二胎政策下初次剖宮產(chǎn)后三種避孕方法的比較

張琳 (武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430064)

李琳 (武漢科技大學(xué)醫(yī)院，湖北 武漢 430081)

二胎政策下初次剖宮產(chǎn)后三種避孕方法的比較

張琳
(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430064)

李琳
(武漢科技大學(xué)醫(yī)院，湖北 武漢 430081)

目的：通過(guò)對(duì)比產(chǎn)后使用宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑及避孕套的避孕效果及不良反應(yīng)，探討在當(dāng)前二胎政策下初次剖宮產(chǎn)患者適用的避孕方式。方法：共選擇剖宮產(chǎn)患者178例，按其主觀意愿分成3組，其中節(jié)育器(IUD)組58例，避孕套組72例，皮下埋植組48例，從采取避孕措施開(kāi)始隨訪1年，觀察患者避孕效果、月經(jīng)變化及不良反應(yīng)。通過(guò)比較選擇最適合于有再次生育要求的產(chǎn)婦的避孕方法。結(jié)果：避孕效果比較，皮下埋植組優(yōu)于其他兩組。月經(jīng)量比較，節(jié)育器組中有62.7%明顯多于妊娠前，皮下埋植組66.7%明顯少于妊娠前；避孕套組較妊娠前無(wú)明顯改變；節(jié)育器組月經(jīng)量明顯多于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不良反應(yīng)比較，節(jié)育器組腰腹不適及月經(jīng)增多明顯高于避孕套組及皮下埋植組，皮下埋植組點(diǎn)滴出血明顯高于節(jié)育器組及避孕套組，避孕套組性交不適明顯高于皮下埋植及節(jié)育器。 結(jié)論：皮下埋植避孕效果確切，副作用小，不影響產(chǎn)后性生活，可作為有再次生育要求的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦避孕首選。

剖宮產(chǎn)；避孕；皮下埋植

隨著二胎政策的逐步開(kāi)放，越來(lái)越多的夫妻準(zhǔn)備生育兩個(gè)孩子。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率在國(guó)際上處于前列，剖宮產(chǎn)術(shù)后生育二胎的孕婦日益增多。而剖宮產(chǎn)后兩年內(nèi)自愿或非意愿的受孕會(huì)給孕婦帶來(lái)身體及心理上的雙重風(fēng)險(xiǎn)，因此，控制生育間隔已經(jīng)成為了當(dāng)前二胎政策下的一個(gè)非常嚴(yán)峻的問(wèn)題。為此，我們選擇了剖宮產(chǎn)后不同的避孕方法進(jìn)行比較，以選擇剖宮產(chǎn)后適宜的避孕方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2015年5月間在我院剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦178名作為研究對(duì)象，入選條件：有母乳喂養(yǎng)意愿；肝腎功能正常，產(chǎn)后42d血HGB≥90g/L；無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥；無(wú)使用甾體類(lèi)避孕藥禁忌，無(wú)宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌；了解并自愿采取該避孕方式為唯一避孕方式；能堅(jiān)持隨訪復(fù)查。按其主觀避孕意愿分為節(jié)育器組58例、避孕套組72例、皮下埋植(簡(jiǎn)稱(chēng)皮埋)組48例。3組研究對(duì)象一般情況(年齡、孕次、孕前月經(jīng)周期及經(jīng)量)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

1.2 方法

節(jié)育器組58例選擇宮內(nèi)節(jié)育環(huán)放置(安舒環(huán))，放置時(shí)間為產(chǎn)后42d；避孕套組72例選擇避孕套，其中5例在隨訪期間選擇其他避孕方式，退出研究，實(shí)際參加者為67例；48例選擇皮下埋植依托孕烯埋植劑，均為產(chǎn)后42d復(fù)查時(shí)埋植。觀察時(shí)間為1年，比較患者避孕效果、不良反應(yīng)、月經(jīng)變化及繼續(xù)使用該同一避孕措施的意愿。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組產(chǎn)婦采用避孕措施后月經(jīng)相關(guān)情況比較

各組產(chǎn)婦采用避孕措施后，產(chǎn)后復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)周期、經(jīng)期、產(chǎn)后42d和產(chǎn)后1年血HGB水平比較見(jiàn)表1。節(jié)育器組產(chǎn)后1年血HGB水平低于其他兩組(P<0.05)。

表1 各組產(chǎn)婦采用避孕措施后月經(jīng)相關(guān)情況比較

注：與皮埋及避孕套組比較，*P<0.05。

2.2 各組產(chǎn)婦采取避孕措施前后月經(jīng)量變化情況比較

各組產(chǎn)婦采取避孕措施前后月經(jīng)量變化情況比較見(jiàn)表2。皮埋組有66.7%的產(chǎn)婦月經(jīng)量少于孕前，明顯高于其他兩組。

注：與皮埋及避孕套組比較，*P<0.05；與節(jié)育器及避孕套組比較，**P<0.05；與皮埋及節(jié)育器組相比較，#P<0.05。

2.3 各組產(chǎn)婦避孕效果、不良反應(yīng)及繼續(xù)使用的意愿比較

各組產(chǎn)婦避孕效果、不良反應(yīng)及繼續(xù)使用的意愿比較見(jiàn)表3。在繼續(xù)使用該同一避孕措施的意愿上，皮埋組達(dá)79.2%，高于其他兩組。

表3 各組產(chǎn)婦避孕效果、不良反應(yīng)及繼續(xù)使用的意愿比較

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)后避孕的必要性和迫切性

調(diào)查表明[1]，大于70%的初產(chǎn)產(chǎn)婦有積極的產(chǎn)后避孕需求，但避孕知識(shí)普遍缺乏。超過(guò)95%的服務(wù)對(duì)象在出院前和產(chǎn)后返診時(shí)接受過(guò)產(chǎn)后避孕宣教，但只是告知注意避孕，未討論具體方法。剖宮產(chǎn)后2年內(nèi)受孕，一方面會(huì)給孕婦帶來(lái)身體及心理上的雙重風(fēng)險(xiǎn)，終止妊娠或繼續(xù)妊娠均風(fēng)險(xiǎn)較大；另一方面，因?yàn)樯g隔過(guò)短，母體的鐵、葉酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)還沒(méi)有準(zhǔn)備充分，將影響第2個(gè)胎兒的營(yíng)養(yǎng)吸收。因此，專(zhuān)家建議兩次分娩的時(shí)間最好間隔3～5年，才能有效保證母兒的安全[2]。有調(diào)查顯示，無(wú)有效避孕措施的產(chǎn)婦隨訪至產(chǎn)后12個(gè)月時(shí)，其意外妊娠率高達(dá)11%～12%[3]，短期的避孕是為了長(zhǎng)期的生殖健康，二胎政策的逐步開(kāi)放使得生育間隔的控制日益重要，此時(shí)需要一種有效、安全、可逆的避孕措施。

3.2 剖宮產(chǎn)后避孕的特殊性及患者依從性

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦選擇合適的避孕方法，對(duì)于其有效控制生育間隔具有重要的意義，并且，因哺乳需要，避孕措施需不影響乳汁分泌及其成分。避孕方法有短效及長(zhǎng)效兩類(lèi)。短效避孕措施有口服避孕藥及避孕套?？诜茉兴幒写萍に兀绊懨谌?，故不宜使用。避孕套兼有避孕及防止性傳播疾病的作用，性生活時(shí)每次均需使用，且需性伴雙方配合，在一定程度上影響性生活滿(mǎn)意度。宮內(nèi)節(jié)育器是一種長(zhǎng)效避孕措施，在我國(guó)有著廣泛的應(yīng)用。國(guó)際多種相關(guān)指南一致認(rèn)為產(chǎn)后4周即可放置宮內(nèi)節(jié)育器[4～6]，WHO《避孕方法的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》推薦產(chǎn)后42d可使用宮內(nèi)節(jié)育器[7]。但此時(shí)子宮切口尚未完全愈合，且有的產(chǎn)婦產(chǎn)后42d惡露尚未完全干凈，使用宮內(nèi)節(jié)育器的操作過(guò)程中有子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，且有一定盆腔感染、節(jié)育環(huán)脫落概率，無(wú)論醫(yī)生或患者均存在較多顧慮，故在產(chǎn)后難以早期普及。本次研究中選擇產(chǎn)后42d置器的患者亦為最少。本研究發(fā)現(xiàn)，使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕患者月經(jīng)量較妊娠前明顯增多，且明顯多于避孕套組及皮埋組，故有產(chǎn)后出血、貧血的產(chǎn)婦不宜作為首選。

3.3 依托孕烯皮下埋植劑的安全性與有效性

依托孕烯是目前逐步普及的避孕方式。它是一種純?cè)屑に乇茉醒b置，埋植于左前臂皮下，緩慢釋放依托孕烯，通過(guò)抑制排卵達(dá)到避孕效果，其藥物作用時(shí)間可達(dá)3年[8]。WHO觀察證實(shí)[4]：依托孕烯埋植劑不影響泌乳，對(duì)新生兒無(wú)不良影響，Truitt等[9]通過(guò)比較7組產(chǎn)后采用激素避孕的研究對(duì)象的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，哺乳期使用單純?cè)屑に乇茉校挥绊懨谌榱考叭橹煞?，?duì)嬰兒發(fā)育亦無(wú)影響。Wilson等[10]研究證實(shí)，產(chǎn)后植入依托孕烯埋植劑可取得3年的安全避孕效果，且取出后可迅速恢復(fù)生育功能。美國(guó)疫病預(yù)防控制中心(Ceuter for Disease Contral and prevention，CDC)建議無(wú)論產(chǎn)后婦女是否哺乳，均可適用單純?cè)屑に刂苿┍茉?。為安全起?jiàn)，WHO《避孕方法的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》推薦于產(chǎn)后6周使用，適用級(jí)別為1級(jí)[7]。因其為孕激素制劑，可出現(xiàn)經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，有利于彌補(bǔ)產(chǎn)時(shí)的血液丟失。少數(shù)患者有點(diǎn)滴出血，非器質(zhì)性病變，對(duì)癥處理即可。 本研究中，3%患者存在性交不適，考慮與陰道環(huán)境有關(guān)，非皮下埋植所致。皮下埋植避孕裝置不直接放置于生殖系統(tǒng)，故無(wú)腰腹墜脹不適癥狀，不存在脫落風(fēng)險(xiǎn)，不影響性生活。本避孕裝置局麻即可放置，簡(jiǎn)便安全，避孕效果確切，不良反應(yīng)少。三組比較，選擇皮下埋植避孕的產(chǎn)婦依從性最高。因此，本方法可推薦作為剖宮產(chǎn)后避孕首選。

[1]李晶，吳尚純，夏安新，等.產(chǎn)后婦女對(duì)產(chǎn)后避孕的認(rèn)知與態(tài)度調(diào)查[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2014，9(22)：594～597.

[2]魏風(fēng)玲，宋振，董勝雯.102例婦女產(chǎn)后避孕影響因素分析[J].國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2014，33(4)：289～292.

[3]代愛(ài)英，張鳳榮.產(chǎn)后婦女非意愿妊娠的干預(yù)措施及效果分析[J].中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志，2011，2(3)：120～123.

[4]Department of Reproducutive Health, World Health Organization.Medical eligibility criteria for contraceptive use[M].4th ed.Geneva:WHO Press,2009.

[5]Grimes D A, Lopez L M, Schulz K F, et al.Immediate post-partum insertion of intrauterine devices[CD].New York:The Cochrane Library,2010:CD003036.

[6]Joshua D，Dahlke P, Eric R,et al.Postpartum insertion of levonorgestrel-intrauterine system at three time periods:a prospective randomized pilot study[J].Contraception,2011,84:244～248.

[7]吳尚純，楚光華.產(chǎn)后避孕的國(guó)內(nèi)外指南[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科學(xué)，2012,4(6)：11～15.

[8]Bhatia P, Nangia S, Aggarwal S, et al.Implanon:subdermal single rod contraceptive implant[J].J Obstet Gynecol India,2011,61(4):422～425.

[9]Truitt S T，F(xiàn)raser A B, Gallo M F, et al.Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation [CD].New York:The Cochrane Library,2010:CD0039.

[10]Wilson S，Tennant C，Sammed M D，et al.Immediate postpartum etonogestrel implant:a contraception option with long-term continuation[J].Contraception,2014,90:259～264.

[編輯] 方多

2016-11-09

張琳(1976-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事生殖健康研究工作；通信作者：李琳，wood7611@163.com。

R169.47；R719.8

A

1673-1409(2017)04-0038-03

[引著格式]張琳，李琳.二胎政策下初次剖宮產(chǎn)后三種避孕方法的比較[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2017，14(4)：38～40.