順暢：器官捐獻(xiàn)工作在捐獻(xiàn)者所在醫(yī)院進(jìn)行，不進(jìn)行轉(zhuǎn)院。這可以防止在轉(zhuǎn)院過(guò)程中產(chǎn)生意外，同時(shí)，當(dāng)?shù)丶t十字會(huì)組織對(duì)器官獲取可以進(jìn)行監(jiān)督和見(jiàn)證，并防止移植醫(yī)院的惡性競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)避免了捐獻(xiàn)家屬的往來(lái)奔波，容易取得其信任。

5 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)

器官捐獻(xiàn)是非常具有時(shí)效性的工作。在捐獻(xiàn)案例落實(shí)后盡早介入維護(hù)可以明顯改善器官質(zhì)量，進(jìn)一步改善器官移植的效果。所以工作的特殊性對(duì)OPO提出了更高的要求，本院對(duì)OPO提出了“第一時(shí)間反應(yīng)，第一時(shí)間到達(dá)”的要求。并且根據(jù)要求，為OPO配備了多套便攜式腦死亡判定設(shè)備，緊跟國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)引進(jìn)了最先進(jìn)的體外膜肺氧和設(shè)備（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）［8-9］和離體器官灌洗設(shè)備（Lifeport）［10-12］，并在器官捐獻(xiàn)工作中廣泛應(yīng)用，取得了良好的效果。

為達(dá)到快速高效的目標(biāo)，我們通過(guò)幾個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范：① 合理的安排人員值班、備班，在得到通知后迅速做出反應(yīng)；② 常規(guī)備好各種儀器設(shè)備、手術(shù)器材、耗材藥品等等，可以隨時(shí)使用；③ 反復(fù)進(jìn)行模擬訓(xùn)練，一步步提高OPO的反應(yīng)速度，及時(shí)改進(jìn)；④ 與高鐵、機(jī)場(chǎng)、車(chē)站等交通部門(mén)做好溝通協(xié)調(diào)，在服務(wù)范圍內(nèi)合理利用各種交通工具，保證團(tuán)隊(duì)的快速到達(dá)。

6 努力提高質(zhì)量

器官捐獻(xiàn)的最終產(chǎn)物是人體器官，捐獻(xiàn)不是目的，移植才是器官捐獻(xiàn)的最終目的。所以衡量OPO工作的成績(jī)時(shí)，其提供的器官質(zhì)量是最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，高質(zhì)量的器官是OPO團(tuán)隊(duì)追求的極致目標(biāo)。本院OPO團(tuán)隊(duì)在器官捐獻(xiàn)中逐步形成了一套質(zhì)控方法，對(duì)器官功能進(jìn)行控制。首先OPO團(tuán)隊(duì)在一線(xiàn)的專(zhuān)業(yè)器官協(xié)調(diào)員都有較深的醫(yī)學(xué)背景，由協(xié)調(diào)員和維護(hù)團(tuán)隊(duì)中的重癥醫(yī)生對(duì)捐獻(xiàn)者進(jìn)行嚴(yán)格的器官功能評(píng)估。并將案例的所有臨床資料包括一線(xiàn)團(tuán)隊(duì)的意見(jiàn)同時(shí)發(fā)給包括移植內(nèi)科、移植外科、移植麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）專(zhuān)家等在內(nèi)的評(píng)價(jià)小組。每位專(zhuān)家都獨(dú)立對(duì)器官功能作出判斷，最終形成統(tǒng)一的意見(jiàn)。通過(guò)這種看似繁瑣的制度，最大化的保證器官功能判斷的準(zhǔn)確性。

在確保器官可以應(yīng)用后，如何盡可能維護(hù)甚至修復(fù)損傷的器官，是目前OPO團(tuán)隊(duì)研究的重要課題。我們?cè)谶@項(xiàng)工作中進(jìn)行了一些嘗試，通過(guò)一系列器官支持維護(hù)措施改善了器官的質(zhì)量，取得了部分效果。通過(guò)上述各項(xiàng)制度措施，提高了器官的產(chǎn)出率和利用率，并保證了移植效果。

器官捐獻(xiàn)在我國(guó)剛剛走上正軌，目前正朝著健康可持續(xù)發(fā)展的道路前進(jìn)［13］。每個(gè)國(guó)家有其自己的國(guó)情，各地有各地的實(shí)際情況，所以我們不能照搬國(guó)外的發(fā)展模式。我們通過(guò)研究實(shí)際，摸索出一條適合自己發(fā)展的OPO建設(shè)之路，同時(shí)為其他器官捐獻(xiàn)獲取組織提供參考，希望可以促進(jìn)我地區(qū)乃至全國(guó)的器官捐獻(xiàn)和器官移植更好更快的發(fā)展。