閉經(jīng)誤診病例分析

朱爭(zhēng)艷，胡文金

（1．武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430070；2．荊州市中醫(yī)院婦科，湖北 荊州 434000）

閉經(jīng)誤診病例分析

朱爭(zhēng)艷1，胡文金2

（1．武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430070；2．荊州市中醫(yī)院婦科，湖北 荊州 434000）

閉經(jīng)；誤診；分析

1 病例報(bào)告

患者，女，27歲，13歲初潮，5/30天，于2014年1月27日順娩一活男嬰，因“胎盤(pán)殘留”，產(chǎn)后11天行清宮術(shù)，清宮順利復(fù)查宮內(nèi)無(wú)殘留，產(chǎn)后哺乳至產(chǎn)后10月，停止哺乳后觀察半年月經(jīng)仍未復(fù)潮，B超提示：后位子宮，切面大小4.6×4.1×5.5 cm，內(nèi)膜線居中，厚約0.15 cm，內(nèi)膜回聲不均，宮腔內(nèi)及雙附件未見(jiàn)異常，血HCG＜5 IU/L考慮“產(chǎn)后繼發(fā)閉經(jīng)，宮腔粘連不排除”，給予當(dāng)歸養(yǎng)血膏口服半月無(wú)效，再次復(fù)診予黃體酮膠囊口服100 mg，2次/d，共10天，半月后月經(jīng)仍未來(lái)潮，B超：內(nèi)膜線居中，厚度約0.45 cm。孕酮0.84 ng/mL，睪酮79.89 ng/dl↑，雌二醇66.63 pg/mL，垂體泌乳素 36.90 ng/mL↑，F(xiàn)SH 6.03 IU/L，LH 7.83 IU/L，考慮 “PCOS”可能，給予達(dá)因-35口服一盒，2015.8.11月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)第5天繼服達(dá)因-35一盒，2015.9.8月經(jīng)來(lái)潮正常，后連服兩周期達(dá)因-35，服藥期間月經(jīng)正常，停服后再次出現(xiàn)停經(jīng)，因患者疲乏無(wú)力，腰酸，面白無(wú)華，舌淡苔薄，脈沉細(xì)，為氣血不足精血虧虛所致血海不盈，胞宮無(wú)血可下而致閉經(jīng)，給予中藥養(yǎng)血八珍湯《百年叢書(shū)》方加味，以益氣生血，滋養(yǎng)腎精治之（本方適用于氣血不足，精血虧虛所致月經(jīng)量少，月經(jīng)后期及閉經(jīng)），口服3個(gè)月中藥，期間月經(jīng)正常來(lái)潮3次，2016年1月停中藥，其后月經(jīng)可自行來(lái)潮，但間期延至兩個(gè)月行經(jīng)一次。復(fù)查孕酮0.465 ng/mL，睪酮0.09 ng/dl，雌二醇23.86 pg/mL，垂體泌乳素72.30 ng/ml↑，F(xiàn)SH 3.52 IU/L，LH 3.70 IU/L，C肽0.41 nmol/L，胰島素32.06 pmol/L，皮質(zhì)醇224.9 nnol/L，TSH4.90 uIU/mL↑FT3 4.10 pg/mL，F(xiàn)T4 13.78 ng/dl，TPOAb 297.70IU/mL↑，血漿促腎上腺皮質(zhì)激素4.55 pmol/L，生長(zhǎng)激素1.180 ng/mL，尿碘濃度57 μg/L，甲狀腺B超提示：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡栽錾淖?，考慮為橋本氏甲狀腺炎。繼追問(wèn)病史，患者既往有橋本氏甲狀腺炎病史，后續(xù)給予甲狀腺素片25 mg口服，1次/d后所有癥狀均緩解，月經(jīng)正常來(lái)潮，甲狀腺素，泌乳素，雄激素恢復(fù)正常。

2 分析與討論

1.患者為繼發(fā)性閉經(jīng)，有清宮病史需考慮宮腔粘連所致子宮性閉經(jīng)可能；產(chǎn)后閉經(jīng)，應(yīng)與席漢氏綜合癥鑒別；檢查有高雄，閉經(jīng)應(yīng)與多囊卵巢綜合癥等鑒別；還存在高泌乳素血癥要與導(dǎo)致泌乳素增高的因素相鑒別，但是所有的分析應(yīng)以“一元論”的思路作為基礎(chǔ)。首先，患者的閉經(jīng)繼發(fā)于產(chǎn)后清宮術(shù)后且停止哺乳后，孕激素撤退實(shí)驗(yàn)不能使其月經(jīng)來(lái)潮，說(shuō)明當(dāng)時(shí)體內(nèi)雌激素是匱乏的，后患者口服避孕藥物可以月經(jīng)來(lái)潮，證明患者的病變不在子宮，宮腔粘連的診斷可以排除；口服中藥可以來(lái)月經(jīng)，說(shuō)明病變不在下丘腦，垂體及卵巢，而是被其它的內(nèi)分泌因素干擾了，同時(shí)泌乳素高需進(jìn)一步鑒別原因，可能由于妊娠后引起的空蝶鞍綜合癥亦可能由于甲狀腺功能低下等原因所致。因此該患者閉經(jīng)發(fā)生的原因應(yīng)是患者有橋本氏甲狀腺炎病史，孕期伴亞臨床甲減未予處理，產(chǎn)后導(dǎo)致甲狀腺功能進(jìn)一步減退，因此出現(xiàn)了閉經(jīng)，泌乳素輕度增高的癥狀，口服中藥有益氣補(bǔ)血的功效，同時(shí)兼顧補(bǔ)腎，補(bǔ)脾故此方對(duì)甲狀腺功能減退也有治療作用，所以口服中藥期間月經(jīng)可正常來(lái)潮，疲乏的癥狀可緩解。

2.甲狀腺素調(diào)節(jié)體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維生素及水電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定神經(jīng)組織功能，有非常重要的作用。甲狀腺功能減退時(shí)，致機(jī)體代謝減慢，影響全身各系統(tǒng)功能，部分病人以某一器官或系統(tǒng)的癥狀為主要表現(xiàn)，掩蓋了甲減的癥狀而延誤診斷及治療[1]。甲狀腺機(jī)能減退患者由于缺乏甲狀腺激素，雌二醇轉(zhuǎn)變?yōu)榇迫歼^(guò)程加速，雌二醇減少，引起性腺發(fā)育功能障礙，女性患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，子宮出血，月經(jīng)過(guò)多甚至閉經(jīng)[2]。妊娠是一個(gè)特殊的生理時(shí)期，甲狀腺功能減退癥和甲狀腺功能亢進(jìn)癥在妊娠婦女中的發(fā)病率分別為2.5%和0.2%[3]，近年來(lái)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在孕婦中另有2%～5%存在亞臨床甲狀腺功能低下[4]最常見(jiàn)的原因是甲狀腺自身的疾病，如：橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺手術(shù)后或者抗甲狀腺藥物的過(guò)度應(yīng)用等，甲狀腺激素對(duì)胎兒骨和腦的發(fā)育尤為重要，臨床觀察發(fā)現(xiàn)妊娠合并甲減易發(fā)生死胎，先兆子癇，胎盤(pán)早剝，貧血及低體重新生兒均增高，妊娠期應(yīng)常規(guī)篩查甲狀腺素水平，若合并甲減均需要給予治療。

3.該患者誤診的主要原因是月經(jīng)不調(diào)發(fā)生的時(shí)機(jī)繼發(fā)于產(chǎn)后停止哺乳并清宮后，對(duì)于性激素檢查化驗(yàn)單分析不能只看到局部，應(yīng)以整體的思維辯證分析，泌乳素高，雄激素高并不是引起泌乳素高的垂體微腺瘤或妊娠分娩后等所致，雄激素高伴閉經(jīng)并非都是由于PCOS所致，有時(shí)還需鑒別睪酮的類(lèi)型及來(lái)源還要同時(shí)排除實(shí)驗(yàn)室誤差。由此體會(huì)，治療月經(jīng)不調(diào)等內(nèi)分泌疾病時(shí)，應(yīng)廣泛收集病史，并開(kāi)闊臨床思路，在注重本科疾病診斷的同時(shí)，需要警惕其他共有相似癥狀的疾病，特別是療效不佳的情況下，需要對(duì)病情進(jìn)行全面、仔細(xì)分析，以免誤診、漏診[5]。另對(duì)于妊娠產(chǎn)后婦女合并月經(jīng)不調(diào)者一定要進(jìn)行甲狀腺功能篩查，對(duì)明確診斷有著重要的臨床意義，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退并給予補(bǔ)充，以免于對(duì)胎兒及母體造成的巨大的影響。甲狀腺功能減退的中醫(yī)病機(jī)為陽(yáng)虛致病，其本在腎，損及五臟，治療上應(yīng)溫陽(yáng)化氣，健脾滋陰，益氣養(yǎng)血等[6]。本患表現(xiàn)以氣血不足，精血虧虛為主，故用養(yǎng)血八珍方益氣養(yǎng)血又兼顧了補(bǔ)腎益精（于陰中求陽(yáng)）健脾益氣之力。因此不僅對(duì)于閉經(jīng)治療有效，也可治療甲狀腺功能減退癥，在今后的臨床工作中可嘗試治療更多的甲狀腺功能低下所致的閉經(jīng)患者。

[1] 王道年.甲狀腺功能減退癥11例誤診分析[J].《臨床誤診誤治》,2006,8,19(8):42-43.

[2] 劉雅麗,月經(jīng)不調(diào)與甲狀腺功能減退關(guān)系的探討[J].《湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》,2008,6,10(2):37-38.

[3] EI Baba Ka,Azar ST.Thyroid dysfunction in pregnancy[J].Int J Gen Med,2012,6:227.

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[5] 金立軍,劉星軍,劉雪銀,等.甲狀腺功能減退性疾病并精神分裂癥誤診一例報(bào)道[J].《臨床誤診誤治》,2012,5,25(5):39-40.

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本文編輯：劉欣悅

Amenorrhea misdiagnosed cases analysis

ZHU Zheng-yan1,HU Wen-jin2
(1.Wuhan optical valley of the 3rd hospital campus of obstetrics and gynecology,Hubeu Wuhan 430070,China;2.Jingzhou city hospital of department of gynaecology,Hubie Jingzhou 43400,China)

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ISSN.2095-8803.2017.01.020.02