有限減壓手術(shù)與擴(kuò)大減壓椎弓根釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)治療高齡老年腰椎退行性疾病的臨床研究

李強(qiáng) 魏運(yùn)棟 劉科

有限減壓手術(shù)與擴(kuò)大減壓椎弓根釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)治療高齡老年腰椎退行性疾病的臨床研究

李強(qiáng) 魏運(yùn)棟 劉科

目的 觀察有限減壓手術(shù)與擴(kuò)大減壓椎弓根釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)兩種手術(shù)方法治療高高齡腰椎退行性疾病的療效。方法 將94例75周歲以上腰椎退行性疾病患者隨機(jī)分為2組。A組45例采用單純有限減壓手術(shù)，B組49例采用擴(kuò)大減壓椎弓根釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)治療。比較2組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后首次下床時(shí)間。以日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分系統(tǒng)于術(shù)后3個(gè)月評(píng)定臨床療效。于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年通過問卷調(diào)查的方式調(diào)查2組疼痛及日常生活能力情況。結(jié)果 2組病例均手術(shù)順利，無手術(shù)期間及住院期間死亡，A組并發(fā)癥發(fā)生率4.4%，B組并發(fā)癥發(fā)生率10.21%，A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組手術(shù)時(shí)間較A組長(zhǎng)，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量多，術(shù)后首次下床時(shí)間晚，住院時(shí)間長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組治療后優(yōu)良率80.00%，B組79.59%，2組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后3個(gè)月患者腰腿痛均較治療前減輕，VAS評(píng)分下降，生活能力提高，功能障礙減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組比較，術(shù)后6個(gè)月及1年，A組改善情況優(yōu)于B組，VAS及ODI功能障礙評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 有限減壓手術(shù)對(duì)老年退行性腰椎疾病有較好的近期及遠(yuǎn)期療效，有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、安全性高、術(shù)后療效確切的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)無需過多勞動(dòng)的高齡患者能夠達(dá)到提高生活質(zhì)量和自理能力目的。

有限減壓手術(shù)；擴(kuò)大減壓椎弓根釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)；腰椎退行性疾病

腰椎退行性病變是腰椎自然老化、退化的生理病理過程，因此該病以中老年人群高發(fā)。主要以下腰椎退變?yōu)橹?，表現(xiàn)為慢性腰腿痛、間歇性跛行、性功能及大小便障礙，嚴(yán)重時(shí)損害神經(jīng)系統(tǒng)，在影像學(xué)上(MRI、CT)則顯示為腰椎管狹窄[1]、腰椎不穩(wěn)，甚至腰椎滑脫等[2]，且常常伴有腰椎間盤突出。隨著我國(guó)人民生活水平不斷提高，人平均壽命逐年增高，高齡及超高齡腰椎退行性病變患者也逐年增多，癥狀較輕的患者大多可以通過保守康復(fù)治療得到緩解，而保守治療無效者多需手術(shù)治療。但是由于老年人大多合并心腦血管系統(tǒng)疾病，骨量下降和骨結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，加之機(jī)體免疫力下降，手術(shù)耐受能力差，因此對(duì)手術(shù)方式的選擇十分慎重。目前臨床治療腰椎退行性病變的主要手術(shù)方式有腰椎后路有限減壓、擴(kuò)大減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定同時(shí)輔以椎間植骨進(jìn)行椎體間融合，但對(duì)于老年患者是采用有限減壓，還是擴(kuò)大減壓的同時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定椎體間融合仍存在較大的爭(zhēng)議。因此，如何選擇最佳的適應(yīng)高齡腰椎退行性病變患者的手術(shù)方法成為骨科臨床關(guān)注和研究的焦點(diǎn)。本研究選擇75周歲以上的超高齡腰椎退行性疾病的保守治療無效并符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者為研究對(duì)象，觀察有限減壓手術(shù)與擴(kuò)大減壓椎弓根釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)兩種手術(shù)方法的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2015年3月冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院75周歲以上的具有手術(shù)指征的超高齡老年退行性腰椎疾病腰腿痛患者94例，隨機(jī)分為2組，A組為有限減壓手術(shù)組45例，男29例，女16例；年齡75～87歲，平均年齡(79.15±2.56)歲。B組為擴(kuò)大減壓椎弓根釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)49例，男32例，女17例；年齡76～89例，平均(80.28±3.01)歲。2組患者年齡、性別比、合并疾病種類、臨床診斷及手術(shù)部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2 納入及排出標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均有神經(jīng)根壓迫的腰腿疼痛、嚴(yán)重間歇性跛行，行走距離<100m即感覺下肢無力或酸脹，伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木，伴或不伴有明顯腰痛，或單純腰痛癥狀；②臨床診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄或腰椎滑脫；③經(jīng)系統(tǒng)保守治療6個(gè)月以上，或在保守治療期間神經(jīng)根或脊髓壓迫進(jìn)行性加重；④全部病例術(shù)前行腰椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位片、CT及MRI檢查，均提示不同程度的腰椎退行性改變、側(cè)彎、椎間盤變性突出；⑤患者知情同意，并簽署知情同意書，且術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證及精神障礙病史；⑥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)定為1～ 3級(jí)；⑦病例資料完整，且能獲得隨訪者；⑧無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；⑨經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般情況比較

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或其他骨代謝疾病、脊柱骨折、創(chuàng)傷、脊柱腫瘤、脊柱先天性畸形，或其他骨結(jié)構(gòu)異常者；③伴有明顯的腰椎滑脫及不穩(wěn)者；④手術(shù)部位感染及既往行手術(shù)治療者；⑤椎間隙或其他部位的感染；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全及無法糾正的低蛋白血癥患者；⑦ 75歲以下患者。

1.3 手術(shù)方法 傳統(tǒng)后正中入路，暴露相應(yīng)節(jié)段的棘突、椎板及小關(guān)節(jié)。A組在相應(yīng)節(jié)段行有限減壓，切除黃韌帶，咬除左側(cè)上下椎板1/3骨質(zhì)、上關(guān)節(jié)突1/2骨質(zhì)，對(duì)椎管、側(cè)隱窩,切除壓迫組織。用椎板咬骨鉗咬除棘突根部1/2骨質(zhì)，過中線擴(kuò)大潛行減壓充分松解神經(jīng)根，有間盤突出則切除相應(yīng)間盤。B組在手術(shù)間隙的上下椎體兩側(cè)植入椎弓根釘，切除上位脊柱下1/3～1/2椎板及下位脊柱部分上椎板，切除中央黃韌帶。并切除下位脊柱上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3～1/2，充分減壓，去除壓迫神經(jīng)根及硬膜的致壓因素后，切除間盤，同時(shí)植入Cage(Cage均充分填充碎骨塊)，固定連桿，X線下確認(rèn)內(nèi)固定物位置，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 在切口內(nèi)留置負(fù)壓引流，根據(jù)引流情況3d內(nèi)拔除，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。相應(yīng)內(nèi)科疾病給予相應(yīng)處置。術(shù)后根據(jù)情況3d后下地活動(dòng)，如血常規(guī)及X線檢查無異?？沙鲈骸？祻?fù)過程中佩戴腰圍保護(hù)。于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查，了解康復(fù)情況，每次復(fù)查做X線檢查。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效評(píng)價(jià):以日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA) 下腰痛評(píng)分系統(tǒng)于術(shù)后3個(gè)月評(píng)定。JOA滿分為29分，包括臨床癥狀(3項(xiàng)) 6分、主觀癥狀(3項(xiàng)) 9分及日?；顒?dòng)受限(7項(xiàng)) 14分構(gòu)成，分?jǐn)?shù)越低，表明功能障礙越明顯。優(yōu)：改善率>75%；良：改善率50%～74%；可：改善率25%～49%；差：改善率<25%。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù))×100%。治療改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100%[3]。

1.5.2 日常生活能力和疼痛的改善評(píng)價(jià):于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年通過問卷調(diào)查的方式調(diào)查2組疼痛及日常生活能力情況。疼痛評(píng)價(jià)以視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]，最低分為0分，最高分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。日常生活能力采用Barthel指數(shù)計(jì)分法[5]，包括不需他人幫助，能夠控制大小便、穿衣、洗澡、進(jìn)食、洗澡、行走上下樓梯等生活自理的程度，評(píng)分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越強(qiáng)。以功能障礙指數(shù)(ODI)即漢化的Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)患者功能障礙改善情況，包括疼痛程度、日?；顒?dòng)自理能力、提物、行走、社會(huì)活動(dòng)、旅行等9大項(xiàng)，每項(xiàng)滿分為5分，分值越高，則功能障礙越嚴(yán)重[6]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 2組病例均手術(shù)順利，無手術(shù)期間及住院期間死亡、癱瘓病例，術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～25個(gè)月，平均23.8個(gè)月。A組45例手術(shù)節(jié)段1.9±0.41，B組42例手術(shù)節(jié)段2.44±0.63。術(shù)后A組并發(fā)癥2例，術(shù)中血管損傷、硬脊膜撕裂各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%；B組發(fā)生并發(fā)癥5例，分別為術(shù)中硬脊膜撕裂2例，術(shù)后神經(jīng)根性疼痛1例，創(chuàng)口感染1例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.21%。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后3d患者在護(hù)具保護(hù)下床旁輕微活動(dòng)，護(hù)具平均佩帶(5.1±0.8)個(gè)月。B組無Cage前、后側(cè)移位，2例患者椎弓根置入位置偏差，但無神經(jīng)癥狀。B組術(shù)后隨訪1年融合率100%。

2.2 圍手術(shù)期情況評(píng)價(jià)B組手術(shù)時(shí)間較A組長(zhǎng)，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量多，術(shù)后首次下床時(shí)間晚，住院時(shí)間長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期情況比較

注：與A組比較，*P<0.05

2.3 2組臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果A組治療后優(yōu)良率80.00%，B組為79.59%，2組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果比較 例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.4 2組患者VAS評(píng)分及Barthel指數(shù)、ODI評(píng)價(jià) 2組治療后3個(gè)月患者腰腿痛均較治療前減輕，VAS評(píng)分下降，生活能力提高，功能障礙減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月及1年，A組改善情況優(yōu)于B組，VAS及ODI功能障礙評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者VAS評(píng)分及Barthel指數(shù)、ODI評(píng)價(jià)

注：與A組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，#P<0.05

3 討論

腰椎退行性改變是超高齡老年患者腰腿痛常見的發(fā)病原因。退變發(fā)生時(shí)，腰椎小關(guān)節(jié)間和椎間的發(fā)生應(yīng)力重新分布，關(guān)節(jié)突活動(dòng)度相應(yīng)增加，所受應(yīng)力增強(qiáng)。關(guān)節(jié)囊的各種應(yīng)力也隨著腰椎退變而成倍增加，關(guān)節(jié)突肥大和增生，同時(shí)發(fā)生關(guān)節(jié)囊相應(yīng)的病理變化，關(guān)節(jié)面的軟骨也受到破壞。炎癥產(chǎn)物刺激支配關(guān)節(jié)突的脊神經(jīng)引起疼痛。關(guān)節(jié)增生也可以直接卡壓神經(jīng)根而引發(fā)根性痛[7]。以前對(duì)于老年腰椎退行性改變患者主要采用非手術(shù)治療，能在一定程度上能夠消除神經(jīng)根炎性水腫而達(dá)到“內(nèi)減壓”的目的，但卻不能從根本上解除壓迫神經(jīng)根的增生結(jié)構(gòu)，因此容易復(fù)發(fā)甚至加重。近年來隨著對(duì)生活質(zhì)量要求越來越高及壽命的延長(zhǎng)，接受手術(shù)治療的老年患者越來越多[8]。

對(duì)于高齡退行性腰椎疾病患者，手術(shù)的目的是緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān),同時(shí)盡可能的兼顧減少組織損傷，維持脊柱的穩(wěn)定性。根據(jù)近年來的報(bào)道，老年退行性腰椎病變手術(shù)治療的爭(zhēng)議主要體現(xiàn)在：(1)是微創(chuàng)有限減壓，還是擴(kuò)大減壓；(2)是否需要融合手術(shù)。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，徹底減壓是保證療效的關(guān)鍵所在，老年患者尤其是超高齡患者，關(guān)節(jié)退變?cè)錾^為嚴(yán)重，單純局部減壓較為局限，難以對(duì)狹窄的神經(jīng)根管徹底減壓，且矯正過程中應(yīng)力較大。雖然廣泛減壓需要大量破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，會(huì)影響脊柱穩(wěn)定性，但如果減壓不徹底，術(shù)后神經(jīng)根仍然存在壓迫或形成新的壓迫[9]。況且隨著椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展，堅(jiān)強(qiáng)的釘棒固定及椎間充分的Cage植骨融合可以充分保證脊柱的即刻穩(wěn)定性[10,11]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，擴(kuò)大徹底減壓可破壞脊柱后方穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，加之老年患者合并基礎(chǔ)病情、骨質(zhì)疏松等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此只需對(duì)壓迫神經(jīng)根的關(guān)鍵部位進(jìn)行“有選擇性的減壓”以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防后期腰椎失穩(wěn)[12]，且單純減壓治療手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，預(yù)后較好[13,14]。徐宏兵等[15]研究認(rèn)為，老年腰椎退行性病患者手術(shù)應(yīng)遵循最小侵襲原則，提倡減小手術(shù)創(chuàng)傷，有限減壓保留了較多脊柱骨性及軟組織結(jié)構(gòu)，更適宜老年患者。楊新明等[16]指出，對(duì)于輕、中度退行性腰椎管狹窄而無術(shù)前腰椎不穩(wěn)、椎體滑脫的患者可只施行“有限的手術(shù)”。針對(duì)老年退變性腰椎手術(shù)是否需要行融合手術(shù)，Son等[17]研究認(rèn)為，單純減壓術(shù)式創(chuàng)傷相對(duì)較小，但對(duì)于老年人多腰段病變及腰椎不穩(wěn)者，應(yīng)行椎間融合內(nèi)固定。但Grob等[18]通過隨訪研究顯示，減壓的患者后期并未出現(xiàn)腰椎節(jié)段不穩(wěn)的現(xiàn)象，反而融合手術(shù)增加了手術(shù)時(shí)間、出血量及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。朱續(xù)勝[19]研究顯示，單純的減壓容易引起醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，因此單純減壓術(shù)治療伴I度退行性滑脫的腰椎椎管狹窄的中遠(yuǎn)期療效不如減壓融合內(nèi)固定術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于減壓融合內(nèi)固定術(shù)，因此對(duì)于年齡大的患者來說，可以選擇單純減壓。

本研究結(jié)果顯示，無論是行單純腰椎后路開窗減壓手術(shù)，還是行采用椎板開窗減壓、椎間Cage植骨融合、釘棒系統(tǒng)固定手術(shù)，2組治療后3個(gè)月患者腰腿痛均較本組治療前減輕，VAS評(píng)分下降，生活能力提高，功能障礙減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，驗(yàn)證了兩種手術(shù)方法對(duì)高齡腰椎退變患者均有效(P<0.05)，術(shù)后優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，手術(shù)也需要考慮到遠(yuǎn)期效果,如脊柱能否保持長(zhǎng)期穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量[20]。本研究對(duì)2組患者術(shù)后6個(gè)月及1年隨訪顯示，A組改善情況優(yōu)于B組，VAS及ODI功能障礙評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示單純減壓的中、遠(yuǎn)期療效更佳。對(duì)于高齡老年腰椎手術(shù)患者，觀察術(shù)后引流量及術(shù)中出血量非常重要，這是由于高齡的老年患者機(jī)體代償能力差，造血功能減退，失血過多直接影響患者術(shù)后恢復(fù)及生命安全[21]。本研究結(jié)果表明，單純有限減壓手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此我們推測(cè)單純有限減壓對(duì)高齡患者，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，因此能獲得更好的遠(yuǎn)期療效。綜合以上觀點(diǎn)我們認(rèn)為，高齡退行性腰椎疾病患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，手術(shù)不耐受、風(fēng)險(xiǎn)高，骨質(zhì)條件差，應(yīng)用謹(jǐn)慎行融合術(shù)。但在完善和加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)后，積極的內(nèi)科準(zhǔn)備調(diào)整、內(nèi)科狀態(tài)相對(duì)較好，且有明確的指標(biāo)提示腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫，預(yù)計(jì)減壓術(shù)需要切除關(guān)節(jié)突或術(shù)中切除了關(guān)節(jié)突后，擴(kuò)大減壓融合內(nèi)固定也治療是一個(gè)可行的選擇。

綜上所述，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，有限減壓手術(shù)治療高齡老年退行性腰椎疾病具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、安全性高、術(shù)后療效確切的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)無需過多勞動(dòng)的老年患者，完全能夠達(dá)到提高生活質(zhì)量和自理能力目的，有較好的近期及遠(yuǎn)期療效。但為了最大限度地減少手術(shù)危險(xiǎn)性的發(fā)生，治療過程筆者認(rèn)為應(yīng)該謹(jǐn)慎處理。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)前各重要臟器的功能檢查，詳細(xì)詢問病史等，尤其是患者可能存在多種疾病，邀請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科進(jìn)行會(huì)診，術(shù)前應(yīng)客觀評(píng)估這些疾病對(duì)患者是否可以耐受手術(shù)以及手術(shù)可能產(chǎn)生多大的影響，合并病較多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大患者盡可能建議保守治療，無手術(shù)禁忌證的患者也要根據(jù)患者的具體病情考慮不同方式的手術(shù)治療。手術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作，充分止血，準(zhǔn)確、快速地有限減壓，維持血容量平衡，防止大量出血及心功能等并發(fā)癥的發(fā)生[23]。加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，防止肺部及泌尿系統(tǒng)感染。與患者家屬的術(shù)前溝通也很重要，要讓患者家屬對(duì)疾病有充分理解，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有充分的心理準(zhǔn)備，要做到有備無患。但本研究中總體病例不多，長(zhǎng)遠(yuǎn)療效還需在實(shí)踐中進(jìn)一步觀察總結(jié)，對(duì)2種手術(shù)適應(yīng)證也有待于更多的臨床實(shí)踐來驗(yàn)證。

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