ICU膿毒癥患者PICCO監(jiān)測時臨床護理方法及效果分析

呂林開

（桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199）

ICU膿毒癥患者PICCO監(jiān)測時臨床護理方法及效果分析

呂林開

（桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199）

目的 探討重癥監(jiān)護室（ICU）膿毒癥患者脈搏指示連續(xù)心排量（PICCO）監(jiān)測時的臨床護理方法，并觀察其應用效果。方法 對醫(yī)院ICU于2015年7月～2017年4月收治的實施PICCO監(jiān)測的膿毒癥患者32例的臨床資料進行回顧性分析，觀察其護理方法，并觀察患者的預后情況，對比護理前后患者的心理狀態(tài)評分變化。結果 本組患者中有1例發(fā)生導管相關性感染，有2例在ICU入住28d內死亡，感染率和死亡率分別為3.13%、6.25%；其余患者均于入住ICU19～34 d后好轉轉回普通病房或者居家休養(yǎng)，平均ICU入住時間為（26.4±4.2）d；所有存活患者護理后焦慮和抑郁評分均較護理前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 對ICU實施PICCO監(jiān)測的膿毒癥患者實施全面的護理操作能夠改善其心理狀態(tài)，且有助于改善預后，降低死亡率。

重癥監(jiān)護室；膿毒癥；脈搏指示連續(xù)心排量；臨床護理

膿毒癥發(fā)病率較高，全球范圍內每年新發(fā)的嚴重膿毒癥病例超過1800萬，其中美國每年新發(fā)的膿毒癥病例大約有75萬，并且發(fā)病率增長速度大約為1.5%～8.0%[1]。脈搏指示連續(xù)心排量（PICCO）監(jiān)測主要是利用動脈輪廓分析技術以及肺溫度稀釋法對平均動脈壓、心指數(shù)、心率、胸腔內血容量指數(shù)、心舒張末期容量指數(shù)等指標進行測量了解血流動力學變化，是評估膿毒癥患者病情變化的重要依據(jù)，對臨床治療方案選擇和藥物應用也有重要的指導作用[2-3]。但是在采用該方法對膿毒癥患者進行監(jiān)測的過程中常規(guī)的護理手段存在明顯的不足。鑒于此，本次研究特對既往收治的膿毒癥患者32例的臨床資料進行回顧性分析，以期能夠為臨床護理總結經(jīng)驗，提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對醫(yī)院ICU于2015年7月～2017年4月收治的實施PICCO監(jiān)測的膿毒癥患者32例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：符合2014年膿毒血癥診斷標準，存在有明顯的膿毒癥臨床癥狀，實施PICCO監(jiān)測，有完整的臨床資料；排除標準：合并有其它類型嚴疾病，如心腦血管病，存在有嚴重的創(chuàng)傷者，非膿毒癥原因死亡者，存在有嚴重的基礎疾病者，存在有膿毒癥并發(fā)癥者。其中男19例，女13例，年齡23～82歲，平均（56.8±7.5）歲，體溫＞38.3℃者20例、體溫＜36.3℃者12例，心率均＞90次/min，存在有明顯的炎癥反應指征。

1.2 方法與材料

PICCO監(jiān)測方法：所有患者在進入ICU后均建立中心靜脈導管，通過三通將注射器及CO模塊，接口電纜的溫度探頭相連接；經(jīng)股動脈處置入PICCO導管分別與CO模塊，接口導線，通過壓力傳感器與有創(chuàng)壓力模塊相連；測量開始從中心靜脈導管注入一定量生理鹽水10～15 ml（2～15℃）勻速4秒內注射完畢，通過連續(xù)3次熱稀釋進行CO測定，冰鹽水經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→picco導管接收端。監(jiān)測儀可以通過熱稀釋過程繪制出熱稀釋曲線并且通過分析動脈壓力波形曲線下的面積來獲得連續(xù)的心輸出量，同時計算，中心靜脈壓全心舒張末期容量（GEDV），心排量（CO），全身血管阻力（SVR），胸內血容量(ITBV)，每搏變異量（SVV），肺毛細血管通透性指數(shù)（PVPI），全心射血分數(shù)（GEF）血管外肺水（EVLW）等具有特殊意義的重要臨床參數(shù)，從而為臨床知道補液量、輸液速度提供可靠的治療依據(jù)。

PICCO用物準備：中心靜脈導管（雙腔）一根、PICCO導管一根、飛利浦MP20多功能心電監(jiān)護儀一臺、壓力創(chuàng)感器、PICCO監(jiān)測儀一臺以及溫度和壓力電纜線各一根。，加壓袋兩個

1.3 護理方法

1.3.1 人員培訓

此項技術是近年科室開展的新技術，科室組織全科醫(yī)護人員做好相關專業(yè)知識的培訓，并通過多媒體授課，制作連接示意圖，進行模擬演示直至熟練掌握此項技能。加強理論學習，護士熟知PICCO監(jiān)測各種參數(shù)的正常值和臨床意義。

1.3.2 心理護理

需要行PICCO監(jiān)測的患者，病情重，血流動力學不穩(wěn)定，病人容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、易怒、情緒不穩(wěn)定，不配合治療。穿刺前做好患者和家屬的解釋工作，對清醒患者詳細說明監(jiān)測目的方法和配合要求，使用呼吸機的患者可使用書面或手勢交流，消除患者的恐懼心理。置管是技術嫻熟、高度責任感，以增強患者的安全感。護理人員應當盡量幫助患者維持舒適的體位，同時多給予患者鼓勵和心理疏導；另外還應當爭取家屬的配合和協(xié)助，在每天的探視時間段指導家屬做好患者的情感支持和心理鼓勵工作。

1.3.3 基礎護理

病室干凈整潔，溫濕度適宜；保持舒適的體位，股動脈置入側肢體制動，保持伸直，嚴禁彎曲，必要時使用約束帶；翻身時保持置入側下肢與身體成一條直線，使用氣墊床，翻身不宜超過40°，適當給與被動活動；給與腸內外營養(yǎng)支持。

1.3.4 病情觀察

密切觀察患者的意識、生命體征SPO2及呼吸機工作模式和參數(shù)。輸液過程中嚴密觀察PICCO監(jiān)護儀的各項參數(shù)和壓力波形，準確判斷患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。根據(jù)觀察和監(jiān)測結果指導輸液和調整血管活性藥物的劑量，嚴格記錄24 h出入量。

1.3.5 管路護理

每天給與中心靜脈導管和動脈導管穿刺處更換敷料，嚴格無菌操作，防止感染。

觀察穿刺點有無紅腫、滲液、保持局部清潔干燥。妥善固定導管，避免打折、扭曲患者平臥置管側肢體避免彎曲，評估患者配合程度，按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑，使用保護性約束，防止非計劃性拔管。保持導管通暢，使用0.9%NS500 ml+肝素0.5 ml持續(xù)沖洗，保持加壓袋的壓力維持在300 mmHg，以保證監(jiān)測過程中以2～5 ml/h速度維持沖洗導管；嚴禁動脈導管抽血、取血，三通換能器用無菌紗布或治療巾包裹，接觸中心靜脈導管和動脈導管前后要洗手。動脈導管個銜接處銜接緊密無松脫；沖洗動脈導管嚴防空氣栓塞。

1.3.6 并發(fā)癥預防

嚴格按照無菌規(guī)范操作、避免導管堵塞后強行通管、反復使用等，定期更換敷料，對穿刺部位是否發(fā)生紅腫、滲出等情況進行細致觀察和對應干預，以預防導管相關性感染。一般PICCO導管留置時間不超過10天。本組中有1例患者出現(xiàn)持續(xù)寒顫、高熱應立即拔除，導管尖端送檢細菌培養(yǎng)結果發(fā)生了導管相關性感染。防止血栓形成，密切觀察術肢祖輩動脈、皮膚溫度和血液供應情況，測量腿圍，觀察有無肢體腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)患者足背脈弱，皮溫下降，立即匯報醫(yī)生采取相應措施。

1.3.7 拔管操作及護理

待患者生命體征穩(wěn)定，病情好轉且血流動力學指標正常后應當盡早將導管拔除，但同時需要監(jiān)測凝血功能指標是否處于正常范圍，還應當加強防范。

1.4 觀察指標

觀察本組患者導管相關性感染率、死亡率、ICU住院時間以及護理前后心理狀態(tài)評分變化。分別于護理前后采用自評量表評估焦慮和抑郁評分，理論得分范圍均為20～80分，評分越高說明心理狀態(tài)越不理想。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 本組患者預后情況

本組患者中有1例發(fā)生導管相關性感染，有2例在ICU入住28d內死亡，感染率和死亡率分別為3.13%、6.25%；其余患者均于入住ICU19～34 d后好轉轉回普通病房或者居家休養(yǎng)，平均ICU入住時間為（26.4±4.2）d。

2.2 存活患者護理前后心理狀態(tài)評分

存活患者護理前焦慮和抑郁評分分別為（69.7±4.1）分和（68.2±5.2）分，護理后分別為（48.2±4.3）分和（49.7±4.1）分。護理后焦慮和抑郁評分均較護理前顯著降低（P＜0.05）。

3 討 論

膿毒癥是臨床上常見的一種嚴重疾病，主要是指由于感染導致的全身綜合炎癥反應，多存在有此菌感染或者高度可疑感染灶。膿毒癥的病死率遠高于急性心肌梗死，已成為ICU中非心臟病因素死亡的重要原因[4]。PICCO監(jiān)測在ICU膿毒癥患者中應用能夠準確評估病情嚴重，并且還可以了解患者血流動力學變化，具有重要的作用。但是在膿毒癥患者實施PICCO監(jiān)測過程中往往需要配合給予全面的護理照護才能達到理想的效果[5]。

本研究中通過實施全面的護理干預結果發(fā)現(xiàn)不僅膿毒癥患者的心理狀態(tài)得到改善，并且導管相關性感染也得到理想的控制。全面護理干預中，病情監(jiān)測能夠保證醫(yī)務人員及時了解患者的病情變化并且給予對癥的護理干預；心理護理能夠鼓勵患者積極面對自身病情，改善心理狀態(tài)和負性情緒的同時提升患者的治療依從性和積極性；管路護理是保證患者生命體征相關指標維持穩(wěn)定的根本條件，也是促進患者病情改善、減少導管相關性感染發(fā)生情況的基礎操作；并發(fā)癥預防能夠增強護理人員的安全意識，通過一系列護理操作預防血栓形成、導管堵塞、導管相關性感染的發(fā)生，還可借此提高患者的舒適度；拔管護理能夠幫助患者盡早脫離導管，還可改善舒適度[6-7]。由此可知，上述護理操作在PICCO監(jiān)測的ICU膿毒癥患者中作用是多方面的，且具有較高的應用價值。

本研究結果中，導管相關性感染率和死亡率分別為3.13%、6.25%，說明膿毒癥病情嚴重，且并發(fā)癥發(fā)生風險高，預后較差，必須加以重視；護理后存活患者的心理狀態(tài)評分顯著降低，說明有效的護理干預能夠改善患者的心理狀態(tài)。綜上，建議在ICU膿毒癥患者實施PICCO監(jiān)測過程中給予全面的護理干預，以期能夠改善其心理狀態(tài)、改善預后。

[1] 秦學東,杜愛書,周立平,等.PiCCO監(jiān)測指導嚴重膿毒癥合并肺損傷患者液體管理的臨床價值[J].臨床合理用藥雜志,2015,8(31):111-112.

[2] 姚玉玲,任衛(wèi)紅,楊明月,等.ICU嚴重心力衰竭患者PICCO監(jiān)測與護理[J].臨床醫(yī)學工程,2016,23(4):529-530.

[3] 左小淑,朱?，?周晨亮,等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)在膿毒癥休克合并心肌損害患者治療中的臨床價值[J].醫(yī)學研究雜志,2016,45(11):74-77.

[4] 鄭喜勝,王 松,倪 猛,等.糖尿病合并膿毒癥休克患者脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測指標的變化及其臨床意義的初步探討[J].中國糖尿病雜志,2016,24(10):914-917.

[5] 黃 建,羅文鈺,王永芳,等.脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量在膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者中的臨床應用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2016,26(22):88-91.

[6] 陳 濤.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)在膿毒癥休克患者血流動力學監(jiān)測中的臨床價值[J].中外醫(yī)療,2015,22(4):14-15.

[7] 劉建凌,張 明,溫振杰,等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測對膿毒癥休克液體復蘇的指導價值[J].中國醫(yī)藥導報,2016,13(8):120-123.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.22.80.02