輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合阻擋網(wǎng)籃治療輸尿管不同位置結(jié)石的療效比較

楊波 舒暢 周青

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合阻擋網(wǎng)籃治療輸尿管不同位置結(jié)石的療效比較

楊波 舒暢 周青

目的 比較輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合阻擋網(wǎng)籃治療輸尿管不同位置結(jié)石的療效。方法 將患者隨機(jī)分為使用鈥激光的激光組、聯(lián)合使用鈥激光和網(wǎng)籃的聯(lián)合組、使用傳統(tǒng)手術(shù)方法的對照組；根據(jù)患者結(jié)石位置的差異將患者區(qū)分為上段結(jié)石患者和下段結(jié)石患者，比較2組患者效果。結(jié)果 聯(lián)合組患者碎石成功率、碎石漂移率、發(fā)熱比率分別是93%、4%、12%，激光組患者碎石成功率、碎石漂移率、發(fā)熱比率分別是82%、51%、15%，對照組患者碎石成功率、碎石漂移率、發(fā)熱比率分別是77%、72%、62%。手術(shù)中和手術(shù)后的出血量、手術(shù)時(shí)間、康復(fù)時(shí)間方面，聯(lián)合組少于激光組(P<0.05)，以上二者均少于對照組(P<0.05)。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合阻擋網(wǎng)籃治療輸尿管結(jié)石具有良好的效果，而且輸尿管下段結(jié)石患者手術(shù)效果更好。

輸尿管鏡；鈥激光碎石術(shù)；阻擋網(wǎng)籃；輸尿管結(jié)石；結(jié)石位置

輸尿管結(jié)石的發(fā)病率有顯著增高趨勢，而且中青年男性的發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。此外，該病發(fā)病的地域差異比較明顯，黃河以北地區(qū)發(fā)病率約為14%，長江以南達(dá)到22%～45%，明顯高于北部地區(qū)[1-4]。發(fā)病原因較多，一類主要原因是由于代謝的原因，由于體內(nèi)代謝紊亂，如腎小管酸中毒時(shí)磷酸鹽大量增加，特發(fā)性尿鈣癥引起尿鈣增高等；還有一種繼發(fā)性結(jié)石主要是由于泌尿系統(tǒng)感染所致，一些能分解尿素的細(xì)菌或者變形桿菌可把尿素分解為游離氨從而使尿液堿化，促使碳酸鹽、磷酸鹽以菌團(tuán)或膿塊為核心而形成結(jié)石；還有一類就是發(fā)病原因不明的原發(fā)性結(jié)石。形成原因與患者的年齡、性別、職業(yè)、飲食結(jié)構(gòu)、遺傳和代謝等因素都有關(guān)，還有一些是由于患者尿量解剖結(jié)構(gòu)異?；蛘吒腥舅耓5-7]。輸尿管結(jié)石的產(chǎn)生位置很多，上段和下段均有，不同位置的處理方式也會不同。輸尿管結(jié)石發(fā)病時(shí)，患者十分痛苦，還有會一些誘發(fā)水腫等多種并發(fā)癥，給人類健康和社會發(fā)展帶來很大阻礙，有必要加以研究，特別是對于不同位置的結(jié)石找出合理的處理方法更為重要。目前鈥激光碎石是一種常見的碎石手術(shù)方法，產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時(shí)鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4mm[8,9]。因此在碎石時(shí)可以做到對周圍組織損傷最小，安全性極高。但是所有碎石方法都會因?yàn)榻Y(jié)石位置的不同而產(chǎn)生差異[10]。碎石時(shí)候，結(jié)石的移動就是一個(gè)很大的問題，因此本研究探討鈥激光碎石如何才能在不同的結(jié)石位置取得比較好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2014年10月至2015年10月本院治療輸尿管結(jié)石患者共120例。其中男73例，女47例；年齡22～51歲，平均年齡40.5歲；其中上段輸尿管結(jié)石患者60例，下段輸尿管結(jié)石患者60例，左側(cè)輸尿管結(jié)石患者41例，右側(cè)輸尿管結(jié)石患者39例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者40例。結(jié)石橫徑(1.0±0.2)cm，縱徑(1.8±0.4)cm。23例伴有腎積水癥狀，輸尿管狹窄患者35例，合并息肉27例。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管結(jié)石患者；②擇期在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合阻擋網(wǎng)籃治療的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重癥腎臟衰竭以及不適宜該手術(shù)患者；②主觀上不愿參與該研究的患者。

1.3 失聯(lián)原因及其應(yīng)對措施 (1)預(yù)計(jì)原因：患者中途退出試驗(yàn)；患者在試驗(yàn)過程中轉(zhuǎn)院治療；(2)應(yīng)對措施：按照1∶1比例相應(yīng)補(bǔ)充受試患者進(jìn)試驗(yàn)組。

1.4 倫理學(xué)考量 (1)患者及其直系家屬在充分了解研究的過程的基礎(chǔ)上簽署參與該臨床研究的知情同意書。(2)入選患者相關(guān)診治和監(jiān)護(hù)措施均以臨床指南相關(guān)原則為依據(jù)，對患者的醫(yī)療治療和安全有充分保障。(3)入選患者的信息及診療記錄予以保密，保護(hù)患者的隱私權(quán)。(4)本研究已經(jīng)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。(5)按照中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊試驗(yàn)方案，本研究全過程中均遵循《渥太華工作組關(guān)臨床試驗(yàn)注冊的聲明》(ottawagroupstatementforclinicaltrialregistration)。

1.5 嚴(yán)格遵守雙盲原則 (1)研究人員分為4組：第1組研究人員負(fù)責(zé)篩選和隨機(jī)分配試驗(yàn)對象；第2組負(fù)責(zé)施行疼痛治療；第3組負(fù)責(zé)進(jìn)行觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)采集；第4組負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)分析以及文章撰寫。(2)試驗(yàn)對象的分組情況嚴(yán)格保密：試驗(yàn)對象和具體施行鎮(zhèn)痛治療的研究人員均不清楚試驗(yàn)對象的具體分組。(3)4個(gè)研究組的研究人員對各自的操作互相保密。

1.6 受試者分組 根據(jù)患者接受手術(shù)方式的不同，將受試者隨機(jī)分為3組，每組40例。其中一組患者只采用鈥激光碎石術(shù)，不適用阻擋籃網(wǎng)，該組為鈥激光治療組(激光組)；另外一組患者采取鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合阻擋籃網(wǎng)的治療方式治療輸尿管結(jié)石，該組為聯(lián)合治療組(聯(lián)合組)；還有一組患者不采用以上兩種手術(shù)方式，而采用本院傳統(tǒng)治療方式治療，作為對照(對照組)。3組患者年齡、性別比、病程分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。把3組患者結(jié)石位置按照輸尿管上段和輸尿管下端區(qū)分開來，數(shù)據(jù)分別統(tǒng)計(jì)并分析。

1.7 手術(shù)方法 聯(lián)合組：手術(shù)采用Wolf輸尿管鏡，德國Dornier生產(chǎn)的鈥激光系統(tǒng)，COOK公司生產(chǎn)的網(wǎng)籃。硬膜外麻醉后，選取截石位。通過可視監(jiān)視系統(tǒng)，將輸尿管鏡沿著尿道置入膀胱，液壓泵灌注下輸尿管鏡繼續(xù)導(dǎo)入輸尿管。在結(jié)石位置下方停下，沿著結(jié)石周圍孔隙，將網(wǎng)籃撐開，固定結(jié)石以防運(yùn)動。另一根通道植入鈥激光光纖，于結(jié)石出。上下段結(jié)石手術(shù)處理方式相似，只是管線深入位置不同。如果在鏡下看到息肉生成或者尿道狹窄，先利用鈥激光將息肉或者狹窄切開。接下來運(yùn)用鈥激光擊碎結(jié)石成顆粒狀，直徑一般小于2mm。隨后牽拉出籃網(wǎng)，這一步驟還能繼續(xù)帶一些碎石出來。直徑過大，或者粘附尿道很緊的結(jié)石采用取石鉗取出。碎石術(shù)后做好引流和導(dǎo)尿工作，并配合使用抗生素和利尿排石治療。對于激光組的患者，不放置網(wǎng)籃，鈥激光手術(shù)過程與聯(lián)合組類似。對照組患者根據(jù)實(shí)際情況采取經(jīng)皮腎鏡手術(shù)或者開放式手術(shù)。

1.8 判斷標(biāo)準(zhǔn) 比較患者一次性結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均出血量、血尿時(shí)間、出院時(shí)間以及手術(shù)后的并發(fā)癥比率，比較幾種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方式輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石清除及并發(fā)癥情況 對照組、激光組和聯(lián)合組患者結(jié)石在手術(shù)過程中分別有77%、82%、93%被成功打碎；碎石漂移率分別為72%、51%、4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明網(wǎng)籃的攔截作用突出；尿道穿孔并發(fā)癥比率3組患者分別為21%、0、0，患者術(shù)后發(fā)熱比例分別為62%、15%、12%。見表1。

表1 不同手術(shù)方式輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石清除及并發(fā)癥情況 n=40,%

2.2 不同手術(shù)方式輸尿管上段結(jié)石患者出血情況 手術(shù)過程中，對照組、激光組和聯(lián)合組患者的出血量分別為(28.09±1.55)ml、(15.38±1.74)ml、(14.25±1.89)ml，手術(shù)后3組患者血尿持續(xù)時(shí)間分別為(5.65±0.04)d、(2.21±0.53)d、(1.92±0.02)d，激光組患者出血量明顯少于對照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同手術(shù)方式輸尿管上段結(jié)石患者出血情況比較

2.3 不同手術(shù)方式輸尿管上段結(jié)石患者手術(shù)和住院時(shí)間比較 對照組、激光組、聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間分別為(67.50±8.27)min、(35.17±5.65)min、(33.71±4.23)min；醫(yī)院住院時(shí)間分別為(6.24±0.48)d、(5.22±0.29)d、(4.10±0.18)d，激光組住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。見表3。

表3 不同手術(shù)方式輸尿管上段結(jié)石患者手術(shù)和住院時(shí)間比較

2.4 不同手術(shù)方式輸尿管下段結(jié)石患者結(jié)石清除及并發(fā)癥情況比較 對照組、激光組和聯(lián)合組患者結(jié)石在手術(shù)過程中分別有90%、87%、97%被成功打碎；碎石漂移率分別為63%、42%、2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明網(wǎng)籃的攔截作用突出；尿道穿孔并發(fā)癥比率3組患者分別為18%、0、0，患者術(shù)后發(fā)熱比例分別為36%、12%、9%，說明了這種手術(shù)方式對于保證患者了術(shù)后恢復(fù)和安全。見表4。

表4 不同手術(shù)方式輸尿管下段結(jié)石患者結(jié)石清除及并發(fā)癥情況 n=40,%

2.5 不同手術(shù)方式輸尿管下段結(jié)石患者出血情況 手術(shù)過程中，對照組、激光組和聯(lián)合組患者出血量分別為(20.29±4.81)ml、(11.47±3.85)ml、(10.36±1.75)ml，手術(shù)后3組患者血尿持續(xù)時(shí)間分別為(4.09±0.54)d、(1.56±0.35)d、(1.22±0.58)d，說明使用鈥激光手術(shù)的患者出血量明顯少于對照組患者(P<0.05)。見表5。

2.6 不同手術(shù)方式輸尿管下段結(jié)石患者手術(shù)和住院時(shí)間比較 對照組、激光組、聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間分別為(52.25±9.81)min、(28.35±5.81)min、(26.07±4.81)min；醫(yī)院住院時(shí)間分別為(5.26±0.52)d、(4.83±0.60)d、(3.54±0.47)d，激光組住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。見表6。

表5 不同手術(shù)方式輸尿管下段結(jié)石患者出血情況

表6 不同手術(shù)方式輸尿管下段結(jié)石患者手術(shù)和住院時(shí)間比較

3 討論

目前，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率較高，而且男性發(fā)病率高于女性[11,12]。該病的發(fā)病誘因與患者的年齡、性別、職業(yè)、飲食結(jié)構(gòu)、遺傳和代謝等因素都有關(guān)，還有一些是由于患者尿量解剖結(jié)構(gòu)異?；蛘吒腥舅?。輸尿管結(jié)石的產(chǎn)生位置很多，不同位置的處理方式也不同。輸尿管結(jié)石發(fā)病時(shí)，患者十分痛苦，還有多種并發(fā)癥，給人類健康和社會發(fā)展帶來很大阻礙。碎石不完全、結(jié)石飄逸以及損傷大是目前碎石手術(shù)的主要問題。鈥激光具有很多優(yōu)點(diǎn)，包括碎石功率可控、結(jié)石移動少、組織切割和損傷小等優(yōu)點(diǎn)，特別是配合阻擋籃網(wǎng)的使用，進(jìn)一步降低了結(jié)石移動的概率，手術(shù)效果從多方面均有很大提升，本研究的結(jié)果直接說明了該問題。

本研究結(jié)果顯示，無論輸尿管上段還是下段結(jié)石患者，鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合阻擋網(wǎng)籃的總體治療效果由于沒有阻擋籃網(wǎng)的鈥激光碎石術(shù)，這二者的治療效果均優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。而且輸尿管下段結(jié)石的治療效果優(yōu)于輸尿管上段的治療效果。因?yàn)檩斈蚬苌隙尉嚯x腎臟更近，結(jié)石如果發(fā)生滑動，可能會移動到腎盂內(nèi)，給治療帶來更大的困難，相比較而言，輸尿管下段距離尿道口更近，深入輸尿管鏡和激光探頭、網(wǎng)籃等均更加容易，而且遠(yuǎn)離腎臟，一般而言手術(shù)相對更加容易，可以采取的措施彈性更大，因此輸尿管下段的治療效果好于上段。分析幾種手術(shù)方式的差異可以看到，鈥激光的碎石效率明顯好于傳統(tǒng)方式，鈥激光探頭的位置和功率可控，占據(jù)體積小，因此能夠在輸尿管中靈活移動并高效碎石。有網(wǎng)籃阻隔的手術(shù)可以將結(jié)石固定下來，使之不容易發(fā)生移動，碎石漂移率很好的說明了這一點(diǎn)[13-15]。同時(shí)鈥激光碎石產(chǎn)生的組織破壞更小[16]，產(chǎn)生的多余能量可以快速被周圍液體吸收，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方式的穿刺和更加開放性的介入治療，因此并發(fā)癥少，嚴(yán)重并發(fā)癥尿道穿孔沒有發(fā)生，術(shù)中出血量少，術(shù)后康復(fù)快，血尿時(shí)間也少。這些研究成果充分說明了鈥激光手術(shù)的安全性明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)。而且鈥激光碎石聯(lián)合網(wǎng)籃治療的技術(shù)成熟，操作簡便，手術(shù)過程用時(shí)明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)，給患者帶來的體驗(yàn)更好，同時(shí)出院時(shí)間更快。而且使用網(wǎng)籃的手術(shù)患者由于更好的阻礙了結(jié)石的移動，因此可以清楚地更為徹底，術(shù)后康復(fù)也會更快，出院時(shí)間更早。

同時(shí)對于手術(shù)的操作過程，筆者有如下幾點(diǎn)體會：(1)對于尿道狹窄、扭曲的患者，使用更細(xì)的輸尿管鏡和斑馬導(dǎo)絲。(2)適當(dāng)降低鈥激光能量和頻率，從結(jié)石邊緣開始擊碎結(jié)石。(3)動作輕柔，避免掛上黏膜和尿道。(4)碎石過程的鈥激光和網(wǎng)籃也要保持一定距離，避免破損網(wǎng)籃，使結(jié)石逃逸。(5)碎石過程經(jīng)常吸引走碎石，以免阻礙視線。(6)患者息肉明顯或者尿道過于狹窄，應(yīng)當(dāng)先在結(jié)石邊緣打出縫隙，再置入網(wǎng)籃。(7)對于反復(fù)發(fā)生的結(jié)石，難度更大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也更大，需要在術(shù)前和術(shù)中均做好預(yù)案，高效碎石。

綜上所述，尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合阻擋網(wǎng)籃治療結(jié)石是安全、高效的，而且輸尿管下段治療效果優(yōu)于輸尿管上段。

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