醫(yī)院實錄：跨省結算“最后一公里”

■文／楊超

“跨省異地就醫(yī)直接結算”能不能讓參保人滿意，打通“最后一公里”至關重要。9月13日至9月22日，人社部社保中心派出6個工作組奔赴北京市承擔跨省異地就醫(yī)任務較重的醫(yī)院，進行實地走訪調研。

直接結算那些事

9月13日上午9點30分，解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）結算窗口，一位山東煙臺的患者正辦理出院結算。作為工作組成員，筆者了解，該患者屬于長期異地安置退休人員，通過親友告知的方式，知道了跨省異地就醫(yī)住院費可以直接結算，于是請親屬幫忙備案，現(xiàn)在出院，果然實現(xiàn)了直接結算。筆者查看該病人的結算單據(jù)：此次住院總費用5529.25元，統(tǒng)籌內費用5482.25元，其中基金支付4408.42元、個人現(xiàn)金支付1120.83元。結算單各欄目顯示規(guī)范，工作組現(xiàn)場與山東醫(yī)保聯(lián)系，反饋顯示無誤。

與煙臺患者順利無誤結算出院不同，在301醫(yī)院醫(yī)保辦窗口，一位福建莆田的患者家屬顯得非常著急：她拿著手機準備打電話，卻把號碼撥了又刪。筆者上前一打聽，原來其丈夫轉診轉院到北京，來的時候醫(yī)生告訴她可以刷卡直接結算，不用再拿著單據(jù)回去報銷。有如此便利的報銷模式，她自然是滿心歡喜，結果醫(yī)院端刷卡不成功，提示內容是“參保地錯誤”。為摸清情況，工作組現(xiàn)場組建臨時工作協(xié)調群，將北京、福建以及301醫(yī)院的有關人員拉進協(xié)調群，工作人員通過群里反饋的錯誤圖片網(wǎng)絡會診。大約5分鐘時間，福建方面查清了問題：是參保地系統(tǒng)沒有及時更新備案情況。數(shù)據(jù)刷新后，患者家屬再次刷卡，果然成功了！

9月19日，在北京大學第三醫(yī)院住院窗口，一位山西臨汾的李姓參?；颊叻从?，他通過參保地經(jīng)辦機構了解到異地就醫(yī)相關政策，按規(guī)定辦理了備案，程序簡便快捷，上午在住院窗口刷卡成功辦理入院登記，過程順暢，十分滿意。

9月21日，人社部社保中心一個工作組前往北京大學腫瘤醫(yī)院，沒成想該院醫(yī)保辦工作人員一見工作組的同志就開始求助：“請你們幫忙協(xié)調解決一下，有兩筆出院結算報錯的患者，都十幾天了問題還沒有得到有效解決”。原來，9月11日河南周口一位患者出院結算的時候，參保地看不到結算信息，多方協(xié)調一直沒有得到有效解決。工作組緊急召集多名信息專家會診，發(fā)現(xiàn)“報錯”主要是由于周口和北京在有些數(shù)據(jù)參數(shù)的理解配置上不統(tǒng)一，彼此都認為是對方系統(tǒng)有問題，造成結算拖了十幾天未能解決。最終經(jīng)過周口的工程師修改系統(tǒng)沖正程序，并經(jīng)過更新，9月21日下午成功化解了困擾醫(yī)院十幾天的煩心事。與此同時，北京大學腫瘤醫(yī)院還有一名江蘇宿遷的患者也因為類似的問題導致結算無法成功，當天下午，在工作組協(xié)調下，宿遷患者也結算成功?！罢嫦Ｍ銈兂磲t(yī)院調研，多幫助我們解決類似實際困難?！眴栴}得到解決后，醫(yī)院醫(yī)保辦的同志感慨道。

同一天，人社部社保中心副主任黃華波帶隊到中日友好醫(yī)院走訪調研，一位剛從醫(yī)院結算窗口過來的醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員說：“又有外地患者拿社保卡找我們了，‘這卡怎么不能直接結算？新聞里不是說全國聯(lián)網(wǎng)了嗎？’我們現(xiàn)在經(jīng)常遇到兩個問題，一個，患者認為異地就醫(yī)備過一次案，以后就再也不要備案了；另一個，患者以為醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)了，就是可以拿著社?？ǖ教幙床　⒅苯咏Y算。今后，還是要加強異地就醫(yī)‘先備案、后持卡就醫(yī)’的宣傳?！?/p>

9月22日，北京作為就醫(yī)地，直接結算的跨省異地就醫(yī)住院人次累計達到8690人，其中解放軍總醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院分別以結算980人次、876人次、649人次的結算量位列全國一、二、三名。與此同時，作為就醫(yī)地，北京結算的數(shù)量占到全國總結算量的45%。

醫(yī)院使出渾身解數(shù)

一項新的工作，才剛亮相就上了量。為保障最后一公里暢通，各醫(yī)院都使出了哪些解數(shù)？據(jù)301醫(yī)院醫(yī)療處處長王昆介紹，在301，有三個因素可圈可點。第一，醫(yī)院領導高度重視：301成立了異地醫(yī)保直接結算工作領導小組，明確工作職責和任務。院長親自掛帥，各處室負責同志為小組成員，醫(yī)務部醫(yī)療處負責具體事務的溝通協(xié)調，領導小組完善了工作流程及應急預案，保證了異地結算工作的順利開展。第二，醫(yī)院出院直接結算流程簡單：患者持出院通知單、診斷證明，到醫(yī)保窗口領取住院費用審核通知單（醫(yī)保辦蓋章），持通知單、社保卡、診斷證明以及其他醫(yī)院開具的單據(jù)，到出院結算窗口辦理結算手續(xù)。第三，跨省住院醫(yī)保費用審核較快：出院當日完成異地就醫(yī)病人醫(yī)療費用審核，比北京市本地參保人員快2天，大大縮短了患者等待審核時間，極大降低了患者成本。301醫(yī)院醫(yī)保辦主任李德昊補充說，301醫(yī)院內部、醫(yī)院與經(jīng)辦機構、開發(fā)公司等都建立了很多微信群。“我們每天都會及時關注群信息，爭取第一時間溝通出現(xiàn)的問題，極大提升了溝通效率?！崩畹玛徽f。

為了讓更多的患者和醫(yī)護人員了解異地就醫(yī)直接結算政策，中日友好醫(yī)院在宣傳培訓方面下足了功夫。一是在醫(yī)院工作例會上對科主任、護士長及醫(yī)保專管員進行專題培訓，對醫(yī)保及相關窗口工作人員進行政策培訓學習，讓大家正確掌握相關政策，為患者做好解釋指導及服務工作，醫(yī)保辦的同志還分片劃區(qū)對科室及患者做好政策宣傳解釋工作。二是在醫(yī)院官網(wǎng)動態(tài)宣傳國家政策及就醫(yī)直接結算流程。三是在掛號、醫(yī)保窗口、醫(yī)院宣傳欄等處張貼海報宣傳國家政策及就醫(yī)直接結算流程。醫(yī)保辦的同志還精心設計制作宣傳手冊并發(fā)給全院醫(yī)務人員。為有效協(xié)調溝通，對于異地就醫(yī)直接結算中出現(xiàn)的問題及時通過短信平臺告訴相關科室。

“我們多付出一分，他人就方便十分”，這是北京醫(yī)院醫(yī)保辦的服務口號，他們是那么說的，也是那么做的。醫(yī)院與東城區(qū)醫(yī)保中心簽署了異地就醫(yī)直接結算承諾書，承諾凡屬符合條件的異地就醫(yī)參?；颊咭笾苯咏Y算時，醫(yī)院必須按照政策流程為其辦理。醫(yī)院積極按照國家要求，結合自身實際情況，制定了異地就醫(yī)實施方案和應急預案。為加大宣傳，印制了《致異地來京就醫(yī)參保人員的一封信》，制作易拉寶和宣傳手冊，在醫(yī)院官方公眾號上推送異地就醫(yī)政策、新聞等。

宣傳溝通還需跟上

跨省異地就醫(yī)直接結算工作涉及業(yè)務、信息、財務、醫(yī)保等多個領域，同時還跨越了統(tǒng)籌地區(qū)，因此看似落實在醫(yī)院的“最后一公里”，實則需要各方共同保障。為此阜外醫(yī)院認為：行政指導部門應對各地醫(yī)保經(jīng)辦機構出臺關于異地就醫(yī)直接結算的辦理標準，比如停保、欠費的醫(yī)?；颊吣懿荒苻D診；對于系統(tǒng)問題確實不能直接結算的患者能不能由就診醫(yī)院出具證明，容許患者回參保地手工報銷。對參保地經(jīng)辦機構，阜外醫(yī)院建議加強對參保對象的培訓告知，協(xié)助幫忙解決結算過程中的各類問題，配合聯(lián)系患者做好費用處理，比如拒絕繳費、費用錯誤的。此外阜外醫(yī)院還呼吁北京市人社局和醫(yī)保中心，作為就醫(yī)地的行政、經(jīng)辦機構，能否建立參保地黑名單制度？

作為軍隊醫(yī)院的排頭兵，301醫(yī)院承諾從四個方面繼續(xù)發(fā)揮模范帶頭作用，繼續(xù)為參保人員提供優(yōu)質服務。一是嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的各項政策。正確解讀異地就醫(yī)政策，按照政策規(guī)定要求醫(yī)院各部門嚴格執(zhí)行。二是加強與市、區(qū)主管機關的溝通。緊跟政策的調整，與北京市醫(yī)保中心、海淀區(qū)醫(yī)保中心等相關部門建立有效、順暢、及時的溝通渠道，確保政策了解及時，順利落地。主動向各級主管機關匯報工作進展情況，爭取得到更多的支持；高標準完成各級主管機關部署的任務，爭當此項工作的示范單位。三是推進標準化工作。把異地醫(yī)保的政策要求，與醫(yī)院的運營管理、員工行為和診療服務緊密結合起來，通過標準化的制度將異地結算工作進行規(guī)范化，為異地醫(yī)?；颊咛峁└咂焚|的醫(yī)療服務。四是加強管理隊伍建設。隨著異地醫(yī)保人群的擴大，增加醫(yī)保管理人員刻不容緩，努力培養(yǎng)一支懂政策、能管理、敢創(chuàng)新的醫(yī)保工作管理隊伍，不斷提升異地醫(yī)保管理的工作水平，逐步提升醫(yī)院醫(yī)療保險管理能力，不斷優(yōu)化醫(yī)療保險服務水平，更好地為全國參保人員提供優(yōu)質的醫(yī)療、醫(yī)保服務?！?/p>