腔隙性腦梗死后非癡呆性血管性認知功能障礙的臨床特點及影響因素研究

何 丹，杜 磊，馬建華*，張小寧，郝晨光

·論著·

腔隙性腦梗死后非癡呆性血管性認知功能障礙的臨床特點及影響因素研究

何 丹1，杜 磊1，馬建華1*，張小寧2，郝晨光1

目的 探討腔隙性腦梗死(LI)后非癡呆性血管性認知功能障礙(VCIND)患者的臨床特點及影響因素。方法 選擇2015年12月—2016年6月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的符合LI診斷標準的患者120例，參照認知相關(guān)神經(jīng)量表進行評分，分為VCIND組(76例)和對照組(NC組，44例)。對兩組的年齡、性別、受教育年限、高血壓史、糖尿病史、高同型半胱氨酸血癥史、短暫性腦缺血發(fā)作史、吸煙史、飲酒史、頭頸動脈狹窄程度、腦白質(zhì)病變評分及認知功能評分進行比較，分析上述因素與LI后VCIND的關(guān)系。結(jié)果 兩組患者的年齡、受教育年限、高血壓史、簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。NC組患者的頭頸動脈狹窄程度、深部腦白質(zhì)高信號評分均優(yōu)于VCIND組(P<0.05)。頭頸動脈狹窄程度為3、4級，深部腦白質(zhì)高信號評分為3分是LI后VCIND的危險因素，受教育年限是LI后VCIND的保護因素(P<0.05)。結(jié)論 LI后VCIND患者的認知功能在視空間和執(zhí)行功能、命名、注意力、抽象、延遲回憶、定向力方面存在損害，頭頸部動脈狹窄程度為3、4級和嚴重的深部腦白質(zhì)病變與LI后VCIND患者的認知功能損害相關(guān)。

腔隙性腦梗死；認知功能障礙；癡呆,血管性；神經(jīng)心理學(xué)測驗

何丹，杜磊，馬建華，等.腔隙性腦梗死后非癡呆性血管性認知功能障礙的臨床特點及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(9)：1037-1041.[www.chinagp.net]

HE D,DU L,MA J H,et al,Clinical characteristics and influencing factors of vascular cognitive impairment not dementia after lacunar infarction[J].Chinese General Practice，2017，20(9)：1037-1041.

腔隙性腦梗死(LI)是因大腦半球或腦干深部的小穿通動脈閉塞導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征[1]，常因沒有明顯的臨床癥狀而作為沉默型腦梗死未引起足夠的重視。隨著對LI的研究深入，LI等腦小血管病引起的血管性認知功能障礙(VCI)近年來得到了更多研究，VCI包括3期：非癡呆性血管性認知功能障礙(VCIND)、血管性癡呆(VD)和混合性癡呆(MD)[2]。VCIND既是VCI的重要亞型，又常為起病早期。本研究著重對LI后VCIND患者的認知功能損害特點和影響因素進行研究，為認識、預(yù)防、早期干預(yù)該病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年12月—2016年6月住院的LI患者120例，患者均經(jīng)顱腦MRI或CT檢查確診；其中男59例、女61例，平均年齡67歲；根據(jù)認知功能分為對照組(NC組，44例)和VCIND組(76例)；NC組男24例、女20例，VCIND組男35例、女41例。納入患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 病例納入標準 VCIND組：(1)符合2013年腦小血管病診治專家共識組提出的LI診斷標準[3]，即急性期LI在彌散加權(quán)像(DWI)上可表現(xiàn)為邊界清晰的圓形、橢圓形或裂隙狀,T1 加權(quán)像(T1MI)上呈低信號,T2 加權(quán)像(T2WI)及FLAIR序列圖像上呈高信號;慢性期LI則在T1WI及FLAIR序列圖像上均為低信號，直徑<20 mm；(2)有認知功能減退的主訴或有知情人提供的認知功能減退病史；(3)認知功能量表檢查至少有一項認知領(lǐng)域損傷的客觀證據(jù)：簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分標準為文盲17分，小學(xué)20分，初中及以上24分；蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分<25分[4]，美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分<2分；采用簡短照料者調(diào)查問卷(Short IQCODE)評價發(fā)病前無認知功能障礙。

NC組：符合LI的診斷標準[3]，無認知功能障礙主訴，總體認知功能正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無失認、失語等其他認知功能損害，MoCA評分≥25分，MMSE評分27分；NIHSS評分<2分，Short IQCODE評價發(fā)病前無認知功能障礙。

1.3 病例排除標準 既往存在嚴重的認知功能障礙；患有其他可影響認知功能的疾病，如腦炎、癲癇、腫瘤、多發(fā)性硬化、精神疾病、甲狀腺功能低下、酗酒或濫用藥物、惡性腫瘤、腦創(chuàng)傷史、貧血、營養(yǎng)不良、萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)等；嚴重的視力、聽力障礙，嚴重的失語或肢體力弱影響檢查者，長期服用精神疾病藥物，嚴重的顱腦創(chuàng)傷史、腦卒中及腦出血病史，精神分裂癥，糖尿病伴嚴重并發(fā)癥及嚴重的心、肝、腎功能障礙等。

1.4 一般資料收集 詳細記錄一般資料，包括年齡、性別、受教育年限、高血壓史、糖尿病史、高同型半胱氨酸血癥史、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、吸煙史、飲酒史。

1.5 神經(jīng)影像學(xué)檢查

1.5.1 顱腦CT血管成像或全腦血管造影術(shù)檢查 評估頸內(nèi)動脈及椎動脈顱內(nèi)外段、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、基底動脈的血管狹窄程度，依據(jù)北美癥狀性頸動脈狹窄內(nèi)膜切除臨床試驗(NASCET)分級方法[5]，頭頸動脈狹窄程度(%)=(1-狹窄段動脈直徑/狹窄遠端正常動脈直徑)×100%。頭頸動脈狹窄程度分為4級：1級，無狹窄或血管斑塊；2級：狹窄率<50%；3級：狹窄率50%～69%；4級：狹窄率70%～99%或完全閉塞。

1.5.2 顱腦MRI檢查 采用3.0T整體成像的磁共振系統(tǒng)獲取T1WI、T2WI、FLAIR、DWI等序列圖像，根據(jù)T2及FLAIR序列圖像進行視覺量表評估，按照腦白質(zhì)病變評分方法[6]，分為腦室旁腦白質(zhì)高信號(PVWMHs)及深部腦白質(zhì)高信號(DWMHs)。PVWMHs評分標準：(1)0分：無病變；(2)1分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變；(3)2分：病變呈光滑的暈圈；(4)3分：不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部腦白質(zhì)。DWMHs評分標準：(1)0分：無病變；(2)1分：點狀病變；(3)2分：病變開始融合；(4)3分：病變大面積融合。

1.6 MoCA評分 患者入院明確診斷后由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估MoCA總分及各維度評分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及MMSE評分比較 兩組患者的年齡、受教育年限、高血壓史、MMSE評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 頭頸動脈狹窄程度及腦白質(zhì)病變評分比較 兩組患者的頭頸動脈狹窄程度及DWMHs評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者PVWMHs評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05，見表2)。

2.3 MoCA評分比較 兩組患者MoCA評分總分、視空間和執(zhí)行功能、命名、注意力、抽象、延遲回憶、定向力評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 LI后VCIND影響因素的Logistic回歸分析 以年齡(賦值：實測值)、性別(賦值：女=0，男=1)、受教育年限(賦值：實測值)、高血壓史(賦值：無=0，有=1)、吸煙史(賦值：無=0，有=1)、頭頸動脈血管狹窄程度(賦值：1級=0，2級=1,3級=2,4級=3)、PVWMHs評分(賦值：0分=0，1分=1，2分=2，3分=3)、DWMHs評分(賦值：0分=0，1分=1，2分=2，3分=3)為自變量，以LI后VCIND(賦值：否=0，是=1)為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡，頭頸動脈狹窄程度為3、4級，DWMHs評分為3分是LI后VCIND的危險因素，受教育年限是LI后VCIND的保護因素(P<0.05，見表4)。

3 討論

LI作為腦小血管病的特征目前已得到了廣泛的認可，值得關(guān)注的是隨著對LI了解的深入，除了感覺、運動、構(gòu)音等功能受損之外，越來越多的研究表明其對于某些特定區(qū)域的認知功能損害有獨立影響，易引起執(zhí)行能力降低、延遲記憶力減退、注意力減退、抽象邏輯思維欠佳等癥狀[7]；有研究顯示，許多無明顯癥狀的LI患者在新發(fā)腦梗死時無明顯的癥狀，但在發(fā)病2～3年后出現(xiàn)認知功能下降，嚴重時發(fā)生癡呆，而隨著時間的進展和其他因素如復(fù)發(fā)因素、血管狹窄、腦白質(zhì)變性及高血壓等的影響導(dǎo)致認知功能持續(xù)下降[8]。

表1 兩組一般資料及MMSE評分比較

注：a為u值，b為χ2值，c為t值；NC組=對照組，VCIND組=非癡呆性血管性認知功能障礙組，TIA=短暫性腦缺血發(fā)作，MMSE=簡易精神狀態(tài)檢查量表

表2 兩組患者頭頸動脈狹窄程度及腦白質(zhì)病變評分的比較〔n(%)〕

注：PVWMHs=腦室旁腦白質(zhì)高信號，DWMHs=深部腦白質(zhì)高信號

表3 兩組患者MoCA評分比較(分)

注：a為u值

表4 LI后VCIND影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors for VCIND after LI

變量BSEWaldχ2值P值OR值95%CI年齡(歲) 0.0990.0367.3730.0071.104(1.028, 1.185)性別-0.4640.7790.3540.5521.590(0.345, 7.327)受教育年限(年)-0.4170.10615.620<0.0010.659(0.536, 0.810)高血壓史0.6480.7270.7931.9110.373(0.459, 7.952)吸煙史0.3500.8920.1540.1951.419(0.247, 8.146)頭頸動脈狹窄程度 2級0.1180.8240.0200.8861.125(0.224, 5.652) 3級2.2511.0824.3250.0389.494(1.138,79.189) 4級2.7221.2534.7170.03015.216(1.304,177.515)PVWMHs評分 1分-0.4991.0420.2290.6320.607(0.079, 4.679) 2分-0.3731.2660.0870.7680.689(0.058, 8.235) 3分-1.5151.1241.8150.1780.22(0.024, 1.992)DWMHs評分 1分0.0040.9850.0000.9971.004(0.145, 6.926) 2分1.4601.2031.4730.2254.304(0.408,45.461) 3分2.6681.0965.9300.01514.416(1.683,123.473)

LI的病因常為小穿通動脈的硬化或玻璃樣變性，年齡和高血壓史常為動脈硬化或玻璃樣變性的危險因素，LI后VCIND亦受年齡和高血壓的影響，本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡為LI后VCIND的危險因素，受教育年限是其保護因素，未顯示高血壓史是其危險因素。盡管目前并無受教育年限對LI后認知功能影響的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但從本研究中可見NC組的受教育年限長于VCIND組。

本研究結(jié)果顯示，NC組和VCIND組在MoCA總分及視空間和執(zhí)行功能、命名、注意力、抽象、延遲回憶、定向力評分間有明顯差異，而在語言評分間無明顯差異，與顧克金等[9]的研究結(jié)果相似。額葉病變等對執(zhí)行功能的損害可能與前額葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下回路損害相關(guān)，而對于老年群體，執(zhí)行功能損害是其主要特點，因此，盡管傳統(tǒng)意義上認為LI后的預(yù)后相對較好，運動障礙等損害較輕，但對于發(fā)現(xiàn)無明顯局灶癥狀的LI患者，進行早期MoCA篩查并對其受損的認識功能進行強化鍛煉及積極干預(yù)，防止認知功能損害的進一步加重非常重要。

腦白質(zhì)病變又稱為腦白質(zhì)疏松、腦白質(zhì)高信號，常表現(xiàn)為CT或MRI T2WI/FLAIR序列圖像中雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)的彌漫性斑點狀或斑片狀改變?yōu)樘卣鞯呐R床綜合征，目前已有數(shù)項研究證實其與認知、執(zhí)行等功能障礙相關(guān)[10]。本研究采用Fazekas腦白質(zhì)病變評分方法對腦室旁及深部腦白質(zhì)病變進行評分，結(jié)果顯示，兩組間PVWMHs評分間無明顯差異，而DWMHs評分間差異明顯，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，DWMHs評分為3分是LI后VCIND的危險因素，與SORIANO-RAYA等[11]研究結(jié)果一致。腦白質(zhì)變性會引起顱內(nèi)聯(lián)絡(luò)纖維及投射纖維的損害，減慢神經(jīng)信號傳導(dǎo)速度，從而導(dǎo)致不同大腦區(qū)域的信息傳遞減緩或中斷，使信息處理速度減慢，造成不同區(qū)域的認知功能損害。皮質(zhì)下或深部的腦白質(zhì)病變是執(zhí)行功能、言語流暢度、視空間能力及精神運動處理速度的危險因素[12]，分析原因為弓形U型纖維的短程皮質(zhì)-皮質(zhì)的連接中斷，影響了額葉-皮質(zhì)傳遞的完整性。盡管也有研究提出腦室旁腦白質(zhì)病變更容易影響完整的纖維結(jié)構(gòu)，且集中在腦室旁的腦白質(zhì)變性可能更容易破壞皮質(zhì)傳遞的信息，認為兩種部位的腦白質(zhì)變性與認知功能均有關(guān)系[13]，但這可能與樣本量較少有關(guān)，值得更多大樣本、多中心的研究證實。

LI常由小血管病變因素導(dǎo)致，但血管狹窄或閉塞等原因造成腦血流量降低是導(dǎo)致并使LI患者認知功能障礙進一步加重的重要原因之一。本研究結(jié)果顯示，頭頸動脈狹窄程度為3、4級是LI后VCIND的危險因素，這與既往關(guān)于血管狹窄與認知功能關(guān)系的研究結(jié)果一致[14]。腦血管狹窄可導(dǎo)致腦組織慢性低灌注，由于腦組織缺血、缺氧，局部神經(jīng)元有氧代謝受到抑制，無氧酵解代償性激活使神經(jīng)元處于低能量狀態(tài)，繼發(fā)病理改變[15]，而動物模型已證實慢性腦組織缺血可引起大腦皮質(zhì)萎縮、皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元變性、白質(zhì)疏松、膠質(zhì)細胞增生和毛細血管床破壞等組織病理學(xué)改變，在缺血或慢性低灌注后造成的腦白質(zhì)變性等改變繼續(xù)通過其他方式損害傳導(dǎo)纖維而引起不同領(lǐng)域的認知功能的損害[16]。有研究指出，對于以頸內(nèi)動脈重度狹窄為主的患者行血管內(nèi)支架植入術(shù)前及術(shù)后進行相應(yīng)的認知功能評估發(fā)現(xiàn)，術(shù)后通過提高顱內(nèi)腦血流的灌注改善部分認知功能，也從側(cè)面證實了血流灌注對顱內(nèi)缺血后認知功能的重要性[17]。在腦血管狹窄較輕時，由于顱內(nèi)存在Willis環(huán)等在一定程度上可以通過代償血流灌注，前后循環(huán)發(fā)生狹窄時可以通過交通動脈的開放以改善側(cè)支循環(huán)，但中度以上的血流減少后，病變程度更重、累及范圍更大可能引起LI患者特定認知區(qū)域的損害。

本研究初步探討了LI后VCIND的臨床特點及影響因素，重度的深部腦白質(zhì)變性及3、4級的頭頸動脈狹窄對患者的認知功能影響較為明顯，但本研究存在樣本量相對較少、認知評估量表存在一定的主觀性及未能進行長期有效的隨訪等不足。隨后的研究中將在擴大樣本量的基礎(chǔ)上進行不同時間段的隨訪，進行更加深入的研究以更科學(xué)地討論LI后VCIND的影響因素。

作者貢獻：何丹進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理、撰寫論文；杜磊、郝晨光進行數(shù)據(jù)收集、文章的可行性分析；張小寧進行研究的實施與可行性分析，英文的修訂；馬建華進行文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Clinical Characteristics and Influencing Factors of Vascular Cognitive Impairment Not Dementia after Lacunar Infarction

HEDan1,DULei1,MAJian-hua1*,ZHANGXiao-ning2,HAOChen-guang1

1.DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China2.DepartmentofNeurology,XinjiangUygurAutonomousRegionHospitalofTraditionalChineseMedicine,Urumqi830054,China

*Correspondingauthor:MAJian-hua,Professor,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:mjh9191@163.com

Objective To explore the clinical characteristics and influencing factors of vascular cognitive impairment not dementia(VCIND) after lacunar infarction(LI).Methods According to the diagnostic criteria of LI,135 patients from Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from December 2015 to June 2016 were recruited to be scored in reference to related cognitive neural scale.76 patients with VCIND and 44 patients in normal cognitive state were screened out into VCIND group and control group(NC group) respectively.Age,gender,years of education,history of hypertension,history of diabetes mellitus,history of hyperhomocysteinemia,history of transient ischemic attack,smoking history,drinking history,grading of intracranial and carotid artery stenosis,score of white matter lesion and score of cognitive function of patients in the two groups were compared,and the relationship between the above factors and VCIND after LI was analyzed.Results There were significant differences in age,years of education,history of hypertension,the score of mini-mental state examination(MMSE) and Montreal cognitive assessment(MoCA) of patients between the two groups(P<0.05).The grading of intracranial and carotid artery stenosis and the score of DWMHs in NC group were better than those in VCIND group(P<0.05).The vascular stenosis degree of 3rd and 4th grade,and DWMHs of 3 scores were the risk factors of VCIND after LI,and years of education was the protective factor of VCIND after LI(P0.05).Conclusion The cognitive impairment of patients with VCIND after LI is manifested in visual space,executive function,naming,attention,abstraction,and ability of delayed recall,and vascular stenosis degree of 3rd and 4th grade in head and neck,and deep white matter lesion are associated with cognitive impairment of patients with VCIND after LI.

Infarction,lacunar；Cognition disorders；Dementia,vascular；Neuropsychological test

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項目(2015211C085)

R 741

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.004

2016-11-20；

2017-01-25)

1.830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2.830054新疆烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

*通信作者：馬建華，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；E-mail：mjh9191@163.com