經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)152例麻醉分析

唐霞，李煒 (公安縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 公安 434300)

尹泓 (成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 611130)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)152例麻醉分析

唐霞，李煒
(公安縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 公安 434300)

尹泓
(成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 611130)

目的：通過對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)152例患者的麻醉管理進(jìn)行分析，探析經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的麻醉管理。方法：收集醫(yī)院2014年1月至2015年12月行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的圍術(shù)期管理資料，并對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)前循環(huán)系疾病46例，心電圖異常者16例，肺部疾患者18例。腰硬聯(lián)合麻醉27例，連續(xù)硬膜外麻醉124例，全麻醉1例。術(shù)前及術(shù)中M受體阻滯劑使用者139例。術(shù)后情緒異常者11例，膀胱痙攣者70例。結(jié)論：患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不全，老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案有待規(guī)范化。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；麻醉；老年患者

經(jīng)尿道前列腺電切除是解除良性前列腺增生所致的膀胱流出道梗阻癥狀的最常用的手術(shù)方式，但術(shù)后認(rèn)知功能障礙在老年患者發(fā)生率為40%～50%[2]，有報(bào)道指出其死亡率為0.2%～6%[1]。本研究回顧性分析2014年1月至2015年12月湖北省公安縣人民醫(yī)院麻醉科行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者資料，探討此類患者最安全的麻醉管理方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究經(jīng)湖北省公安縣人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意，選取湖北省公安縣人民醫(yī)院2014年1月至2015年12月因良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者152例。年齡49～87(平均68)歲。體質(zhì)量43～105(平均62.4) kg。手術(shù)時(shí)間(60±30)min。

1.2 方法

1)術(shù)前訪視 患者術(shù)前既存病種顯示，循環(huán)系統(tǒng)疾病46例，占30%；心電圖異常16例，占10.5%；呼吸系統(tǒng)疾病18例，占12%； 血小板減少1例；糖尿病2例，占1%。術(shù)前無并存疾病70例，占46%；所有患者均否認(rèn)精神及認(rèn)知功能異常。術(shù)前控制循環(huán)及呼吸系統(tǒng)癥狀。

2)麻醉方法 患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、給氧，開放上肢靜脈通道。連續(xù)硬膜外麻醉選擇L1-2穿刺，頭側(cè)置管；腰硬聯(lián)合麻醉選擇L3-4點(diǎn)穿刺，頭側(cè)置管。全身麻醉以異丙酚100mg+咪唑安定2mg+維庫溴胺6mg+舒芬太尼20μg靜注，快速誘導(dǎo)插管，控制呼吸，以2%七氟烷吸入，瑞芬太尼0.2μg/(kg·h)泵注維持麻醉。術(shù)后鎮(zhèn)痛遵循患者自愿原則；硬外鎮(zhèn)痛泵以芬太尼(2～5)μg/mL/舒芬太尼(1μg/mL)+羅哌卡因(0.1%～0.27%)/布比卡因(0.1%～0.2%)，2mL/h；鎮(zhèn)痛泵以芬太尼(5～10μg/mL)/舒芬太尼(0.8～1.5μg/mL)，2mL/h，連續(xù)硬膜外麻醉124例，腰硬聯(lián)合麻醉27例，全麻1例。術(shù)前及術(shù)中使用M受體阻滯劑者100例。術(shù)中均未見記錄嚴(yán)重低血壓(低于基礎(chǔ)血壓30%以下)。

3)術(shù)后訪視 術(shù)后情緒異常者(興奮/譫妄)11例(占7%)，均排除水電解質(zhì)紊亂，予安定10mg/冬眠合劑1/2肌內(nèi)注射；膀胱痙攣者(腹脹/尿道痛)70例(占46%)，予止痛栓1～2枚塞肛。術(shù)后無并發(fā)癥者71例(占47%)。

1.3 結(jié)果

前列腺電切患者152例，術(shù)前既存病種、麻醉方法、術(shù)后并發(fā)癥及M受體阻滯劑使用情況見表1。

表1 前列腺電切術(shù)患者152例術(shù)后訪視情況 例

2 討論

前列腺良性增生常見于高齡男性患者，且多并存心臟血管與呼吸系統(tǒng)疾病。衰老致患者腺體分泌功能降低；大腦儲(chǔ)備功能下降，對(duì)麻醉藥物的敏感性增加，舒芬太尼和芬太尼在老年人群的效力接近成人的2倍；對(duì)β受體刺激的反應(yīng)下降，交感神經(jīng)活性增加；圍術(shù)期肺部并發(fā)癥和譫妄危險(xiǎn)及術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并發(fā)癥主要有TURP綜合征、低體溫、膀胱穿孔、凝血異常、敗血癥。麻醉多選用區(qū)域阻滯，源于T11-L2的交感神經(jīng)和S2-4的副交感神經(jīng)支配膀胱和尿道，膀胱牽張和飽脹感經(jīng)由副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，疼痛、觸覺和溫度覺由交感神經(jīng)傳入，感覺阻滯平面達(dá)T10時(shí)，既可為手術(shù)提供滿意條件，又可通過患者主訴及時(shí)發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥。

老年患者手術(shù)后急性精神障礙或認(rèn)知功能障礙發(fā)生率可達(dá)40%～50%，其與血漿穩(wěn)態(tài)氧化氮產(chǎn)物濃度相關(guān)[2]。術(shù)前合并冠心病，術(shù)中阿托品用量，術(shù)中低血壓程度是60歲以上患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素[3]。也有人認(rèn)為是手術(shù)刺激產(chǎn)生的“炎癥因子”，即一些病理性蛋白所致的“疾病行為”，表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降、嗜睡、痛覺過敏和四肢無力，它能促進(jìn)機(jī)體在感染時(shí)的生存和恢復(fù)。而致?lián)p傷性蛋白和神經(jīng)毒素等病理性蛋白的釋放，最終致與認(rèn)知和記憶有關(guān)細(xì)胞的受損[4]。某些藥物的應(yīng)用也可能是老年患者認(rèn)知功能障礙的原因，如抗膽堿能藥物、苯二氮卓類、抗抑郁藥和抗帕金森病藥物，也有報(bào)道阿片類、皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥和一些抗生素也可增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[5]。術(shù)中持續(xù)輸注右旋美托咪定，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率可明顯降低[6]。

老年患者興奮性神經(jīng)遞質(zhì)水平降低，感覺器官閾刺激值上升，痛覺刺激的反射增強(qiáng)而回復(fù)反射則受損。鎮(zhèn)痛不充分亦可能會(huì)加重情緒紊亂，膀胱痙攣是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素之一，充分鎮(zhèn)痛可減少膀胱痙攣的發(fā)生率。老年患者對(duì)麻醉藥的需要量降低，硬膜外麻醉用藥更易向頭部擴(kuò)散。術(shù)后規(guī)范選用硬膜外鎮(zhèn)痛，可防止膀胱痙攣加重創(chuàng)面出血，還可降低術(shù)后胃腸功能紊亂和肺部及心臟并發(fā)癥的發(fā)生[7]?；羝战鹚贯t(yī)院推薦患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛配方為0.0625%布比卡因+5μg/mL芬太尼，背景給藥速度4～6mL/h，劑量3～4mL，鎖定時(shí)間10～15min；也有醫(yī)院選擇0.2%羅哌卡因+5μg/mL芬太尼，背景給藥速度5mL/h，劑量2mL，鎖定時(shí)間20min；亦可選擇0.1%布比卡因+5μg/mL芬太尼，背景給藥速度6mL/h，劑量2mL，鎖定時(shí)間10～15min[8]。本研究中152例患者術(shù)后鎮(zhèn)痛背景給藥速度為2mL/h，配方中羅哌卡因濃度從0.1%～0.27%，本院麻醉科未制定具體操作規(guī)范。

本研究中152例患者術(shù)前均已糾正循環(huán)及呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)中麻醉平面完全能滿足手術(shù)操作需求，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于報(bào)道水平。如何對(duì)老年患者圍術(shù)期藥物進(jìn)行質(zhì)控管理，是我們未來所要探討的?；颊咝g(shù)后情緒紊亂發(fā)生時(shí)間22∶00左右，其發(fā)生機(jī)制如何，超前鎮(zhèn)靜是否會(huì)降低其發(fā)生率，也將是后續(xù)觀察研究的重點(diǎn)。

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[編輯] 方多

2016-10-26

唐霞(1974-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；通信作者：尹泓，doctoryh@126.com。

R616.1；R614.42

A

1673-1409(2017)04-0036-02

[引著格式]唐霞，李煒，尹泓.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)152例麻醉分析[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2017，14(4)：36～37，47.