芪明顆粒聯(lián)合激光治療糖尿病性黃斑水腫視功能的效果分析

孫瑞雪 孫朝暉 邸平會 任騫 李麗 殷莉

芪明顆粒聯(lián)合激光治療糖尿病性黃斑水腫視功能的效果分析

孫瑞雪 孫朝暉 邸平會 任騫 李麗 殷莉

目的 評價芪明顆粒聯(lián)合激光治療對糖尿病性黃斑水腫視功能的療效。方法 連續(xù)性選取糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期伴黃斑水腫患者54例，患者隨機分為2組，治療組28例50眼，對照組26例48眼。2組均行光凝治療，治療組同時加服芪明顆粒。治療后分別于第1、2和第3個月檢查患者視力和視野變化。結(jié)果 Ridit分析表明，2組患者視力變化于治療1個月、2個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)、3個月時治療組患者視力顯著好于對照組(3個月時，u=2.2412,P<0.05)。2組患者視野閾值敏感度均下降，與對照組比較，治療組視野顯著好于對照組(1個月時，P<0.05,3個月時，P<0.01)。結(jié)論 芪明顆粒聯(lián)合激光治療可更有效減輕糖尿病性黃斑水腫，減少視野損壞，改善視功能。

糖尿病性黃斑水腫；光凝；視力；視野；芪明顆粒

糖尿病患者并發(fā)癥涉及心血管、腦、腎臟、眼、足、周圍神經(jīng)等，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病率較高，且危害較重，而糖尿病性黃斑水腫在前者中占有較大比重，二者五年累計發(fā)病率分別為46.89%和19.71%，后者可引起患者視力受損甚至喪失[1-3]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病因病機為陰傷血瘀、肝腎虧虛、脾虛、肝氣郁結(jié)導(dǎo)致視物不清[4]。激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫，能夠提高和改善視力，已被大量臨床試驗所證實[5]。但視力僅僅反應(yīng)了視功能的一個方面，有關(guān)激光后視網(wǎng)膜功能的客觀評價比較少。有報道糖尿病性黃斑水腫局部光凝后，中央10°視野敏感度下降，而治療區(qū)以外區(qū)域的視覺敏感度保持穩(wěn)定[6,7]。黃芪顆粒針對糖尿病微血管并發(fā)癥的病機特點為氣陰虧虛、肝腎不足、瘀血阻絡(luò)進行治療，其組方中黃芪、葛根、地黃、枸杞子具有益氣生津、滋養(yǎng)肝腎的作用，決明子、茺蔚子、蒲黃、水蛭具有活血化瘀通絡(luò)的作用。研究表明，芪明顆粒具有控制血糖，改善糖尿病全身癥狀、促進視網(wǎng)膜凋亡抑制基因的蛋白表達，阻止糖尿病視網(wǎng)膜組織蛋白激酶C激活從而達到改善視功能的作用[8]。我們對Ⅲ期糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者應(yīng)用格柵光凝聯(lián)合中藥芪明顆粒進行治療，探討二者聯(lián)用前后患者視力、視野的變化情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性選取2013年3月至2015年3月在我院就診的糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期伴有黃斑水腫的患者54例，隨機分為2組進行治療。治療組28例50眼，對照組26例48眼。但部分患者失隨訪。完成全程隨訪且有黃斑水腫的患者，治療組28例50眼，年齡48～73歲，平均年齡(59.9±7.8)歲；糖尿病病程7～26年，平均(16.9±2.0)年，男15例26眼，女13例24眼。對照組26例48眼，年齡47～71歲，平均年齡(62.5±5.6)歲；糖尿病病程8～26年，平均(18.3±2.1)年，男13例23眼，女13例25眼。2組患者年齡、性別比、病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②符合“糖尿病眼底病防治指南”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期，并符合黃斑水腫(CSME)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①屈光間質(zhì)在治療觀察過程中混濁加重影響眼底觀察者；②單眼不能固視者；③有青光眼、白內(nèi)障摘除、人工晶體植入者；④其他對術(shù)后評估效果有影響的眼科手術(shù)患者。

1.3 方法

1.3.1 眼部檢查：所有患者行國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠視力及最佳矯正視力，裂隙燈檢查外眼及眼前節(jié)，直接及間接眼底鏡檢查眼底。

1.3.2 熒光素眼底血管造影檢查：應(yīng)用國產(chǎn)Heidelberg共焦激光眼底掃描系統(tǒng)(heidelbergretinal angiograph,HRA)進行檢查，造影時間至少10 min。向患者詳細介紹造影過程中的配合要點及有關(guān)注意事項；常規(guī)眼部檢查，皮膚劃痕過敏試驗；雙眼造影前1 h用復(fù)方托品酰胺滴眼液點眼3次，每5～10 分鐘1次，散瞳至8 mm。造影前0.5 h口服維生素B620 mg，撲爾敏4 mg，胃復(fù)安10 mg。黃斑水腫分類：①局限性黃斑水腫：熒光素滲漏<2個視盤直徑；②彌漫性黃斑水腫：熒光素滲漏≥2個視盤直徑；③囊樣黃斑水腫:熒光素呈花瓣樣外觀。

1.3.3 視野檢查:所用儀器為瑞士產(chǎn)Octopus 101型自動靜態(tài)視野計,檢測黃斑閾值敏感度變化和中心30°視野平均閾值敏感度變化，即中心30°視野內(nèi)各種刺激點光敏感度的算術(shù)平均值。檢查距離33 cm，背景光亮度4 asb,光標(biāo)大小3 ram，光標(biāo)亮度0.1 ash(梯度調(diào)節(jié))，光標(biāo)顯示時間100 ms,眼睛的固視狀況由紅外線攝像儀監(jiān)視。對患者的患眼進行測定，對側(cè)健眼嚴(yán)密遮擋。開始檢查前，檢查操作者利用視野分析儀中的患者練習(xí)程序進行練習(xí)，使患者理解并配合檢查，減少誤差。

1.3.4 治療方法：①對照組組均采用547 nm的氪黃激光行黃斑“C” 字形格柵光凝。患者術(shù)前檢測遠近視力及視野，觀察屈光狀態(tài)、角膜、玻璃體、眼底情況。與患者和(或)家屬簽署知情同意書。用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，愛爾凱因滴眼液行表面麻醉，放置接觸鏡，按操作規(guī)程開機后檢測輸出功率或能量?；颊咦诹严稛羟懊?，將下巴和前額通過頭靠固定。將瞄準(zhǔn)光束對準(zhǔn)需治療區(qū)域并根據(jù)病變的性質(zhì)及部位調(diào)整所需的功率、脈沖持續(xù)時間、曝光時間間隔時間和光斑大小，局限性黃斑水腫自黃斑中心無血管區(qū)外(距中心約300 μm)開始，采用100 μm小光斑，時間0.05 s，能量100～300 mW；彌漫性黃斑水腫治療從黃斑中心凹外500 μm開始做“C”字型格柵光凝，光斑間距為1個光斑直徑，時間0.05～0.1 s，以光斑呈淺灰色為宜。②治療組在對照組基礎(chǔ)上加服芪明顆粒(浙江萬馬藥業(yè)有限公司生產(chǎn))：4.5 g/1包，沖服，3次/d，治療時間3個月。

1.4 隨訪 光凝治療后分別于第1、2和第3個月隨訪1次，檢查患者的視力、眼前節(jié)、屈光間質(zhì)及眼底。光凝治療后第1個月和3個月復(fù)查電視野，光凝治療后第3個月復(fù)查熒光素眼底血管造影，必要時補充光凝。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 視力變化：提高：視力提高國際標(biāo)準(zhǔn)視力表2行；下降：視力減退國際標(biāo)準(zhǔn)視力表2行；否則為視力無變化。治療前視力低于0.1者，則以視力增減0.02為標(biāo)準(zhǔn)判斷視力進步或下降。

1.5.2 視野變化情況：分別于治療前及治療后1個月、3個月時，對每眼行視野檢查。用黃斑檢測程序：0°～5° 45點、5°～10° 36點、10°～30° 38點，共119點，作中心30°視野檢測，觀察黃斑閾值敏感度變化和中心30°視野平均閾值敏感度變化，即中心30°視野內(nèi)各種刺激點光敏感度的算術(shù)平均值。

2 結(jié)果

2.1 視力變化情況 2組患者于治療1個月、2個月時視力變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(1個月時U=0.2785，P>0.05；2個月時U=0.2869,P>0.05)。3個月時2組患者視力變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(3個月時U=2.2412,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時間視力變化比較 眼

注：“下降”賦值為1，“不變”賦值為2，“提高”賦值為3

2.2 2組患者視野變化情況 治療前2組患者視野閾值敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后1個月及治療后3個月視野閾值敏感度較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但治療組與對照組比較，視野閾值敏感度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(1個月時P<0.05;3個月時P<0.01)。見表2。

3 討論

糖尿病性黃斑水腫與糖尿病病程、血糖控制水平、高血壓、糖尿病性腎臟并發(fā)癥和高血脂癥等有密切關(guān)系。黃斑中心或局中心凹500μm內(nèi)視網(wǎng)膜增厚、硬性滲出有臨床意義。其發(fā)病機制復(fù)雜，主要有:(1)血-視網(wǎng)膜屏障：高糖、糖基化終產(chǎn)物、細胞間黏附因子-1、白細胞附壁等可導(dǎo)致膠質(zhì)細胞功能結(jié)構(gòu)改變，周細胞凋亡、血管閉塞，破壞緊密連接蛋白和血-視網(wǎng)膜屏障。Sander等[11]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病性黃斑水腫損傷主要發(fā)生在血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障。Weinberger等[12]發(fā)現(xiàn)無視網(wǎng)膜血管滲漏的糖尿病患者造影后出現(xiàn)彌漫性色素上皮病損，后者可能在黃斑水腫形成過程中發(fā)揮一定作用。(2)血液動力學(xué)改變:糖尿病患者血黏度高、紅細胞變形能力差、血小板聚集增強、血流緩慢、微血栓形成導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血、缺氧，從而釋放新生血管生長因子，使新生血管形成、纖維增生、而新生血管膜收縮會牽引性導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離[13]。(3)血管擴張因子的作用：血管內(nèi)皮生長因子對節(jié)細胞、周細胞、內(nèi)皮細胞、膠質(zhì)細胞等有一定影響，可以使緊密連接蛋白磷酸化，內(nèi)皮細胞膜通透性增加。此外，蛋白激酶C、血管緊張素Ⅱ、基質(zhì)金屬蛋白酶、色素上皮源性因子等也參與了糖尿病性黃斑水腫的發(fā)生發(fā)展。Kristinsson等[14]發(fā)現(xiàn)糖尿病性黃斑水腫發(fā)生前，患者視網(wǎng)膜動靜脈出現(xiàn)擴張，這可能也是糖尿病性黃斑水腫發(fā)生的機制之一。

表2 2組患者各時段視野閾值敏感度比較

注：與治療前比較,*P<0.05

本研究結(jié)果證實，激光治療改善了中心凹處視網(wǎng)膜的功能，這對于黃斑水腫中心視力的改善使非常有益的，其原因可能為:(1)格柵光凝在距中心凹500μm以外的視網(wǎng)膜實行，避免了對黃斑中心凹的損傷。(2)我們選用氪黃激光實行光凝，氪黃激光幾乎不被黃斑區(qū)豐富的葉黃素吸收，且光斑不易擴散，保證了中心凹不被光凝損傷。(3)光凝治療改善了內(nèi)層視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)，提高了氧壓，使視網(wǎng)膜的氧供得以保障[15，16];同時，激光光凝治療后黃斑水腫的減輕，在一定程度上也改善了中心凹處視網(wǎng)膜的功能。

激光治療后，2組患者視野閾值敏感度均有所下降，其原因是由于激光對黃斑區(qū)光感受器細胞層的破壞，影響了視網(wǎng)膜功能的改變。國內(nèi)錢彤等[17]對糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫治療前后進行光敏感度測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃斑水腫組10°內(nèi)視野平均光閾值敏感度下降，與我們的研究結(jié)果一致。由此我們可以看出，光凝治療對視網(wǎng)膜的功能產(chǎn)生不良的影響。這一結(jié)果與國外Greenstein等[18]的報道相一致。我們分析其原因可能為:激光熱能以及有害影響破壞了視網(wǎng)膜的功能、未吸收完的殘余水腫、激光后的反應(yīng)性水腫以及糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展等都會對視網(wǎng)膜的功能產(chǎn)生一定的影響。

糖尿病屬中醫(yī)的“消渴病”范疇，該病因虛致淤而導(dǎo)致目絡(luò)阻滯，癥候特點為本虛標(biāo)實，虛實夾雜[19]，在其發(fā)展過程中，常因陰虛津傷加重燥熱，而燥熱更加耗氣傷陰,非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制是氣陰兩虛、肝腎不足，目絡(luò)瘀阻[20]。所以治療上應(yīng)注重活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰以改善視功能，芪明顆粒是復(fù)方中藥制劑，黃芪具有改善微循環(huán)的作用，葛根能擴張微血管，抑制血小板聚集；枸杞子具有抗氧化，保護神經(jīng)的左右；地黃能夠止血、抗氧化；蒲黃具有活血止血的雙向調(diào)節(jié)作用；水蛭具有溶栓、抗凝、擴張微血管、改善微循環(huán)的作用；茺蔚子可以改善微循環(huán)，促進出血吸收；決明子能夠明目、活血。芪明顆粒可以改善糖尿病患者全身高黏凝狀態(tài)，對控制血糖有良好的促進作用，還可以改善患者口干、眼干、便秘、失眠等全身癥狀。同時還具有減少外周細胞喪失，抑制神經(jīng)節(jié)細胞的凋亡，促進外周細胞的生長，抑制多元醇通路的作用，通過阻止微血管組織血管內(nèi)皮生長因子的釋放、降低血清胰島素樣生長因子-1含量，促進視網(wǎng)膜凋亡抑制基因的蛋白表達，降低微血管基底膜Ⅳ型膠原的表達，阻止糖尿病視網(wǎng)膜組織蛋白激酶C激活起到治療和改善糖尿病性黃斑水腫的作用[21,22]。同時我們的研究結(jié)果也證實治療組視野閾值敏感度明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

基于上述研究證實，芪明顆粒聯(lián)合激光治療可有效改善糖尿病患者視網(wǎng)膜的血液循環(huán)，降低視網(wǎng)膜毛細血管的滲漏，減輕激光對視網(wǎng)膜的損傷，提高患者視力，改善患者視網(wǎng)膜功能，同時有利于患者血糖的穩(wěn)定。芪明顆粒的臨床應(yīng)用，為糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療研究方向提供了新的途徑。

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