公民逝世后器官捐獻供體評估、維護及護理

高彤彤，田慧（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津市器官移植臨床醫(yī)學研究中心，天津 300192）

器官短缺是全球移植界共同面臨的難題，為擴大供者來源，緩解器官短缺問題，尋找多渠道的供體器官來源成為器官移植界的當務之急［1］。

公民逝世后器官捐獻（donation after citizen's death， DCD）是現(xiàn)階段緩解器官短缺的一項重要手段。由于DCD供體發(fā)生腦死亡或心臟停搏時出現(xiàn)一系列的病理生理變化，會導致供體器官功能損害，因此，供體器官功能維護直接關系到捐獻的成功率和受體的安全［2］。對DCD供者進行及時、準確的評估和維護是保證捐獻器官功能、獲取更多有效器官及取得較好移植效果的關鍵因素［3］。器官功能的評估和維護決定著最終成功捐獻的供者數(shù)量及獲取器官的數(shù)量和質(zhì)量［4］。

DCD器官來源符合我國倫理和國情，解決器官短缺的根本途徑，但DCD在我國剛開始起步，其中捐獻者評估、器官功能評估與維護及器官功能維護的有效措施和方法、DCD移植受者的選擇及移植后處理等方面尚不成熟，需要進一步進行深入和系統(tǒng)研究，以提高DCD捐獻率和器官質(zhì)量，保證移植效果［5］。本文就器官捐獻供體評估、維護及護理方面進行綜述。

1 器官捐獻的分類

2011年2月，中國人體器官移植技術臨床應用委員會會議根據(jù)我國現(xiàn)階段國情，將中國人體器官捐獻分為三大類：① 中國一類（C-Ⅰ）：國際標準化腦死亡器官捐獻（donation after brain death， DBD），由于我國尚沒有腦死亡立法，腦死亡捐獻需要供體家屬自愿選擇，迄今為止，此類捐獻只有少數(shù)案例獲得成功；② 中國二類（C-Ⅱ）：國際標準化DCD，大多數(shù)心臟死亡供體不符合器官捐獻條件，臨床上很難實施；③ 中國三類（C-Ⅲ）：中國過渡時期腦-心雙死亡標準器官捐獻，在供體發(fā)生腦死亡后，經(jīng)過積極干預，調(diào)整器官功能，在供體達到預期撤除支持治療后1小時內(nèi)心臟停跳的標準后，有計劃地撤除支持治療，這是我國現(xiàn)階段能利用器官的主要方式［6］。

2 DCD供體器官的評估

① 一般情況評估：供體年齡，原發(fā)病與既往疾?。ㄌ貏e是潛在可能影響供體器官功能的慢性疾病），是否感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）、惡性腫瘤等不適合捐獻情況，是否存在心跳驟停行心肺復蘇史，住院期間用藥史，住院期間各項檢查指標的變化（監(jiān)測三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前4項、病毒學檢測、腫瘤標志物、床旁B超、床旁胸片等） ；② 移植免疫學評估： （血型，人類主要組織相容性抗原、供受之間的淋巴細胞毒試驗）；③ 肝腎功能評估：除了通過血肌酐觀察腎功能、轉(zhuǎn)氨酶等肝功能外，應特別注意血壓、尿量、氧飽和度的變化；④ 感染的評估：除常規(guī)評估是否有HIV、梅毒螺旋體、丙型肝炎、乙型肝炎病毒感染外，還應注意是否存在院內(nèi)感染可能，是否存在菌血癥等可能［7］。

3 DCD供體器官的維護

器官捐獻者過渡期的醫(yī)療干預是維護捐獻器官功能、爭取捐獻成功、獲得較好移植效果的關鍵因素之一。已處于腦死亡的捐獻者通常存在神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)失常［8］，可表現(xiàn)為患者血流動力學不穩(wěn)定、全身器官組織灌注不足及水、電解質(zhì)和酸堿失衡，使全身器官結構和功能受到不同程度的影響［9］。

腦死亡后機體會發(fā)生一系列的病理生理變化，對供體器官的功能產(chǎn)生重要影響。常見的機制主要包括［10］：① 神經(jīng)源性休克，主要是交感和副交感神經(jīng)的功能障礙導致血管張力調(diào)節(jié)障礙；② 大量炎性介質(zhì)和氧自由基釋放導致的器官損害；③ 腦死亡早期的“兒茶酚胺風暴”、Ca2+超載和過量β受體激活導致的心臟損害和心律失常；④ 甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退；⑤ 尿崩癥可能導致水電失衡；⑥ 神經(jīng)源性肺水腫和吸入性肺炎；⑦ 體濕調(diào)節(jié)障礙；⑧ 壞死腦組織釋放大量組織纖維蛋白溶解因子和纖溶酶原激活網(wǎng)子導致凝血障礙［11］。

針對腦死亡的病理生理變化引起的損害，采取的措施包括：呼吸機機械通氣維持滿意的血氧飽和度，補充血容量和中小劑量心肌正性肌力藥物（多巴胺）維持血壓穩(wěn)定，同時調(diào)整水、電解質(zhì)、酸堿平衡［12］。應用物理升溫和輸液加溫方法維持體溫在36.0～37.3℃［13］。過渡期醫(yī)療干預目標最低應達到“4個100”原則，即動脈收縮壓、血氧分壓、血紅蛋白和尿量分別達到100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、100 mmHg、100 g/L 和 100 ml/h［14］。

供體器官維護的具體措施：① 停用脫水藥物（甘露醇、甘油果糖等），補足血容量；② 調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持血氧分壓＞100 mmHg；③ 調(diào)整供體體溫，維持體溫36.0～37.3℃；④ 維持供體心率＞100次/分，供體在發(fā)生腦死亡后，由于腦內(nèi)血液循環(huán)停止，阿托品無法解除迷走神經(jīng)對心肌的抑制，必須使用異丙腎上腺素等藥物提高心率；⑤ 根據(jù)患者的病情、容量負荷等實際情況，在使用代血漿羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 （萬汶）、白蛋白等補足供體血容量后，聯(lián)合使用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等血管活性藥物，維持收縮壓＞100 mmHg；⑥ 維持尿量＞100 ml/h；⑦ 使用糖皮質(zhì)激素。由于腦死亡患者腦內(nèi)血液循環(huán)停止，腦垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素不能進入血液循環(huán)，使供體皮質(zhì)激素水平下降，需要補充糖皮質(zhì)激素；⑧ 積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。腦死亡患者經(jīng)常發(fā)生高鈉血癥、低鉀血癥等，這種嚴重的電解質(zhì)紊亂對于供體器官功能具有非常嚴重的影響，在器官切取前必須糾正；⑨ 抗凝與溶栓。在搶救腦死亡供體時，經(jīng)常發(fā)生低血壓（收縮壓＜90 mmHg），可能會在器官內(nèi)形成血栓，應根據(jù)患者病情使用肝素抗凝或尿激酶溶栓［15］。

總之，在維護腦死亡捐獻者的遺體時要盡快全面了解情況，留置中心靜脈插管及撓動脈插管，監(jiān)測其生命體征，尿量、生化指標，通過輸血、輸?shù)鞍?、調(diào)整血管活性藥物、應用膜保護劑等改善供體的一般情況，必要時可延長治療時間，盡量在手術前將可利用的器官調(diào)整到最佳狀態(tài)，以確保移植手術的成功。

4 DCD供體器官的護理

4.1 避免不當處理：腦死亡后所引起的一系列病理生理改變會導致供體器官功能的損害，甚至心搏驟停。器官維護中若處理不當也會對供體造成損害，如氣管插管過深、過度脫水導致容量不足，使用大劑量甘露醇后腎損害、氣道護理不當、呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)不當、無菌操作不規(guī)范、長期大劑量升壓藥物的使用等。在器官維護過程中應避免出現(xiàn)此類錯誤并根據(jù)腦死亡后機體所產(chǎn)生的一系列病理生理改變作出相應的器官維護及護理，從而提高供體捐獻的成功率和受體安全［16］。

4.2 嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征：護士要嚴密觀察患者病情，監(jiān)測生命體征并做好記錄。觀察患者體溫曲線變化，體溫＞38.5℃時應給予物理降溫，用溫水或30%酒精擦浴，或?qū)⒈糜谝父C、腹股溝處［17］，處理30分鐘后復測體溫。密切觀察患者心率的變化，觀察監(jiān)護儀心電波形，24小時血壓動態(tài)監(jiān)測，必要時進行橈動脈穿刺及中心靜脈置管有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，及時記錄血壓、心率、尿量、平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）及中心靜脈壓等指標［18］。

4.3 維持水電解質(zhì)酸堿平衡：準確記錄患者24小時出入量和尿量， 監(jiān)測有無水、電解質(zhì)紊亂，根據(jù)結果調(diào)整輸入電解質(zhì)和比例并調(diào)整補液速度、量和比例［19］。根據(jù)監(jiān)測結果控制輸液速度及量，一般做到量出為入，遵循循環(huán)輸液原則，保持出入量平衡［20］，預防心力衰竭、外周循環(huán)衰竭等。

4.4 保持呼吸道通暢，維持理想的血氧飽和度：在機械通氣使用期間呼吸機參數(shù)可根據(jù)血氣分析結果隨時調(diào)整。應注意觀察患者嘴唇、甲床有無發(fā)紺，根據(jù)血氧變化情況調(diào)節(jié)氧濃度， 避免缺氧或氧中毒，造成臟器損傷［21］。嚴密觀察患者生命體征，特別注意缺氧癥狀有無改善。氣管導管應固定牢固，及時去除管道中的冷凝水，防止出現(xiàn)反流［22］。

4.5 保護性隔離，嚴格無菌操作：醫(yī)護人員進行各項操作時，需嚴格消毒隔離，使用適當?shù)淖晕曳雷o措施，戴口罩，飯前便后洗手等。采取保護性隔離，減少人員出入，家屬換拖鞋或戴鞋套，戴口罩，穿隔離衣，嚴格無菌操作，避免交叉感染。醫(yī)護人員進入病房要穿隔離衣，戴口罩、帽子［23］。

4.6 人文關懷：實行人道主義關懷，對腦死亡無償捐獻者致敬，表達崇高的敬意，對捐獻者家屬表示無微不至的關懷，及時解決捐獻者家屬的恐懼與擔憂、無助與內(nèi)疚等復雜的心理問題［24］。通過弘揚無償器官捐獻者的無私奉獻精神，讓社會更多人了解器官捐獻的偉大義舉，讓生命延續(xù)。

5 小 結

在腦死亡供者的維護工作中，醫(yī)護緊密配合，盡快全面了解和評估捐獻者的身體情況，根據(jù)治療方案結合精密、細致的維護方法為其重點。通過對腦死亡無償器官捐獻者器官的維護和護理，盡可能將可利用器官的功能調(diào)整到最佳狀態(tài)，這對有效提高捐獻器官的利用率，推廣和普及腦死亡捐獻、緩解目前器官短缺狀況具有相當重要的作用［25］。