依托考昔聯(lián)合祛濕化瘀解毒定痛湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效觀察及對(duì)炎性因子的影響

李學(xué)峰 霍艷蕊 尹磊 劉入江 劉桂華 曾慶艷 郭軍寶 潘國(guó)強(qiáng) 梁廣玉 郝玉杰

依托考昔聯(lián)合祛濕化瘀解毒定痛湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效觀察及對(duì)炎性因子的影響

李學(xué)峰 霍艷蕊 尹磊 劉入江 劉桂華 曾慶艷 郭軍寶 潘國(guó)強(qiáng) 梁廣玉 郝玉杰

目的 觀察依托考昔聯(lián)合祛濕化瘀解毒定痛湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的臨床療效。方法 將132例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為2組。治療組66例予依托考昔聯(lián)合祛濕化瘀解毒定痛湯治療，對(duì)照組66例予依托考昔治療。2組均治療2周后統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察2組治療前后主要癥狀體征積分及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，包括UA、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及炎性相關(guān)因子白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、環(huán)氧化酶-2(COX-2)情況。結(jié)果 對(duì)照組總有效率為87.88%，治療組總有效率為95.45%，統(tǒng)計(jì)分析顯示治療組療效明顯優(yōu)于治療組(P<0.05)。 2組治療后關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動(dòng)受限評(píng)分均明顯低于本組治療前(P<0.05)，且2組比較，治療組評(píng)分更低，癥狀改善更為明顯(P<0.05)。2組治療后UA、ESR、CRP、Cr、ALT及炎性相關(guān)因子IL-6、IL-1β、TNF-α、COX-2均較本組治療前降低(P<0.05)，但治療組降低UA、CRP較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 依托考昔聯(lián)合祛濕化瘀解毒定痛湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能通過(guò)多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)作用來(lái)減輕或阻斷局部炎性反應(yīng)，最終抑制急性痛風(fēng)的病程發(fā)展，快速緩解臨床癥狀，值得推廣使用。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；依托考昔；中西醫(yī)結(jié)合療法

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因嘌呤代謝終產(chǎn)物尿酸鈉或尿酸鈉晶體在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積引起的一種急性炎性反應(yīng)，是原發(fā)性痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，以局部關(guān)節(jié)尤其是拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，血尿酸升高為特點(diǎn)，發(fā)病急驟，可引起慢性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形，需盡快控制發(fā)作[1,2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)約有1%～2%的成年人患有此病,且男性發(fā)病率高于女性，男、女高發(fā)年齡分別為40～50歲、60歲以上。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高,蛋白質(zhì)及酒類攝入量增加,痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高，患病年齡也呈年輕化趨勢(shì)，已成為一個(gè)常見(jiàn)的致殘性疾病[3-5]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的目的是控制炎癥，緩解癥狀，恢復(fù)功能，首選非甾體抗炎藥，其次為秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素治療，但都是對(duì)癥治療，缺乏病因治療，不能阻止疾病進(jìn)程，且不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)率高，臨床應(yīng)用受限。近年來(lái)，有學(xué)者依據(jù)中醫(yī)理論，采用中醫(yī)藥治療該病取得了一定成效。2014年1月至2016年8月，本文采用依托考昔聯(lián)合祛濕化瘀解毒定痛湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)66例，并與依托考昔治療66例進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)比研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部132例均為我院骨科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組66例，男51例，女15例；年齡30～72歲，平均年齡(46.12±8.21)；痛風(fēng)急性發(fā)作病程(5.62±1.54)h；誘因：進(jìn)食高嘌呤食物24例，飲酒22例，過(guò)勞14例，無(wú)明顯誘因6例；發(fā)作部位：跖拇關(guān)節(jié)25例，跖趾關(guān)節(jié)30例,掌指關(guān)節(jié)8例，膝關(guān)節(jié)3例；關(guān)節(jié)功能：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)16例。對(duì)照組66例，男50例，女16例；年齡32～69歲，平均年齡(45.42±7.85)歲；痛風(fēng)急性發(fā)作病程(5.68±1.49)h；誘因：進(jìn)食高嘌呤食物21例，飲酒26例，過(guò)勞11例，無(wú)明顯誘因8例；發(fā)作部位：跖拇關(guān)節(jié)23例，跖趾關(guān)節(jié)31例,掌指關(guān)節(jié)7例，膝關(guān)節(jié)5例。2組年齡、性別比、本次發(fā)作病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1977 年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[6,7]。包括：①關(guān)節(jié)液的白細(xì)胞內(nèi)有特征性尿酸鹽結(jié)晶；或②經(jīng)化學(xué)方法或活檢證實(shí)痛風(fēng)石中含有尿酸鹽結(jié)晶；或③具備以下12 條中的6條:急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；炎癥發(fā)作1 d內(nèi)達(dá)到高峰；單關(guān)節(jié)發(fā)病；關(guān)節(jié)紅腫；第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作；單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)發(fā)作；可疑痛風(fēng)石；高尿酸血癥，即男性血尿酸(UA)>416 μmol/L，女性>357 μmol/L；非對(duì)稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線證實(shí))；無(wú)骨侵蝕的軟骨下囊腫(X線證實(shí))；關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75歲，男女不限，肝腎功能正常，能夠接受試驗(yàn)觀察的治療方法并堅(jiān)持完成療程；患者簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心腦血管消化、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全者；合并有糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、急性關(guān)節(jié)損傷等疾病，影響療效判斷者；繼發(fā)性痛風(fēng)、痛風(fēng)發(fā)作間歇期和晚期關(guān)節(jié)炎重度畸形、僵硬、喪失勞動(dòng)力者；已知對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；妊娠或哺乳期女性；就診前以服用其他治療相關(guān)藥物者，或未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效者。

1.3 治療方法 2組均根據(jù)低嘌呤飲食要求，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟，魚、蝦、蟹等海鮮類及豆制品，控制肉食，禁酒等，避免過(guò)度勞累、情緒緊張、受寒等誘發(fā)因素，飲水每日2 500 ml以促進(jìn)尿酸排泄。

1.3.1 對(duì)照組:予依托考昔[Merck Sharp&Dohme(Australia)Pty.Ltd，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20110038]120 mg，1次/d,口服。

1.3.2 治療組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用祛濕化瘀解毒定痛湯。藥物組成：防己10 g，薏苡仁20 g，赤芍藥15 g，黃柏25 g，川芎、雞血藤各30 g，忍冬藤、木瓜各20 g，白花蛇舌草15 g，蒼術(shù)10 g,生地黃25 g，秦艽、獨(dú)活各10 g，土茯苓20 g，牛膝 15 g。1劑/d，水煎2 次取汁200 ml，分早、晚2次飯后溫服。

1.3.3 療程:2組均治療2周后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 證候積分:包括關(guān)節(jié)疼痛、紅腫及活動(dòng)受限。①關(guān)節(jié)疼痛(休息時(shí))：無(wú)疼痛，計(jì)0分；輕度疼痛，尚能忍受，基本不影響工作、生活，計(jì)1分；中度疼痛，影響工作和睡眠，計(jì)2分；重度疼痛，日夜持續(xù)，難以忍受，嚴(yán)重影響休息和工作，計(jì)3分。②關(guān)節(jié)紅腫：不腫，計(jì)0分；關(guān)節(jié)淡紅，輕度腫脹，皮膚紋理變淺，附近骨突清楚可見(jiàn)，為輕度紅腫，計(jì)1分；關(guān)節(jié)紅，腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，腫脹與骨突相平，為中度紅腫，計(jì)2分；關(guān)節(jié)深紅，皮膚緊，腫脹高出骨突，為重度紅腫，計(jì)3分。③關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：功能正常無(wú)痛感，計(jì)0分；關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少<1/3，可以負(fù)重，計(jì)1分；關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少≥1/3，可以活動(dòng)，計(jì)2分；關(guān)節(jié)活動(dòng)完全受限，計(jì)3分[1]。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):檢測(cè)2組治療前后抽空腹靜脈血，檢測(cè)治療前后UA、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及炎癥相關(guān)因子白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、環(huán)氧化酶-2(COX-2)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯異常，血尿酸等主要理化指標(biāo)恢復(fù)正常，癥狀評(píng)分減少≥95%；顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消減，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，癥狀評(píng)分減少70%～95%，血尿酸等主要理化指標(biāo)基本正常；有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹均好轉(zhuǎn)，主要關(guān)節(jié)功能輕度受限，癥狀評(píng)分減少30%～69%，血尿酸等主要理化指標(biāo)有所改善；無(wú)效：未達(dá)到以上有效標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 對(duì)照組總有效率為87.88%，治療組總有效率為95.45%，治療組療效明顯優(yōu)于治療組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 n=66，例

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組主要癥狀體征積分比較 2組治療后關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動(dòng)受限評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.05)，治療組評(píng)分更低，癥狀改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組主要癥狀體征積分比較 n=66，分

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 2組治療前后UA、ESR、CRP水平比較 2組治療后UA、ESR、CRP均較治療前降低(P<0.05)，2組治療后ESR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組降低UA、CRP較對(duì)照組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后UA、ESR、CRP水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

2.4 2組治療前后Cr、ALT及炎性相關(guān)因子比較 2組治療后Cr、ALT及炎性相關(guān)因子IL-6、IL-1β、TNF-α、COX-2均降低(P<0.05)，且治療組治療后各指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后Cr、ALT及炎癥相關(guān)因子比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

痛風(fēng)是一種難治愈、易復(fù)發(fā)的代謝性風(fēng)濕病，反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是其主要發(fā)病形式。突出特點(diǎn)為高尿酸血癥和大量微晶型尿酸鈉鹽沉積于結(jié)締組織結(jié)構(gòu)(特別是軟骨、滑膜)[9]，刺激關(guān)節(jié)滑膜及周圍組織，導(dǎo)致滑膜內(nèi)皮細(xì)胞活化，使單核巨噬細(xì)胞黏附和滲出、吞噬尿酸鹽微晶體后、產(chǎn)生免疫細(xì)胞因子，誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等急性炎癥[10]。IL-1β為調(diào)節(jié)炎癥的始動(dòng)因素，主要由單核巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生，能促進(jìn)巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞的活性，刺激單核/巨噬細(xì)胞等合成IL-6、TNF-α等因子表達(dá)，增強(qiáng)炎性反應(yīng)；能誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解，破壞軟骨，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙，對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)破壞其關(guān)鍵作用。李玲琴等[11]報(bào)道顯示，IL-1β在痛風(fēng)患者的外周血表達(dá)明顯升高，尤其在急性期，且與WBC、ESR、血尿酸濃度呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)IL-1β可趨化白細(xì)胞到病變部位，引起紅、腫、熱、痛等關(guān)節(jié)炎癥狀，同時(shí)釋放的酶和ATP等可刺激吞噬細(xì)胞產(chǎn)生更多的IL-1β，形成惡性循環(huán)，加重炎性反應(yīng)[12]。TNF-α為前炎癥網(wǎng)鏈中的一級(jí)細(xì)胞因子，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)中有重要地位，能激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，使血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性并誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子合成和釋放。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，尿酸鈉晶體也可直接刺激血液中和關(guān)節(jié)液中單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1β、TNF-α，從而促發(fā)痛風(fēng)炎性反應(yīng)[13，14]。另有研究顯示，TNF-α和IL-1β兩因子作為炎癥的啟動(dòng)因子，兩者之間存在反饋機(jī)制，一方面TNF-α可能增強(qiáng)多形核白細(xì)胞的活性而使IL-1β釋放，IL-1β又刺激單核/巨噬細(xì)胞等合成TNF-α，二者聯(lián)合作用可激活內(nèi)皮細(xì)胞活性及增加中性粒細(xì)胞在體內(nèi)募集，活化的中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子黏附，進(jìn)而向關(guān)節(jié)部位浸潤(rùn)，從而加重關(guān)節(jié)損傷[15]。IL-6是多功能炎性細(xì)胞因子，是炎性介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵成分，由T淋巴細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞分泌,具有免疫增強(qiáng)及促進(jìn)造血等功能，能延緩骨破壞，增加滑膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。實(shí)驗(yàn)顯示，IL-6在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎兔模型呈明顯的高表達(dá)，與痛風(fēng)病情活動(dòng)性相關(guān),可作為患者病情活動(dòng)和嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]。

此外，前列腺素類及炎性細(xì)胞因子作為炎性反應(yīng)的主要介質(zhì)的主要介質(zhì)，其合成和起始步驟受COX-2的調(diào)控。COX-2被認(rèn)為是引起炎癥中前列腺素類合成增加的主要同工酶。Pouliot等[17]發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶刺激可誘導(dǎo)酪氨酸磷酸化而激活細(xì)胞，使COX-2表達(dá)明顯增加，促進(jìn)PGE2合成增多，并與尿酸鈉結(jié)晶濃度呈正相關(guān)。宋震坤等[18]對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎體內(nèi)模型和體外尿酸鈉結(jié)晶刺激滑膜細(xì)胞研究顯示，滑膜細(xì)胞COX-1、COX-2均有增加，其中COX- 2表達(dá)更為明顯。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠關(guān)節(jié)滑膜中細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α及COX-2水平均顯著升高，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中起重要作用[19]。臨床報(bào)道顯示，急性痛風(fēng)患者的血清IL-1β、TNF-α、COX-2含量明顯高于正常健康人群，且重度患者血清炎性細(xì)胞因子在機(jī)體內(nèi)維持的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者損害越大，越不利于康復(fù)。因此，及早抑制和阻斷其激發(fā)和介導(dǎo)的炎癥過(guò)程，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的控制具有積極意義[20]。

我國(guó)《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》對(duì)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎要求盡快以早期控制癥狀。但秋水仙堿治療劑量幾乎接近中毒劑量，不良反應(yīng)大，且對(duì)部分患者無(wú)效，因此近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已將該品列為二線藥品。糖皮質(zhì)激素現(xiàn)不主張作為全身治療，只可短期使用。非甾體類抗炎藥物因具有抗炎、止痛和解熱作用，可迅速有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，使用方便，療程僅需1周左右，不良反應(yīng)少，現(xiàn)已成為一線用藥，一旦癥狀減輕即逐漸減量，5～7d后停用[21,22]。環(huán)依托考昔是高度選擇性COX-2抑制劑，抗炎、止痛效果顯著，同時(shí)不良反應(yīng)少，半衰期及作用時(shí)間長(zhǎng)，消化道耐受性好，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療中的效藥用價(jià)值已經(jīng)越來(lái)越被認(rèn)可，在一些國(guó)家炎癥的治療中已經(jīng)慢慢取代傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥，在歐洲及我國(guó)已被批準(zhǔn)用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療。傳統(tǒng)甾體類抗炎藥通過(guò)抑制COX，包括COX-2、COX-1，阻止前列腺素的合成，起到鎮(zhèn)痛和抗炎的作用，容易導(dǎo)致胃腸道風(fēng)險(xiǎn)。而環(huán)依托考昔主要通過(guò)選擇性抑制COX-2、減少單尿酸鈉晶體對(duì)人體的刺激，從而降低前列腺素的合成，對(duì)胃黏膜的損傷非常小。我國(guó)10家醫(yī)院參與的雙盲、多中心、隨機(jī)、活性藥物對(duì)照研究顯示，依托考昔與治療痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)藥物吲哚美辛的療效相同，但托考昔片耐受性更好，藥物相關(guān)不良反應(yīng)更低，適用于痛風(fēng)的急性發(fā)作期[23]。

中醫(yī)理論將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸于“痹證”、“熱痹”、“歷節(jié)病”等病癥范疇，基本病機(jī)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通。《傷寒指掌·傷寒類證》記載：“濕熱證，因長(zhǎng)夏每多陰雨，得日氣煦照，則潮濕上蒸，襲人肌表，著于經(jīng)絡(luò)?！倍嘁蝻嬍呈б?，嗜食肥甘厚膩，加之現(xiàn)代社會(huì)的快節(jié)奏、高壓力的生活節(jié)奏，易積勞成疾，濕熱內(nèi)生，久而化熱，熱蘊(yùn)成毒，下注關(guān)節(jié)，經(jīng)脈瘀滯；或稟賦不足，正氣虧虛，使衛(wèi)外不固，外感六淫之邪，與內(nèi)濕相并，合而為邪，痹阻關(guān)節(jié)，不通則痛，引起痛風(fēng)。其病機(jī)關(guān)鍵為脾虛濕濁內(nèi)阻，濕、瘀是其致病之因。治宜清熱利濕，清濁解毒，化瘀止痛。本研究所用祛濕化瘀解毒定痛湯方中，薏苡仁健脾滲濕，清熱除痹以治其本；黃柏苦寒，清熱燥濕，其性沉降，清下焦?jié)駸幔粦雅Ｏパa(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，活血通經(jīng)，引藥下行；蒼術(shù)主入脾胃，芳香而燥且善行，能徹上徹下，既能燥濕行痰，又能寬中健脾；土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)；忍冬藤、木瓜清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛；防己善辛能行散，苦寒降泄，既能袪風(fēng)除濕止痛，又能清熱；秦艽、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕，善搜少陰之邪；白花蛇舌草清熱解毒；生地黃、赤芍藥活血散瘀，清熱涼血；雞血藤、川芎通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏利濕化濁、清熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。藥理學(xué)研究表明，薏苡仁甲醇提取液能夠抑制COX-2活性，降低裸鼠血清中前列腺素的表達(dá)；能抑制尿酸等物質(zhì)合成，促進(jìn)腎臟尿酸排泄[24]。土茯苓能抗炎、止痛，并能抑制黃嘌呤氧化酶活性，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力來(lái)降低高尿酸血癥小鼠血尿酸、肌酐等水平，起到保護(hù)腎臟、防治痛風(fēng)的作用[25]。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)及木瓜組方能抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎兔滑膜液中IL-6、TNF-α、IL-1β的表達(dá)，改善兔滑膜組織病理?yè)p害[26,27]。獨(dú)活醇提取物體外能夠抑制COX-1和COX-2，對(duì)COX-2的抑制率大于COX-1[28]。防己中的成分漢防己甲素、乙素具有明顯的鎮(zhèn)痛、消炎作用，防己醇提物對(duì)COX-1有抑制作用，粉防己堿脂對(duì)多糖(LPS)誘導(dǎo)下RAW264.7細(xì)胞炎癥有抑制作用，抗炎機(jī)制為通過(guò)抑制COX-2、iNOS的表達(dá)，從而抑制其下游炎性介質(zhì)NO、PGE2的表達(dá)有關(guān)[29]。體外實(shí)驗(yàn)表明，秦艽抗炎止痛作用，對(duì)COX-1有抑制作用，并呈一定的量效關(guān)系，中劑量(1mg/ml)以上對(duì)COX-2有抑制作用[30]。牛膝總皂苷對(duì)尿酸鈉誘導(dǎo)的大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠腫脹關(guān)節(jié)浸出液中IL-6、TNF-α、IL-1β及PGE2均有抑制作用，對(duì)尿酸鈉致血管內(nèi)皮損傷有保護(hù)作用，具有抗急性痛風(fēng)的作用[31]。

多項(xiàng)臨床報(bào)道顯示，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者UA、Cr、ESR及ALT、CRP高于正常人群，以上指標(biāo)可反映病情變化。本研究結(jié)果顯示，依托考昔聯(lián)合祛濕化瘀解毒定痛湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者UA、Cr、ESR、ALT、CRP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限評(píng)分均較本組治療前明顯下降，并低于對(duì)照組治療后(P<0.05)，且總有效率為95.45%，顯著高于單純的依托考昔治療87.88%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因：依托考昔只通過(guò)選擇性抑制COX-2這一種途徑，抑制炎性反應(yīng)。而聯(lián)合祛濕化瘀解毒定痛湯治療可抑制炎性反應(yīng)始動(dòng)因子TNF-α、IL-1β及關(guān)鍵介質(zhì)IL-6、COX-2(P<0.05),能多個(gè)環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)作用來(lái)減輕或阻斷局部炎性反應(yīng)，最終抑制急性痛風(fēng)的病程發(fā)展，快速緩解臨床癥狀，值得推廣使用。

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Therapeutic effects of etoricoxib combined with Qushihuayujiedudingtong decoction on acute gouty arthritis and its effects on related inflammatory factors

LIXuefeng,HUOYanrui,YINLei,etal.

DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofQian’anCity,Hebei,Qian’an064400,China

Objective To observe the therapeutic effects of etoricoxib combined with Qushihuayujiedudingtong decoction on acute gouty arthritis.Methods One hundred and thirty-two patients with acute gouty arthritis were randomly divided into two groups.The 66 patients in observation group were treated by etoricoxib combined with Qushihuayujiedudingtong decoction,however,the other 66 patients in control group were treated by etoricoxib only,with a treatment course of two weeks for both groups.The therapeutic effects were observed after treatment, and the main symptoms and signs scores and laboratory-related indexes including UA,erythrocyte sedimentation rate (ESR),C-reactive protein (CRP),creatinine (Cr) (IL-6),tumor necrosis factor-α (TNF-α),cyclooxygenase-2 (COX-2),interleukin-1β (IL-1β),alanine aminotransferase (ALT)-2 (COX-2) before and after treatment were observed and compared between two groups.Results The total effective rate in control group was 87.88%,which in observation group was 95.45%,and the therapeutic effects in observation group were superior to those in control group (P<0.05).Thescoresofpain,swellingandactivitylimitationinbothgroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment(P<0.05).Aftertreatmentthescoresofarthralgia,redswellingoftheskin,limitationofactivityinbothgroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment(P<0.05),moreover,thescoresinobservationgroupwereobviouslylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).AftertreatmentthelevelsofUA,ESR,CRP,Cr,ALT,IL-6,IL-1β,TNF-αandCOX-2wereobviouslydecreased,ascomparedwiththosebeforetreatmentinbothgroups(P<0.05), furthermore, the levels of UA and CRP in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05).Conclusion The etoricoxib combined with Qushihuayujiedudingtong decoction in treatment of acute gouty arthritis can relieve or block local inflammatory reaction through multi-links and multi-target points,and can finally inhibit the development of acute gout and relieve the clinical symptoms quickly,therefor,which is worth using widely in clinical practice.

gouty arthritis;etoricoxib;integrated Chinese-western therapy

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.008 ·論著·

064400 河北省遷安市人民醫(yī)院骨科

R

A

1002-7386(2017)03-0353-05

2016-09-10)