國(guó)內(nèi)外慢性病管理模式的比較研究

唐星月，張 清

·全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

國(guó)內(nèi)外慢性病管理模式的比較研究

唐星月，張 清*

慢性病是一類(lèi)可以預(yù)防和治療的疾病，加強(qiáng)對(duì)慢性病的有效管理可以減少患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量。目前我國(guó)對(duì)慢性病管理的研究處于初級(jí)階段，管理模式還不完善且缺乏相應(yīng)的理論支撐。本文通過(guò)對(duì)英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞及中國(guó)的慢性病管理模式進(jìn)行詳細(xì)比較，總結(jié)出國(guó)外在此方面的成功經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上提出對(duì)國(guó)內(nèi)慢性病管理的啟示，完善新醫(yī)改背景下的慢性病管理模式。

慢性?。患膊」芾?；國(guó)內(nèi)外

唐星月，張清.國(guó)內(nèi)外慢性病管理模式的比較研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(9)：1025-1030.[www.chinagp.net]

TANG X Y,ZHANG Q.Comparative study on management models of chronic diseases at home and abroad[J].Chinese General Practice，2017，20(9)：1025-1030.

目前慢性病已成為人類(lèi)的重大威脅，中國(guó)慢性病患病人數(shù)不斷增多，《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》[1]中指出中國(guó)現(xiàn)有2.6億慢性病患者，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已達(dá)到我國(guó)總死亡人數(shù)的85%，慢性病帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)已占到總疾病負(fù)擔(dān)的70%，故科學(xué)高效地管理慢性病尤為重要。

1 慢性病管理的具體措施分析

國(guó)外研究者對(duì)改善慢性病管理質(zhì)量方面進(jìn)行了深入研究，開(kāi)發(fā)了改善慢性病管理質(zhì)量的模型，其中慢性病照護(hù)模式(chronic care model，CCM)[2]和慢性病創(chuàng)新照

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

本文從政策保障、基礎(chǔ)建設(shè)、激勵(lì)、協(xié)同性服務(wù)、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)、社區(qū)支持、患者參與這8個(gè)方面對(duì)英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞及中國(guó)在慢性病管理的具體措施進(jìn)行分析，系統(tǒng)全面地總結(jié)了四國(guó)在慢性病管理上的異同，旨在提出對(duì)我國(guó)慢性病管理的建議。

護(hù)(innovative care for chronic conditions，ICCC)框架[3]被廣泛推崇和應(yīng)用。CCM是 WANGER[4]于1998年首次提出，WHO在此基礎(chǔ)上于2002年結(jié)合發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生資源匱乏的現(xiàn)狀，對(duì)CCM 某些要素進(jìn)行改進(jìn)，提出了 ICCC 框架[3]。ICCC框架從宏觀(政策)、中觀(衛(wèi)生保健組織和社區(qū))和微觀(患者及家庭)角度對(duì)慢性病管理進(jìn)行剖析，提示這3個(gè)層面存在交互作用，囊括了慢性病防治的18個(gè)基礎(chǔ)要素[5]。本文從ICCC框架中包含的八大要素(政策保障、基礎(chǔ)建設(shè)、激勵(lì)、協(xié)同性服務(wù)、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)、社區(qū)支持、患者參與)對(duì)英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞及中國(guó)在慢性病管理方面的具體措施進(jìn)行分析。

1.1 政策保障 英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞在慢性病防治總體規(guī)劃上給出了一個(gè)系統(tǒng)且全面的解決方法，而我國(guó)近幾年才陸續(xù)出臺(tái)了一系列慢性病防治相關(guān)規(guī)劃，并對(duì)其提出了新的要求；4個(gè)國(guó)家的資金籌集方式主要以國(guó)家財(cái)政撥款為主，輔以不同的資金籌集方式(見(jiàn)表1)[1，6-9]。

表1 國(guó)內(nèi)外慢性病管理的政策保障

Table 1 Policy guarantee for management of chronic disease at home and abroad

國(guó)家慢性病防治總體規(guī)劃資金保障英國(guó)國(guó)民醫(yī)療體系(NHS)未來(lái)五年規(guī)劃[6]由國(guó)家財(cái)政撥款美國(guó)《健康人民2020》[7]國(guó)家財(cái)政撥款、商業(yè)保險(xiǎn)、自費(fèi)澳大利亞國(guó)民慢性病戰(zhàn)略[8]國(guó)家財(cái)政撥款、社會(huì)健康保險(xiǎn)中國(guó)《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》[1]“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略[9]國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)

1.2 基礎(chǔ)建設(shè)

1.2.1 人員培養(yǎng)與培訓(xùn) 世界經(jīng)合組織2010年的數(shù)據(jù)表明：澳大利亞每千人口擁有1.4名全科醫(yī)生，美國(guó)為1.0名，英國(guó)為0.7名，而我國(guó)僅為0.058名[9]。英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)完善，且由相應(yīng)的教育管理機(jī)構(gòu)制定培訓(xùn)計(jì)劃，而我國(guó)全科醫(yī)學(xué)科還沒(méi)有真正建立起來(lái)，規(guī)范化的培訓(xùn)制度還需完善(見(jiàn)表2)。

表2 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生培訓(xùn)體系簡(jiǎn)介

Table 2 Introduction to the training system of general practitioners both at home and abroad

國(guó)家培養(yǎng)時(shí)間(年)學(xué)士學(xué)位 醫(yī)學(xué)學(xué)位 基礎(chǔ)培訓(xùn) 規(guī)范化培訓(xùn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育英國(guó)05～623沒(méi)有建立強(qiáng)制性醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育政策,但政府對(duì)每年參加繼續(xù)教育的醫(yī)生給予一定獎(jiǎng)勵(lì)美國(guó)4431～2每3年必須完成150個(gè)繼續(xù)教育學(xué)分,每6年必須參加美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì)(A-mericanBoardFamilyPrac-tice,ABFP)組織的全科醫(yī)師資格再認(rèn)證考試澳大利亞05～61～23每年完成4周左右的脫產(chǎn)培訓(xùn)以及參加較高層次的學(xué)術(shù)活動(dòng),每3年必須通過(guò)國(guó)家組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的考核和評(píng)估中國(guó)0503尚不統(tǒng)一,需不斷完善

1.2.2 基礎(chǔ)硬件建設(shè) 英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)形式多樣，可滿(mǎn)足不同人群的衛(wèi)生服務(wù)需求，而我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源分布不均，自2011年起在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了創(chuàng)建示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動(dòng)(見(jiàn)表3)。

表3 國(guó)內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

Table 3 Standardized construction of community health service agencies at home and abroad

國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)英國(guó)健康中心、社區(qū)醫(yī)院、日間醫(yī)院、社區(qū)之家等美國(guó)社區(qū)醫(yī)院、家庭式護(hù)理中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心澳大利亞全科醫(yī)生診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、老年保健服務(wù)中心、老年公寓、護(hù)理之家等各種不同的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中國(guó)目前已創(chuàng)建有265個(gè)國(guó)家慢性病綜合防治示范社區(qū)

1.3 激勵(lì) 英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞對(duì)全科醫(yī)生提供的服務(wù)采取混合支付方式激勵(lì)全科醫(yī)生，一般服務(wù)以按人頭付費(fèi)為主，兼顧績(jī)效；我國(guó)對(duì)全科醫(yī)生的支付方式采用的是基本工資加績(jī)效獎(jiǎng)金的方式(見(jiàn)表4)[10-11]。

表4 國(guó)內(nèi)外對(duì)全科醫(yī)生的績(jī)效付費(fèi)方式

Table 4 Way of paying of the performance of general practitioners at home and abroad

國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度績(jī)效付費(fèi)形式 績(jī)效指標(biāo)英國(guó)國(guó)家按質(zhì)量效果框架(qualityandoutcomesframework,QOF)全科醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量以及居民健康美國(guó)商業(yè)績(jī)效薪酬支付計(jì)劃(pay-for-performanceprogram,P4P)轉(zhuǎn)診、醫(yī)療質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度澳大利亞國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)項(xiàng)目(medicarepracticeincentivesprograms,PIP)由11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目組成中國(guó)社會(huì)績(jī)效考核機(jī)制豐富,各地做法不同工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿(mǎn)意度及綜合指標(biāo)

1.4 協(xié)同性服務(wù) 協(xié)同性服務(wù)包括內(nèi)部協(xié)同和外部協(xié)同，內(nèi)部協(xié)同指臨床、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)互相協(xié)作。在英國(guó)，社區(qū)慢性病防治主要由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及社會(huì)工作者負(fù)責(zé)，同時(shí)還有一些醫(yī)療輔助工作者。美國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生人員主要包括家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和其他相關(guān)人員[12]。澳大利亞的全科醫(yī)生診所由1名或多名全科醫(yī)生相互協(xié)作，并配有接診員等。我國(guó)社區(qū)慢性病防治工作大部分是由未經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員完成，且人員分配不合理、數(shù)量有限、預(yù)防保健人員及輔助人員分配有限。

外部協(xié)同指區(qū)域內(nèi)資源的縱向整合和體系的上下聯(lián)動(dòng)。英國(guó)嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)全科醫(yī)生首診、預(yù)約接診以及大醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；患者要想享受免費(fèi)的醫(yī)療保障制度，就必須遵守這一規(guī)定[13]。美國(guó)分級(jí)診療制度較寬松，家庭醫(yī)生首診主要視患者對(duì)其是否信任，家庭醫(yī)生只在保險(xiǎn)項(xiàng)目中扮演“守門(mén)人”和資金掌管者的角色[14]。澳大利亞實(shí)行系統(tǒng)化的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將醫(yī)院、護(hù)理部門(mén)、社區(qū)等機(jī)構(gòu)組成一個(gè)有機(jī)體系，并由政府統(tǒng)一規(guī)劃，滿(mǎn)足不同人群個(gè)體化的衛(wèi)生服務(wù)需求[15]。我國(guó)不少地區(qū)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)首診進(jìn)行了探索和實(shí)踐，也提出了不同的模式如醫(yī)聯(lián)體等來(lái)評(píng)價(jià)其有效性和可行性。

1.5 服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管 英國(guó)政府從不同層面對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，其中全國(guó)衛(wèi)生與臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)院(national institute for health and clinical excellence，NICE)向患者、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員和公眾提供權(quán)威的、可行的臨床質(zhì)量指導(dǎo)原則，制定全國(guó)的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[16]。美國(guó)實(shí)施以健康維持組織為代表的管理化保健措施，強(qiáng)調(diào)管理一體化，使生理和心理照顧、醫(yī)院診治和康復(fù)治療、急診和長(zhǎng)期照護(hù)聯(lián)合，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[12]。澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有嚴(yán)格的準(zhǔn)入要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)證工作有效地提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[12]。我國(guó)則成立醫(yī)療質(zhì)量控制管理組，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理規(guī)則，通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生人員進(jìn)行績(jī)效考核等多種方式重新審視診療服務(wù)規(guī)范程度和質(zhì)量[5]。

1.6 信息系統(tǒng)建設(shè) 信息系統(tǒng)建設(shè)在遵循科學(xué)合理的慢性病管理方式基礎(chǔ)上，以實(shí)踐工作為根據(jù)，以居民需求為導(dǎo)向被用于社區(qū)慢性病防治規(guī)劃的各個(gè)方面，為社區(qū)慢性病管理工作提供了有力支撐。

英國(guó)的國(guó)民健康服務(wù)體系存有詳細(xì)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，包括患者的健康記錄、疾病數(shù)據(jù)等，英國(guó)數(shù)據(jù)戰(zhàn)略委員會(huì)對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并分類(lèi)開(kāi)放[17]。2009年美國(guó)政府創(chuàng)辦了門(mén)戶(hù)網(wǎng)站Data.Gov，旨在開(kāi)啟美國(guó)政府所擁有的全部數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享[18]。同時(shí)，澳大利亞及美國(guó)政府正在推行PCEHR的電子醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)電子病歷的統(tǒng)一，為數(shù)據(jù)共享奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[18]。我國(guó)自深化醫(yī)療改革以來(lái)，信息化發(fā)展迅速，全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展如何建立區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)。我國(guó)原衛(wèi)生部編寫(xiě)了《“十二五”衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃》，勾勒出我國(guó)信息系統(tǒng)建設(shè)的輪廓，簡(jiǎn)稱(chēng)“3521工程”[19]。

1.7 社區(qū)支持 社區(qū)支持是指社區(qū)資源對(duì)促進(jìn)社區(qū)慢性病防治工作的支持作用，主要突出非專(zhuān)業(yè)人員力量，并為慢性病患者填補(bǔ)衛(wèi)生保健組織提供不了的服務(wù)方面的空白。

英國(guó)通過(guò)合理地開(kāi)發(fā)利用社區(qū)護(hù)士資源，在為患者提供慢性病治療的健康教育、幫助患者進(jìn)行自我管理以及協(xié)同全科醫(yī)生等方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[20]。家庭醫(yī)生式服務(wù)視患者為中心，在美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生中扮演了重要角色，通過(guò)采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式，充分利用基層衛(wèi)生資源，向患者提供全面且長(zhǎng)期的綜合衛(wèi)生保健服務(wù)[21]。同伴支持起源于澳大利亞，以班杜拉(Bandura)模式指導(dǎo)的慢性病管理工作同社會(huì)認(rèn)知理論和自我效能理論的健康教育模式來(lái)幫助患者更好地自我管理[22]。我國(guó)社區(qū)支持主要依靠社區(qū)居委會(huì)、街道辦事處等組織機(jī)構(gòu)和各種形式的社區(qū)志愿者，來(lái)自發(fā)組織一些健康知識(shí)講座等，對(duì)于進(jìn)一步優(yōu)化慢性病防治工作至關(guān)重要[5]。

1.8 患者參與 慢性病自我管理是醫(yī)生管理與患者自我管理的結(jié)合，其中全科醫(yī)生應(yīng)以一個(gè)商談?wù)叩慕巧珌?lái)支持患者，幫助患者制定目標(biāo)計(jì)劃。

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)執(zhí)行的是“有經(jīng)驗(yàn)患者項(xiàng)目”[23]，目的是改善患者的自我管理能力。2002年，英國(guó)把該項(xiàng)目融入國(guó)民健康服務(wù)中，獲得了良好效果[24]。美國(guó)慢性病自我管理項(xiàng)目己覆蓋各個(gè)州，計(jì)劃把自我管理逐步納入初級(jí)衛(wèi)生保健，持續(xù)完善該項(xiàng)目，以便于更公正地管理慢性病。起源于澳大利亞的快樂(lè)生活俱樂(lè)部以動(dòng)機(jī)談話(huà)為主，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員以健康教練的身份采用良好的醫(yī)患溝通技巧，促進(jìn)患者個(gè)性化的行為改變并給予指導(dǎo)，增強(qiáng)其對(duì)慢性病管理的信心，使其管理好自身的疾病[25]。HealthInsite 是澳大利亞衛(wèi)生部批準(zhǔn)的、面向大眾的、以便捷的方式提供給廣大消費(fèi)群體以獲取高質(zhì)量和權(quán)威性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)[26]。我國(guó)慢性病自我管理在上海社區(qū)開(kāi)始探索慢性病自我管理模式以后逐漸起步和發(fā)展，目前形成了具有中國(guó)特色、適合我國(guó)社區(qū)特點(diǎn)、共同參與型的一系列慢性病自我管理模式[5]。

2 討論

2.1 提供強(qiáng)有力的政策支持 英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞三國(guó)政府對(duì)慢性病管理高度重視，在政策和財(cái)力上給予大力支持，制定了嚴(yán)格的政策和法律，而我國(guó)慢性病管理的相關(guān)政策和法規(guī)尚未完善，政策革新存在滯后，且僅是從宏觀領(lǐng)域進(jìn)行指導(dǎo)。我國(guó)應(yīng)把慢性病管理和控制作為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題來(lái)考慮，各級(jí)政府應(yīng)積極參與制定相應(yīng)的慢性病政策，完善法律法規(guī)，形成以政府投入為主體、各方機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多元化籌資模式。

2.2 規(guī)范化的全科醫(yī)生培養(yǎng) 英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)完善，每國(guó)均制定統(tǒng)一培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)采取統(tǒng)一的準(zhǔn)入、準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)，由相應(yīng)的教育管理機(jī)構(gòu)制定培訓(xùn)計(jì)劃等，而目前我國(guó)全科醫(yī)生整體水平不高，廣大居民對(duì)其缺乏信任，在對(duì)全科醫(yī)生的教育管理和培訓(xùn)方面尚不統(tǒng)一，造成了資源浪費(fèi)，因此，提示我國(guó)需充分利用政府、大學(xué)、醫(yī)院、社區(qū)等各方資源，建立完整統(tǒng)一的全科醫(yī)生教育培訓(xùn)體系，同時(shí)加大對(duì)全科醫(yī)療投入來(lái)調(diào)節(jié)全科醫(yī)生資源缺乏的現(xiàn)狀。

2.3 協(xié)同性服務(wù)促進(jìn)慢性病管理工作更加高效、有序 英國(guó)采用國(guó)家型醫(yī)療保險(xiǎn)、美國(guó)采用商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)的方式對(duì)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行經(jīng)濟(jì)約束或組織制度制約；此外英國(guó)增加了全科醫(yī)生在衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃及購(gòu)買(mǎi)中的權(quán)利，從而強(qiáng)化“守門(mén)人”的角色[27]。目前我國(guó)各地出現(xiàn)了各種形式的醫(yī)聯(lián)體及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)，但現(xiàn)行管理體制和運(yùn)行機(jī)制一定程度上約束了分級(jí)診療體系建設(shè)。因此我國(guó)應(yīng)加快研究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策基礎(chǔ)上的慢性病優(yōu)化管理專(zhuān)項(xiàng)保險(xiǎn)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)引導(dǎo)分級(jí)診療的作用。

2.4 推進(jìn)以患者為中心的信息共享平臺(tái)的構(gòu)建 英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞慢性病管理信息平臺(tái)發(fā)展已相當(dāng)成熟，各部門(mén)間信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)共享，且有完善的法律制度支持，美國(guó)政府為了避免醫(yī)療數(shù)據(jù)的泄露，通過(guò)了健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案(health insurance portability and accountability act,HIPAA)[28]，該法案有助于電子病歷和醫(yī)療信息同享。我國(guó)多數(shù)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在信息共享平臺(tái)未建成的情況下可以借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，努力探索并實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、信息共享。同時(shí)我國(guó)有必要制定具體的法律框架來(lái)確保患者隱私安全。

2.5 完善以績(jī)效考核為主要形式的激勵(lì) 英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞均將服務(wù)質(zhì)量和患者體驗(yàn)視為績(jī)效考核的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域，并不斷完善績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)成立了由全科醫(yī)生組成的臨床委托服務(wù)組織(clinical commission groups,CCGs)，由其掌握管理 80%的英國(guó)國(guó)民醫(yī)療體系(national health service,NHS)預(yù)算，NHS與CCGs之間形成一種按人頭付費(fèi)的承包關(guān)系，通過(guò)建立單一購(gòu)買(mǎi)體制，實(shí)行以健康需求和服務(wù)績(jī)效為基礎(chǔ)的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)，建立對(duì)服務(wù)提供方的有效激勵(lì)[29]。澳大利亞皇家全科醫(yī)學(xué)院制定全科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，并不斷修訂和完善[30]，對(duì)在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)工作的全科醫(yī)生實(shí)施的專(zhuān)門(mén)公共衛(wèi)生項(xiàng)目給予補(bǔ)助。美國(guó)政府鞭策畢業(yè)于非本國(guó)院校的醫(yī)生到經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)工作，明確其幾年后在本國(guó)有久住的權(quán)利[31]。我國(guó)對(duì)績(jī)效考核的定位并未達(dá)成共識(shí)，績(jī)效考核的工具缺乏清楚的目的，故我國(guó)有必要進(jìn)一步改進(jìn)績(jī)效考核的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，將功能定位落實(shí)情況、分級(jí)診療制度實(shí)施情況等納入績(jī)效考核，考核結(jié)果作為財(cái)政投入、醫(yī)療保險(xiǎn)支付、領(lǐng)導(dǎo)人任職的重要依據(jù)，同時(shí)提倡非物質(zhì)激勵(lì)來(lái)鼓勵(lì)注重高質(zhì)量的管理服務(wù)。

2.6 完善的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系 英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞均成立了質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)和相關(guān)組織，并制定一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管和評(píng)估。以非營(yíng)利性第三方專(zhuān)業(yè)評(píng)估組織作為督查方，并建立資深的獨(dú)立評(píng)審組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核和督察。我國(guó)缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，導(dǎo)致績(jī)效考核指標(biāo)不完善、考核結(jié)果不公開(kāi)、監(jiān)管流于形式等問(wèn)題，因此我國(guó)也應(yīng)注重第三方評(píng)估，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一性、規(guī)范性和強(qiáng)制性，保證評(píng)價(jià)的權(quán)威性和可靠性。

綜上，雖然我國(guó)的慢性病管理工作歷經(jīng)十幾年的研究與發(fā)展積累了很多寶貴經(jīng)驗(yàn)，然而同國(guó)外相比仍有很多不足。我國(guó)在參照發(fā)達(dá)國(guó)家成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，還需考慮到我國(guó)的實(shí)際情況，加快完善新醫(yī)改背景下我國(guó)慢性病管理模式的步伐，將慢性病管理工作變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)管理，鼓勵(lì)患者共同參與，逐步實(shí)現(xiàn)全社會(huì)參與，樹(shù)立起醫(yī)療服務(wù)“守門(mén)人”的形象。

作者貢獻(xiàn)：唐星月進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文章/資料收集、整理，撰寫(xiě)論文；張清進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

本文不足：

本文僅查閱了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和書(shū)籍，并結(jié)合WHO、中國(guó)慢病管理網(wǎng)等網(wǎng)站信息，獲得相關(guān)資料并分類(lèi)整理，所獲得的數(shù)據(jù)可能不全，還需要進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。

[1]中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)[R/OL].(2012-05-08)[2016-05-01].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b8de7b7415ca4996b3567e5a09e43300.shtml. Plan for the prevention and treatment of chronic diseases in China(2012—2015) [R/OL]. (2012-05-08)[2016-05-01].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b8de7b7415ca4996b3567e5a09e43300.shtml.

[2]WAGER E H,AUSTIN B T,DAVIS C,et al.Improving chronic illness care:translating evidence into action[J].Health Affairs,2001,20(6):64-78.

[3]World Health Organization.Innovative care for chronic conditions:building blocks for actions:global report[R].Geneva:WHO,2002.

[4]WANGER E H.Chronic disease management:what will it take to improve care for chronic illness?[J].Effective Clinical Practice,1998,1(1):2-4.

[5]李陳晨.基于ICCC框架的社區(qū)慢性病防治質(zhì)量改善機(jī)制研究[D].北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2015. LI C C.Research on the ICCC-based quality improvement mechanism of the community-based prevention and control of chronic disease[D].Beijing:Peking Union Medical College Hospital,2015.

[6]英國(guó)NHS醫(yī)療體系未來(lái)五年規(guī)劃[EB/OL].(2014-11-11)[2016-05-01].http://www.wtoutiao.com/a/694677.html. The next five years planning for the UK NHS healthcare system[EB/OL].(2014-11-11)[2016-05-01].http://www.wtoutiao.com/a/694677.html.

[7]高啟勝,陳定灣,劉盼盼.美國(guó)《健康人民2020》概述[J].中國(guó)健康教育,2012,28(7):579-580.DOI：10.3969/j.issn.1002-9982.2012.07.020. GAO Q S,CHEN D W,LIU P P.A summary of healthy people 2020[J].Chinese Journal of Health Education,2012,28(7):579-580.DOI：10.3969/j.issn.1002-9982.2012.07.020.

[8]朱敏,吳華章.澳大利亞國(guó)民慢性病戰(zhàn)略及其啟示[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2010,18(5):539-540. ZHU M,WU H Z.National chronic disease strategy and enlightenment in Australia[J].Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Diseases，2010,18(5):539-540.

[9]“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略研究報(bào)告[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:254. “Healthy China 2020”strategy research report[M].Beijing:People′s Medical Publishing House,2012:254.

[10]趙曉娟,王芳,李永斌,等.部分發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(7A):2145-2147.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.07.004. ZHAO X J,WANG F,LI Y B,et al.Experience of performance appraisal for community health services in some developed countries[J].Chinese General Practice,2012,15(7A):2145-2147.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.07.004.

[11]張曉燕,張傳政,趙列賓,等.按績(jī)效付費(fèi)模式(P4P)在優(yōu)化糖尿病管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2014,17(5):351-354.DOI：10.3969/j.issn.1007-953X.2014.05.013. ZHANG X Y,ZHANG C Z,ZHAO L B,et al.The application of pay for performance(P4P)in improving diabetes control[J].Chinese Health Resources,2014,17(5):351-354.DOI：10.3969/j.issn.1007-953X.2014.05.013.

[12]盧祖洵,姜潤(rùn)生.社會(huì)醫(yī)學(xué)[D].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013. LU Z X,JIANG R S.Social medicine[D].Beijing:People′s Medical Publishing House,2013.

[13]劉陽(yáng),李鵬.借鑒英國(guó)模式對(duì)我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響和啟示[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(9):30. LIU Y,LI P.The influence and enlightenment on British model to cities′ community health service in China[J].Medical Information,2013,26(9):30.

[14]余紅星,馮友梅,付旻,等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示——基于英國(guó)、 德國(guó)、 新加坡和美國(guó)的分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2014,7(6):10-15.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.003. YU H X,FENG Y M,FU W,et al.International experience on the division and cooperation among medical institutions and its implications for China:an analysis of UK,Germany,Singapore and the US[J].Chinese Journal of Health Policy,2014,7(6):10-15.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.003.

[15]陳婧婧.長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)巧能定位和實(shí)現(xiàn)機(jī)制的研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué),2013. CHEN J J.Functional orientation of changning community health service[D].Shanghai:Fudan University,2013.

[16]張一飛,馮學(xué)山.英國(guó)全科醫(yī)生制度建設(shè)對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2013,27(11):10-12.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2013.11.004. ZHANG Y F,FENG X S.The implications of British general practitioner system construction for China[J].Chinese Primary Health Care,2013,27(11):10-12.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2013.11.004.

[17]周麗虹,劉璐,趙一鳴.英國(guó)居民數(shù)字健康檔案建設(shè)經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)的啟示[J].信息資源管理學(xué)報(bào),2014,6(2):94-101.DOI：10.13365/j.jirm.2014.02.094. ZHOU L H,LIU L,ZHAO Y M.UK electronic health records development and its implications to China[J].Journal of Information Resources Management,2014,6(2):94-101.DOI：10.13365/j.jirm.2014.02.094.

[18]PEARCE C,BAINBRIDGE M.A personally controlled electronic health record for Australia[J].J Am Med Inform Assoc,2014,21(4):707-713.DOI：10.1136/amiajnl-2013-002068.

[19]宗文紅,張濤,蔡佳慧，等.基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理,2012,9(4):51 -55. ZONG W H,ZHANG T,CAI J H,et al.Exploration and practice of regional health information platform[J].Chinese Journal of Health Information and Management,2012,9(4):51 -55.

[20]馮雅婷,陳長(zhǎng)英.英國(guó)護(hù)士在慢性病管理中的作用及啟示[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(3):381-384.DOI:10.3761/j.issn.0254-1796.2016.03.026. FENG Y T,CHEN C Y.The role and enlightenment of nurses in chronic disease management in England[J].Chinese Journal of Nursing,2016,51(3):381-384.DOI:10.3761/j.issn.0254-1796.2016.03.026.

[21]夏寶京,王少清.慢性病管理學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2014. XIA B J,WANG S Q.Chronic disease management[M].Shanghai:The Second Military Medical University Press,2014.

[22]康曉鳳,李崢.慢性病同伴支持模式的研究進(jìn)展[J].中國(guó)健康教育,2012,28(3):219-222. KANG X F,LI Z.Review of peer support for individuals with chronic disease[J].Chinese Journal of Health Education,2012,28(3):219-222.

[23]TATTERSALL R L.The expert patient:a new approach to chronic disease management for the 21st century[J].Clinical Medicine,2002,2(3)：227-229.

[24]孔淑貞,蔣文慧.慢性病自我管理理論模式及其應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2013,27(6):1537-1539.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2013.16.001. KONG S Z,JIANG W H.Research progress on chronic disease self-management theoretical model and its application[J].Nursing Research,2013,27(6):1537-1539.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2013.16.001.

[25]Colette Browning,Shane Thomas,楊輝,等.社區(qū)慢性病管理新模式的基本原理和設(shè)計(jì)——快樂(lè)生活俱樂(lè)部 T M項(xiàng)目成果報(bào)告(一)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(1):1-5. BROWNING C,THOMAS S,YANG H,et al.The basic principle and design of community chronic disease management——the happy life club,the rationale and protocol[J].Chinese General Practice,2011,14(1):1-5.

[26]代濤,胡紅濮,鄭英.澳大利亞衛(wèi)生決策支持系統(tǒng)發(fā)展與啟示[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(4):374-378.DOI：10.3969/j.issn.1672-2531.2012.04.002. DAI T,HU H P,ZHENG Y.Development of Australian health decision support system and its enlightenments to China[J].Chin J Evid-based Med,2012,12(4):374-378.DOI：10.3969/j.issn.1672-2531.2012.04.002.

[27]樊曉嬌.英國(guó)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心的衛(wèi)生保健體系對(duì)中國(guó)的啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(10):3403-3405.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.28.035. FAN X J.The British new health and care systemand its implications for China[J].Chinese General Practice,2013,16(10):3403-3405.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.28.035.

[28]LUNA D R,MAYAN J C,HOUSEH M,et al.Challenges and potential solutions of big data implementations in development countries[J].IMIA Yearbook of Medical Informatics,2014,36.

[29]李滔,王秀峰,趙坤.英國(guó)衛(wèi)生體制對(duì)我國(guó)醫(yī)改的啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,18(34):4157-4161.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.34.002. LI T,WANG X F,ZHAO K.Enlightenment of British health system on the health system reform of China[J].Chinese General Practice,2015,18(34):4157 -4161.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.34.002.[30]RACGP Standards for general practices[EB/OL].[2016-05-01].http://www.racgp.org.au/Content/NavigationMenu/PracticeSupport/Standardsfor General Practices/Standards4thEdition.pdf.[31]朱曉麗,黃菊,馬曉靜,等.全科醫(yī)生激勵(lì)約束機(jī)制的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,18(25):3001-3005.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.001. ZHU X L,HUANG J,MA X J,et al.Incentive and restrictive mechanism for GPs:international experience and implications for China[J].Chinese General Practice,2015,18(25):3001-3005.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.001.

(本文編輯：趙躍翠)

Comparative Study on Management Models of Chronic Diseases at Home and Abroad

TANGXing-yue,ZHANGQing*

SchoolofNursing,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300000,China

*Correspondingauthor:ZHANGQing,Professor;E-mail:18940116735@163.com

Chronic disease can be prevented and treated.Reinforcing the management of chronic disease effectively can release pain of patients and increase their quality of life.At present,the exploration on the management of chronic disease is in its infancy,the models are not perfect and lack of relative theoretical support.By comparing management models of chronic disease in the UK,the US,Australia and China in detail,the author summarizes successful experience of abroad in this respect,and on this basis puts forward the enlightenment to the management of the chronic disease in our country,perfects the model under the background of new healthcare reform.

Chronic disease;Disease management;Home and abroad

教育部人文社全科學(xué)研究一般項(xiàng)目(2301-3HL001)——慢性病家庭-社區(qū)-醫(yī)院三維優(yōu)化管理路徑構(gòu)建研究——以COPD為例

R 19

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.002

2016-11-25；

2017-01-20)

300000天津市,天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

*通信作者：張清，教授；E-mail:18940116735@163.com