眼科B超及眼底熒光血管造影在脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷中的運(yùn)用研究

黃輝 (長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院眼科，湖北 荊州 434000)

李昌明 (荊州市第二人民醫(yī)院眼科，湖北 荊州 434000)

眼科B超及眼底熒光血管造影在脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷中的運(yùn)用研究

黃輝
(長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院眼科，湖北 荊州 434000)

李昌明
(荊州市第二人民醫(yī)院眼科，湖北 荊州 434000)

目的：對(duì)眼科B超及眼底熒光血管造影(Fundus fluoresecine angiography，F(xiàn)FA)在脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷中的應(yīng)用情況進(jìn)行探討，以期為臨床診療提供依據(jù)。方法：對(duì)2015年1月至2016年1月接治的29例(31眼)疑似脈絡(luò)膜黑色素瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)患者的眼科B超、FFA檢查結(jié)果和病理診斷一致性進(jìn)行比較分析。結(jié)果：本組患者的影像學(xué)檢查中，眼科B超檢查和病理診斷一致性高于FFA檢查(P<0.05)；在脈絡(luò)黑色素瘤診斷中，眼科B超的檢查敏感性、特異性分別為95.45%、33.33%；FFA的檢查敏感性、特異性分別是85.00%、20.00%；兩者聯(lián)合檢查結(jié)果和病理診斷一致性最高，檢查敏感性、特異性達(dá)到100%、88.89%。結(jié)論：在脈絡(luò)膜黑色素瘤的臨床診斷中，應(yīng)聯(lián)合眼科B超和眼底熒光血管造影，具有理想的敏感性、特異性，比單一應(yīng)用更優(yōu)。

眼科B超； 眼底熒光血管造影； 脈絡(luò)膜黑色素瘤

脈絡(luò)膜黑色素瘤是一種基于惡性黑色素瘤細(xì)胞形成的神經(jīng)外胚葉腫瘤，病變組織發(fā)生在脈絡(luò)膜基質(zhì)中的黑色素細(xì)胞。該病的臨床惡性度高，病情嚴(yán)重，不但會(huì)導(dǎo)致患者喪失視力，且會(huì)威脅到患者的生命安全。有報(bào)道稱，即便在瘤變細(xì)胞未轉(zhuǎn)移前將眼球摘除，5年內(nèi)死亡率仍在17%～52.5%[1]。該病的臨床誤診率較高，國(guó)內(nèi)在15%～28%，影響到臨床早期診療。近年來(lái)，伴隨臨床影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，臨床檢出率有所提升，但臨床誤診率仍較高。為此本文主要對(duì)我院收治的29例疑似脈絡(luò)膜黑色素瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討眼科B超及眼底熒光造影在臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集我院2015年1月至2016年1月接治的29例(31眼)疑似脈絡(luò)膜黑色素瘤患者的臨床資料，開(kāi)展回顧性分析。本組患者均通過(guò)影像學(xué)檢查、病理組織檢查確診，符合脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男患者16例(17眼)，女患者13例(14眼)；年齡26～59歲，平均(37.21±2.33)歲。排除腫瘤組織累及睫狀體、虹膜者，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均通過(guò)兩名眼底疾病?？漆t(yī)生會(huì)診判斷。

1.2 方法

1.2.1 眼科B超 應(yīng)用日本法國(guó)光太公司生產(chǎn)的CI-NESCAN眼科B超儀進(jìn)行檢查，在眼瞼涂耦合劑，再把探頭置于眼瞼表面，進(jìn)行多方位掃查。主要探查腫瘤位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)回聲等情況，并探查是否存在聲衰減、挖空、脈絡(luò)膜凹陷及視網(wǎng)膜脫離等情況。

1.2.2 眼底熒光血管造影 在實(shí)施造影前，需要詳細(xì)詢問(wèn)患者的情況，掌握病情。應(yīng)用復(fù)方托品酰胺進(jìn)行散瞳，待瞳孔充分散大后，應(yīng)用1%熒光素鈉5mL(通過(guò)注射用水稀釋)，在靜注后持續(xù)觀察15min；應(yīng)用國(guó)產(chǎn)APS-B型眼底照相機(jī)對(duì)患者的眼底進(jìn)行連續(xù)拍照，前30s內(nèi)每1s拍攝1～2張，30s后，每5s拍攝1張；再連續(xù)拍攝對(duì)側(cè)眼多張眼球后極部像。觀察腫瘤位置、大小及造影不同時(shí)期的異常熒光、視網(wǎng)膜血管異常熒光。

1.2.3病理檢查 所有患者均在腫瘤組織切除或眼球摘除術(shù)后，當(dāng)即取組織樣本進(jìn)行病理檢查，以明確腫瘤細(xì)胞成分、病理類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

基于病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)SPSS20.0軟件算出代表影像學(xué)診斷和病理診斷一致性Kappa值，用u檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一致性良好。

2 結(jié)果

2.1 眼底及病理診斷結(jié)果

本組29例脈絡(luò)膜黑色素瘤患者的病變部位主要在眼底顳側(cè)，表現(xiàn)為類球形隆起，直徑2～10PD，且表面大多數(shù)是光滑的。除1例為白色外，其他均是棕褐色。31眼中合并視網(wǎng)膜出血16例，合并玻璃體少量出血4例。

本組29例患者的31眼均通過(guò)手術(shù)治療，包括24眼實(shí)施腫瘤組織局部切除術(shù)，7眼實(shí)施眼球摘除術(shù)。通過(guò)病理檢查確診：脈絡(luò)膜黑色素瘤22 眼(70.97%)，黑色素細(xì)胞瘤5眼(16.13%)，神經(jīng)纖維瘤3眼(9.68%)，小圓細(xì)胞惡性腫瘤1眼(3.22%)。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

眼科B超：所有患者均接受此項(xiàng)檢查，超聲檢查瘤體直徑為3～5.2mm。22眼脈絡(luò)膜黑色素瘤中，B超診斷支持23例；在病理檢查確診為其他腫瘤9眼中，未發(fā)現(xiàn)2眼，6眼被誤診。影像表現(xiàn)：形態(tài)上，突向玻璃體腔圓頂形、蘑菇形腫物，表面光滑；邊界上，在腫瘤表面存在視網(wǎng)膜時(shí)，聲像圖前緣為連續(xù)性光滑，在發(fā)展到近眼球壁時(shí)消失；內(nèi)回聲上，黑色素瘤側(cè)面血管表現(xiàn)為竇樣擴(kuò)張，前面同聲光點(diǎn)多而強(qiáng)，往后光點(diǎn)逐步減少，在鄰近球壁成無(wú)回聲區(qū)；聲影上，由于聲衰減日益明顯，腫瘤較大時(shí)，眼球壁、球后脂肪回聲缺少回聲區(qū)；繼發(fā)性變化上，能顯示玻璃體混濁和視網(wǎng)膜脫離，如果腫瘤穿破鞏膜，就會(huì)顯示出相鄰眶脂肪內(nèi)有低或無(wú)回聲區(qū)。

FFA檢查：對(duì)確診是脈絡(luò)膜黑色素瘤的20眼進(jìn)行FFA檢查，17眼通過(guò)FFA檢查后提示可能是脈絡(luò)膜黑色素瘤。病理診斷是其他腫瘤的病眼通過(guò)FFA檢查有5眼，誤診4眼。具體表現(xiàn)為早期病變部位為低熒光，后逐步出現(xiàn)點(diǎn)片狀高熒光，在晚期多數(shù)呈斑駁樣高熒光。

眼科B超、FFA檢查結(jié)果和病理診斷結(jié)構(gòu)一致性及檢查敏感度、特異性見(jiàn)表1。

表1 兩種影像學(xué)檢查結(jié)果和病理診斷結(jié)果的比較

3 討論

脈絡(luò)膜黑色素瘤是臨床上眼科常見(jiàn)的一種原發(fā)性惡性腫瘤，以成年人為主要發(fā)病群。因該病具有很高的惡性度，會(huì)給患者的視力及生命安全帶來(lái)極大威脅，因而為實(shí)現(xiàn)早期針對(duì)性治療，必須進(jìn)行早期準(zhǔn)確診斷。本研究中，在病理確診的眼內(nèi)腫瘤中，從臨床表現(xiàn)上看，除1例小圓細(xì)胞惡性腫瘤外觀為白色之外，其余均表現(xiàn)為棕褐色。特別是5例黑色素細(xì)胞瘤，單單依靠眼底鏡觀察難以將其和脈絡(luò)膜黑色素瘤準(zhǔn)確的區(qū)分開(kāi)來(lái)，所以還要應(yīng)用影像學(xué)檢查開(kāi)展輔助性診斷[2]。但是現(xiàn)階段臨床診療中尚未創(chuàng)建一個(gè)完整、合理的脈絡(luò)膜黑色素瘤影像診斷體系，眼科超聲、眼底熒光血管造影等均是脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床診斷的常用工具，各有優(yōu)勢(shì)及不足，如果將這些輔助檢查手段合理聯(lián)用，則可有效提升脈絡(luò)膜黑色素瘤的確診率，減少誤診和漏診。

從本研究結(jié)果看，眼科B超診斷和病理診斷一致性相對(duì)眼底熒光血管造影要高。其中B超檢查脈絡(luò)膜黑色素瘤的敏感度在單項(xiàng)輔助檢查中最高，達(dá)到95.45%，且在腫瘤直徑測(cè)量、瘤體組織形態(tài)及檢查是否存在視網(wǎng)膜脫離上有較好的檢出率，且對(duì)于微小病變的檢出更優(yōu)。B超對(duì)瘤體的局部血流信號(hào)探查還可發(fā)揮良好的定性診斷效用，但B超檢查特異度不高，僅僅是 33.3%。因脈絡(luò)膜黑色素瘤某些超聲特征，如脈絡(luò)膜凹陷征并非該腫瘤特有表現(xiàn)，且B超在對(duì)周邊脈絡(luò)膜小病變檢查時(shí)可能出現(xiàn)漏診，所以單一應(yīng)用眼科B超作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上會(huì)使誤診或漏診可能性增大[3]。此外，眼科B超檢查通常還會(huì)受到人為因素影響，尤以檢查操作者臨床經(jīng)驗(yàn)的影響最為明顯，所以還需借助其它影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行輔助檢查。但是B超檢查相對(duì)經(jīng)濟(jì)，臨床診斷敏感度較高，因而在基層脈絡(luò)膜黑色素瘤診療中發(fā)揮著不可替代的作用。

FFA檢查的原理就是把某種可發(fā)出熒光的物質(zhì)如熒光素，迅速準(zhǔn)確的注入到檢查者靜脈內(nèi)，再通過(guò)血液循環(huán)達(dá)到眼底血管，受到藍(lán)光激發(fā)而出現(xiàn)綠色熒光；然后通過(guò)配置的特殊濾光片眼底照相機(jī)，進(jìn)行觀察并拍攝眼底局部循環(huán)過(guò)程[4，5]。眼底熒光血管造影在脈絡(luò)膜黑色素瘤的臨床診斷中，敏感度、特異度均不高，且和病理診斷一致性也較低，且會(huì)受到屈光間質(zhì)混濁度的影響。但其優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)Σ∽兘M織進(jìn)行直接性觀察，更好的了解和掌握病變組織的血流動(dòng)力情況及某些繼發(fā)性變化，因而在脈絡(luò)膜黑色素瘤的臨床鑒別診斷中有著重要作用[6]。本研究中，F(xiàn)FA和病理診斷一致性不高，敏感性為85.00%，特異性為20.00%。雖說(shuō)眼底熒光造影單一應(yīng)用到脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷效果不如眼科B超，但對(duì)其他的影像學(xué)檢查有著良好的輔助效用。此外，本研究還對(duì)兩種影像學(xué)方法的聯(lián)合診斷結(jié)果進(jìn)行分析，其與病理診斷一致性最為理想。結(jié)果表明，眼科B超聯(lián)合眼底熒光血管造影檢查對(duì)脈絡(luò)黑色素瘤的診斷敏感性、特異性最高，分別達(dá)到100.00%和88.89%，與國(guó)內(nèi)程琳、翁秀云的研究報(bào)道基本一致[7]。

綜上所述，在脈絡(luò)膜黑色素瘤的臨床診斷中，應(yīng)結(jié)合眼科B超、眼底熒光血管造影等影像學(xué)檢查，可有效提高檢出率，為臨床診療提供準(zhǔn)確、有效的依據(jù)。

[1]苑敏，王潔，毛海龍，等.彩色多普勒超聲對(duì)脈絡(luò)膜血管瘤與脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷和鑒別診斷的價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志， 2012，32(20):4388～4390.

[2] 雷建明.高頻彩超在脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)輻射衛(wèi)生，2012，21(3):372～373.

[3] 彭靜，張良，崔穎.自發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血誤診為脈絡(luò)膜黑色素瘤[J].臨床誤診誤治， 2013，26(7):54～55.

[4] 洪璧楷，代海洋，林楓楓，等.脈絡(luò)膜黑色素瘤的磁共振診斷價(jià)值[J].磁共振成像，2014，5(3):178～181.

[5] Jorzik JJ，Bindewald A，Dithmar S， et al.Digital simultaneous fluorescein and indocyanine green angiography，autofluorescence，and red-free imaging with a solid-state laser-based confocal scanning laserophthalmoscope[J].Retina，2015，25(4):405～416.

[6] 李錦榮，李春衛(wèi).脈絡(luò)膜黑色素瘤的影像診斷與鑒別診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23(10):1642～1644.

[7] 程琳，翁秀云.超聲對(duì)脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷價(jià)值[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016， 16(8):1～2.

[編輯] 何勇

2016-10-03

黃輝(1987-)，女，住院醫(yī)師，主要從事眼科臨床工作,354154894@qq.com。

R773.4;R445.12

A

1673-1409(2017)04-0051-03

[引著格式]黃輝，李昌明.眼科B超及眼底熒光血管造影在脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷中的運(yùn)用研究[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2017,14(4):51～53.