血液灌流聯(lián)合血液濾過對高脂血癥胰腺炎患者生命體征的恢復(fù)效果評價

張曉飛 李亞斌 王塬

血液灌流聯(lián)合血液濾過對高脂血癥胰腺炎患者生命體征的恢復(fù)效果評價

張曉飛 李亞斌 王塬

目的 探索血液灌流聯(lián)合血液濾過法對高脂血癥胰腺炎的治療效果。方法 收集2010年2月至2015年2月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院普外科診斷并收治為高脂血癥性急性重癥胰腺炎患者共90例，所有血三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L，血清呈乳糜樣改變所有患者按血液凈化方式不同，分為血液灌流聯(lián)合血液濾過治療組(HP/CVVH組)以及血液濾過治療組(CVVH組)。其中HP/CVVH組45例，CVVH組45例。記錄患者治療后72 h體溫、呼吸、心率并進(jìn)行APACHE Ⅱ評分，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素6(IL-6)、白介素(IL-8)、TG、淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LIPA)的檢測。結(jié)果 治療后HP/CVVH組的體溫、呼吸、心率以及APACHE Ⅱ評分均出現(xiàn)下降(P<0.05)，而CVVH組APACHEⅡ評分并未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后HP/CVVH組和CVVH組TNF-α、IL-6以及IL-8、AMY、TG以及LIPA均出現(xiàn)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。將兩種血液凈化方式治療后的生命體征進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血液濾過法能更為有效的降低患者的呼吸頻率(t=5.59，P=0.00)，TNF-α，IL-6以及IL-8(t=9.18，9.62，6.05；P=0.00，0.00，0.00)和TG、AMY、LIPA的釋放(t=16.82，7.83，8.08；P=0.00，0.00，0.00)，而對體溫、心率和APACHEⅡ評分無明顯改善作用(P>0.05)。結(jié)論CVVH前行HP治療可有效清除血液中的TG，防止高血脂癥對胰腺功能的損傷，通過抑制性因子的釋放促進(jìn)患者各種生命體征的恢復(fù)，從而為機體恢復(fù)提供有力的條件。

高脂血癥急性胰腺炎；血液灌流；血液濾過

急性重癥胰腺炎是多種病因?qū)е碌囊认俳M織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)，其并發(fā)癥多、病情兇險、誘發(fā)因素復(fù)雜，主要與過多飲酒、膽管結(jié)石等密切相關(guān)。高脂血癥性急性胰腺炎是膽源性胰腺炎的常見原因之一，既能通過炎性因子釋放促進(jìn)胰腺壞死，又可加重胰腺酶類代謝紊亂[1,2]。由于高脂血癥不能有效控制而導(dǎo)致胰腺炎的癥狀反復(fù)發(fā)作，甚至危及生命。因此，快速進(jìn)行降低血脂以及清除由此而釋放的炎性介質(zhì)是治療高脂血癥性急性重癥胰腺炎的原則[3,4]。血液凈化和血液灌流聯(lián)合進(jìn)行濾過的方法目前已被廣泛用于此類胰腺炎患者的治療，但患者的個體化應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)目前尚未建立[3,5]。為了驗證不同血液凈化方式對高脂血癥性胰腺炎的治療效果，本研究回顧性分析我科高脂血癥性胰腺炎患者的診斷及治療資料，以便對臨床選擇提供有效參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年2月至2015年2月于我院普外科診斷并收治為高脂血癥性急性重癥胰腺炎患者共90例，所有患者于發(fā)病后2d內(nèi)入院，并符合高脂血癥性急性重癥胰腺炎的臨床診斷[6]。男51例，女39例；年齡39～85歲，平均年齡(62±12)歲；所有患者按納入標(biāo)準(zhǔn)：血三酰甘油(TG)≥11.3mmol/L，血清呈乳糜樣改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他病因診斷為單純輕型急性胰腺炎患者以及有嚴(yán)重心、肝、肺和腎等功能性疾病患者。所有患者按血液凈化方式不同，分為血液灌流聯(lián)合血液濾過治療組(HP/CVVH組)以及血液濾過治療組(CVVH組)，每組45例。2組患者入組時年齡、性別比、淀粉酶(AMY)、TG和APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)規(guī)范化對癥治療，如禁食、禁水、持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)以及其他對癥治療，并根據(jù)血常規(guī)采取相應(yīng)抗生素選擇。CVVH 組患者采用大靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管法，通過血濾機建立體外循環(huán)(血流量200～220 ml/min，置換液量為2 000 ml/h)，1次/d，連續(xù)3 d。而HP/CVVH組患者在進(jìn)行以上治療前采用HA330血液灌流器(中國珠海麗珠公司)進(jìn)行灌流2 h(血流量200～220 ml/min)。在此過程中記錄患者尿量、血壓以及心功能及時調(diào)整超濾液量。

1.3 療效評價 記錄患者治療后72 h的體溫、呼吸、心率并進(jìn)行APACHE Ⅱ評分。取血樣約3 ml，以2 500 r/min的速度離心后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行相關(guān)因子檢測。主要包括TNF-α、IL-6、IL-8、TG、AMY、脂肪酶(LIPA)。

2 結(jié)果

2.1 兩種血液凈化方式對患者體命體征以及APACHEⅡ評分的影響 對2組患者進(jìn)行不同血液凈化方式治療前的生命體征以及APACHEⅡ評分進(jìn)行比較，2組患者治療前各指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而治療后HP/CVVH組體溫、呼吸、心率以及APACHEⅡ評分均出現(xiàn)下降(P<0.05)；而CVVH組APACHEⅡ評分并未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；將兩種血液凈化方式治療后的生命體征進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血液濾過法能更為有效的降低患者的呼吸頻率(t=5.59，P=0.00)，而對體溫、心率和APACHE Ⅱ評分無明顯改善作用(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者生命體征以及APACHE Ⅱ評分比較

2.2 2種血液凈化方式對患者炎性因子釋放的影響 對2組患者進(jìn)行不同血液凈化方式治療前的血清炎性因子水平進(jìn)行比較，2組患者治療前各指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而治療后HP/CVVH組和CVVH組TNF-α、IL-6及IL-8均出現(xiàn)下降(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；將兩種血液凈化方式治療后的各炎性指標(biāo)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血液濾過法能更為有效的降低TNF-α、IL-6以及IL-8的釋放(t=9.18，9.62，6.05；P=0.00，0.00，0.00)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者炎癥因子變化比較

2.3 兩種血液凈化方式對患者炎性因子釋放的影響 對2組患者進(jìn)行不同血液凈化方式治療前的生化指標(biāo)進(jìn)行比較，2組患者治療前各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而治療后HP/CVVH組和CVVH組TG、AMY、LIPA均出現(xiàn)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；將兩種血液凈化方式治療后的各炎性指標(biāo)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血液濾過法能更為有效的降低TG、AMY、LIPA的釋放(t=16.82，7.83，8.08；P=0.00，0.00，0.00)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清生化指標(biāo)變化比較

3 討論

急性胰腺炎與高脂血癥的并存率為12%～38%，占所有急性胰腺炎的1.3%～3.8%，雖然國內(nèi)外學(xué)者從基礎(chǔ)到臨床開展了大量的研究探索其確切的發(fā)病機制，但目前對其的及時診斷和合理治療仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)[7,8]。血液灌流是將患者血液引入灌流器中以清除某些內(nèi)外源性毒素的治療方式，可以病因上清除患者的高脂血癥狀，而血液濾過則在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)達(dá)到血液凈化的目的，但因需要大量的置換液，可發(fā)生發(fā)熱和敗血癥[9-11]。目前，常用CVVH進(jìn)行高脂血癥性胰腺炎的早期治療。而血液灌流不需要大量的置換液，治療成本較低且對血液系統(tǒng)影響小，應(yīng)用于血液高三酰甘油的清除可達(dá)到更好的效果。

高脂血癥胰腺炎患者在水解過量的三酰甘油中可產(chǎn)生大量的游離脂肪酸，而游離的脂肪酸可損傷胰腺細(xì)胞，同時釋放大量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，從而導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，嚴(yán)重影響患者呼吸循環(huán)功能。血液中高脂肪的沉積增加了血液粘稠度，降低了血液流速，使氧化產(chǎn)物堆積，成為誘發(fā)急性胰腺炎的關(guān)鍵機制。因此，患者的生命體征、炎性介質(zhì)的釋放以及血漿TG、AMY均可評價患者急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。在本研究中，我們對使用兩種血液凈化方式后72h的患者進(jìn)行生命體征、炎性因子釋放以及生化酶類水平的檢測，發(fā)現(xiàn)HP/CVVH聯(lián)合組的各項指標(biāo)均在治療后出現(xiàn)有意義的改善，而CVVH方式雖然可降低炎性因子以及生化酶類的釋放，但對患者生命體征無明顯的改善，此結(jié)果說明CVVH方式相對于HP/CVVH聯(lián)合方式出現(xiàn)較明顯的劣勢。而進(jìn)一步在治療前2組患者各基礎(chǔ)狀態(tài)相一致情況下，對治療后2組間效果進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)兩種血液凈化方式在改善生命體征方面差異不大，但HP/CVVH可更為有效的降低患者炎性因子和血液脂肪酶類的含量，從而加快急性胰腺炎的恢復(fù)進(jìn)程。

血液灌流與血液濾過相比減少了醫(yī)療費用的使用，而在血液濾過的基礎(chǔ)上能最大限度且相對特異的清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，卻不增加患者使用的血漿量，從而迅速達(dá)到穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境以及改善其預(yù)后的目的[12-15]。而單純行CVVH治療則會因高脂血癥時血液黏度增加使濾器內(nèi)凝血從而阻斷治療進(jìn)程，結(jié)合血液灌流后其特性作用不改變血液成分，從而減少危險性的發(fā)生[5, 16-18]。兩種血液濾過方式結(jié)合使清除患者血液有害因子的作用發(fā)揮到最大限度，緩解其病情進(jìn)展促進(jìn)恢復(fù)[14, 19, 20]。

綜上所述，本文在CVVH前行HP治療可有效清除血液中的TG，阻止高血脂癥對胰腺功能的損傷，通過抑制炎性因子的釋放促進(jìn)患者各種生命體征的恢復(fù)，從而為機體恢復(fù)提供有力的條件。但由于高脂血癥性急性胰腺炎病理機制較為復(fù)雜，任何一種單一治療方式都不能達(dá)到完全滿意的效果，應(yīng)對血液凈化開始及結(jié)束的時機進(jìn)行進(jìn)一步的探索以便為臨床診療提供更為有力的依據(jù)。

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