楊春艷，尹利華，田彥，白蘭，王樂(lè)天（中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院肝臟移植研究所北京 100039）

我國(guó)是肝癌高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率及病死率均居全球首位，成為肝癌第一大國(guó)。肝移植是目前治療原發(fā)性肝癌最徹底、最有效的手段。但由于外周血中殘存微轉(zhuǎn)移灶在手術(shù)過(guò)程和術(shù)后免疫抑制情況下的加速轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)60%～100%［1］腫瘤復(fù)發(fā)已成為影響移植術(shù)后患者長(zhǎng)期存活的主要因素［2-3］。利卡汀是美妥昔單抗標(biāo)記放射性核素碘131I的交聯(lián)物，為國(guó)家一類新藥。該藥主要通過(guò)131I衰變發(fā)射的β射線的電離輻射生物學(xué)效應(yīng)［4］與HAb18G/CD147膜抗原結(jié)合封閉特定信號(hào)傳導(dǎo)途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)抑制肝癌細(xì)胞的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移［5］，利卡?。?31I美妥昔單抗注射液）作為防止肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的分子靶向藥物應(yīng)用于臨床［6］。中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院肝臟移植研究所于2013年1月-2014年12月，選擇10例肝移植術(shù)后患者接受利卡汀治療，提高了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者生存期，減少了腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，治療效果顯著?，F(xiàn)將臨床使用及放射防護(hù)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本研究包括10例患者，其中男性8例，女性2例，年齡為35～58歲，平均年齡為40.1歲。術(shù)前均診斷為：原發(fā)性肝癌，術(shù)后其他部位轉(zhuǎn)移2例。

2 治療方法

2.1 皮試方法：美妥昔單抗皮試制劑為白色疏松塊狀固體。有效期為24個(gè)月。131I美妥昔單抗注射液為無(wú)色澄明液體。有效期為48小時(shí)。取皮試制劑1瓶，加入生理鹽水 1ml 溶解后，抽取溶解液0.1 ml，前臂皮內(nèi)注射，15 分鐘后觀察結(jié)果，注射點(diǎn)皮丘紅暈直徑＞0.5 cm或其周圍出現(xiàn)偽足者為陽(yáng)性。

2.2 皮試封閉：每日口服復(fù)方碘溶液0.5 ml，每日3次，連服10天（治療前3天，治療后7天），從而有效避免131I被甲狀腺組織攝取后造成不必要的放射性損傷。復(fù)方碘溶液，可滴在面包片或者饅頭上服用。

2.3 給藥方式：利卡汀碘131I美妥昔單抗體注射液為冰凍狀態(tài)，提前從外包裝中取出鉛罐，自然解凍20～50分鐘。在確定完全解凍成為液體后再行抽取，以防止絮狀物堵塞針頭。經(jīng)外周靜脈緩慢注入指定劑量的131I美妥昔單抗注射液27.75 MBq/kg（0.75 mCi/kg），最大劑量應(yīng)不超過(guò)1 850 MBq（50 mCi），5～10分鐘內(nèi)完成注射，立即用0.9%氯化鈉注射液10 ml沖洗管路，以確保藥物全部進(jìn)入。

3 臨床禁忌證

臨床禁忌證為： ① 妊娠或哺乳期的婦女；② 肝腎功能嚴(yán)重障礙者； ③ 抗體皮試陽(yáng)性者；④ 人抗鼠抗體反應(yīng)（human anti-mouse antibody reaction，HAMA）陽(yáng)性者。

4 放射防護(hù)

放射防護(hù)的目的在于最大限度地減少不必要的放射輻射。接受治療后，患者本身是一個(gè)放射體，呼吸道、大小便排泄物均有放射性，所以接觸患者的醫(yī)護(hù)人員，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)。向患者及家屬講解利卡汀輻射治療的意義及防護(hù)措施，消除患者恐懼心理，指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)情緒，保持良好的心態(tài)，積極配合治療及護(hù)理工作，從而減輕患者痛苦，提高了生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

4.1 患者的防護(hù)：在利卡汀注射有效期內(nèi)，應(yīng)將患者安置在單獨(dú)的病房或統(tǒng)一隔離管理。門口設(shè)置隔離的標(biāo)志。采用自制的鉛毯，遮蓋患者的腹部。隔離期間患者應(yīng)避免和他人的接觸，不要隨意走動(dòng)。囑患者多喝水，每日飲水量大于2 500 ml［7］，及時(shí)排尿，以減少膀胱輻射量，排泄物在專用廁所，大小便時(shí)注意不要污染到便器以外的地方，每次大小便后用大量清水反復(fù)沖洗馬桶及便器3次以上。不能隨地吐痰，餐具等應(yīng)在廁所的專用洗滌池內(nèi)清洗［8］。

4.2 陪護(hù)人員的防護(hù)：利卡汀治療過(guò)程中，患者的陪護(hù)人員所受照射劑量為0.363～0.628 mSv，符合國(guó)家規(guī)定，如不限制，其理論最大所受照射可達(dá)3～6 mSv以上。利卡汀治療后，減少患者與陪護(hù)人員長(zhǎng)時(shí)間近距離的接觸時(shí)間。指導(dǎo)患者使用通訊工具，使患者隨時(shí)可以和陪護(hù)人員進(jìn)行溝通而無(wú)需陪護(hù)人員進(jìn)入病房。使患者及家屬了解利卡汀導(dǎo)向放射的意義，防止家屬因懼怕放射性而遠(yuǎn)離患者，影響康復(fù)。

4.3 醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)：131I美妥昔單抗釋放高能β射線發(fā)揮生物輻射效應(yīng)，可有效電殺傷癌細(xì)胞，患者獲得放射免疫治療的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也接受了較多的β射線［9］。因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格遵守防護(hù)操作流程，戴防鉛眼鏡、防護(hù)口罩、防護(hù)手套、防護(hù)頸圍，穿防護(hù)衣。通過(guò)呼叫應(yīng)答系統(tǒng)與患者溝通，合理集中安排患者治療和護(hù)理時(shí)間，減少受照劑量和受照時(shí)間。長(zhǎng)期接觸放射線會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞降低，T3、T4變化等，損害醫(yī)護(hù)人員的健康。

4.4 時(shí)間防護(hù)：治療后患者相當(dāng)于一個(gè)活動(dòng)的放射源，根據(jù)輻射防護(hù)要求，患者需住在特殊防護(hù)病房進(jìn)行隔離5 天，期間患者之間不能互串病房，只允許在規(guī)定范圍內(nèi)活動(dòng)。人體接受輻射的劑量隨接觸的時(shí)間延長(zhǎng)而增加，減少不必要接觸射線的時(shí)間，每次受到輻射劑量的大小與接觸時(shí)間成正比，接觸時(shí)間愈長(zhǎng)，受到輻射劑量愈大，所以應(yīng)盡量縮短操作過(guò)程，提高護(hù)理人員的操作水平和熟練程度，在保證完成護(hù)理工作的前提下，盡可能減少與放射源接觸的時(shí)間，是個(gè)人防護(hù)的重要環(huán)節(jié)。

4.5 距離防護(hù)：輻射劑量與距離平方成正比。增大操作人員與放射源之間的距離，可以大大減少操作人員的輻射劑量。利卡汀治療后1個(gè)月，孕婦、兒童應(yīng)與患者保持2米以上的距離。護(hù)理人員為患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)盡可能與患者保持1.5米以上的距離。輸液時(shí)，可以使用延長(zhǎng)管、使用滑輪輸液桿或?qū)⑤斠簵U放置在床尾，以便于增大接觸距離，減少輻射。

4.6 其他：接觸過(guò)利卡汀碘131I美妥昔單抗體注射液、患者血液的注射器、針頭、導(dǎo)管及其他物品（手套、吸水紙），放入放射性廢物桶封存，應(yīng)在安全地點(diǎn)放置6個(gè)半衰期，即48天后進(jìn)行處理［10］。如不慎出現(xiàn)意外污染要盡快處理，縮短污染時(shí)間。以合適的去污劑 （5%的亞硫酸鈉）洗滌后，再以碘化鉀或碘化鈉為載體幫助去污。也可用橡皮膏在污染處貼揭4～5次。如眼睛污染，用水反復(fù)清洗。如衣物污染，脫下來(lái)待3個(gè)半衰期后，正常洗滌處理。被放射物質(zhì)污染的物品，包括病號(hào)服、床單、被套等均應(yīng)在安全地點(diǎn)放置，適當(dāng)屏蔽后統(tǒng)一處理。

5 總 結(jié)

美妥西單抗是我國(guó)自主研發(fā)的放射免疫治療藥物，美妥西單抗能夠與腫瘤細(xì)胞表面的CD147分子特異性的結(jié)合，131I釋放的β射線能夠?qū)δ[瘤起到特異性的殺傷［11］，肝移植術(shù)后應(yīng)用利卡汀預(yù)防和治療腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，由于利卡汀治療后患者帶有輻射，安排高年資且具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)嫻熟的護(hù)理人員，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，在不影響質(zhì)量的前提下，應(yīng)以最快的速度完成，盡量減少受輻射的時(shí)間，做好自身防護(hù)，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員自身的健康，做好相應(yīng)防護(hù)措施?；颊叩乃幬镞^(guò)敏試驗(yàn)、加強(qiáng)射線防護(hù)知識(shí)宣教，做好出院指導(dǎo)，提高患者的生存質(zhì)量。