臨床住院患者壓瘡上報(bào)數(shù)據(jù)分析與對策

姚彩婷　張水娟　邱偉蘭

【摘要】 目的：對本院壓瘡上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為指導(dǎo)臨床壓瘡的預(yù)防以及加強(qiáng)壓瘡管理提供臨床依據(jù)。方法：回顧性分析2013-2015年壓瘡上報(bào)數(shù)據(jù)，對3年上報(bào)的各種壓瘡表格信息進(jìn)行核實(shí)與數(shù)據(jù)的整理分析，找出住院患者壓瘡發(fā)生的各種規(guī)律。結(jié)果：2013-2015年共收治住院患者223 281例，上報(bào)壓瘡患者1311例，院內(nèi)發(fā)生壓瘡96例，發(fā)生率為0.04%，院外帶入壓瘡1215例，發(fā)生率為0.54%，死亡108例，死亡率為0.05%，壓瘡患者中的死亡率為8.2%。發(fā)生壓瘡最多的年齡段是70～89歲（64.5%）。壓瘡發(fā)生部位前3位分別為骶尾部1133處（53.5%）、足部284處（13.4%）和髖部257處（12.1%）。本院壓瘡占比最高的科室依次為神經(jīng)內(nèi)科、骨科及ICU。Braden評分在6～16分，以10～12分居多，占47.5%，其次為6～9分，占32.6%，其中以評分9分以下的患者死亡率最高，占死亡人數(shù)的56.5%。上報(bào)的1311例壓瘡患者，共發(fā)生壓瘡2117處，患者發(fā)生壓瘡部位最多為9處，最少為1處。壓瘡創(chuàng)面最小0.3 cm×0.3 cm，最大30 cm×26 cm。本院上報(bào)壓瘡例數(shù)最多的季節(jié)為第四季度。結(jié)論：通過本次統(tǒng)計(jì)，了解本院壓瘡發(fā)生的高發(fā)年齡段、高危部位、高發(fā)科室、易引發(fā)壓瘡的相關(guān)疾病等規(guī)律，對臨床護(hù)理做好預(yù)防及根據(jù)這些規(guī)律針對性的做好壓瘡管理是非常有意義的。

【關(guān)鍵詞】 住院患者； 壓瘡； 上報(bào)數(shù)據(jù)； 分析； 對策

壓瘡有時(shí)也稱壓力性潰瘍，是對臥床患者威脅較大的臨床常見并發(fā)癥。壓瘡的發(fā)生率是考核醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。做好預(yù)防工作是降低壓瘡發(fā)生的有效方法[2]。壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，而且降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重的壓瘡常經(jīng)久不愈，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染、全身衰竭，甚至危及患者生命[3]。本院壓瘡患者的死亡率為0.05%，而壓瘡患者中的壓瘡死亡率很高（8.2%）。壓瘡的預(yù)防是護(hù)理管理的重要內(nèi)容，衛(wèi)生部在等級醫(yī)院評審中將壓瘡的預(yù)防工作作為衡量護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。防范和減少壓瘡的發(fā)生也是患者十大安全目標(biāo)之一。等級醫(yī)院評審要求，完善壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理制度，將壓瘡發(fā)生率作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一[5]。隨著老齡化社會(huì)的到來，壓瘡護(hù)理更是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)，壓瘡的發(fā)生不僅導(dǎo)致患者的身心傷害，影響了原有疾病的預(yù)后，使住院時(shí)間延長，而且也增加了護(hù)士工作量和政府及個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6]。壓瘡一旦發(fā)生，不僅給患者增加疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)驀?yán)重感染而導(dǎo)致死亡[7]。發(fā)生壓瘡最多的年齡段是70～89歲，以男性居多。因此，了解壓瘡發(fā)生的基本規(guī)律，對管理層及臨床護(hù)理人員均具有重要意義。對本院3年的壓瘡上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并提出相應(yīng)的對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院，開放床位2000多張。全院48個(gè)護(hù)理單元，其中臨床護(hù)理單元40個(gè)，臨床護(hù)士981人（其中男護(hù)士15人），2013-2015年收治患者223 281例，壓瘡患者1311例，院內(nèi)壓瘡96例，院外帶入壓瘡1215例。其中難免壓瘡68例，占5.2%（68/1311）。上報(bào)1311例壓瘡患者，共發(fā)生了1470處壓瘡，其中Ⅰ期壓瘡195處（13.3%），Ⅱ期壓瘡787處（53.5%），Ⅲ期壓瘡327處（22.2%），Ⅳ期壓瘡95處（6.5%）；可疑深部組織損傷37處（2.5%），不可分期29處（2.0%）；Ⅱ期壓瘡一般院內(nèi)愈合，愈合時(shí)間為5～12 d，Ⅲ期及以上壓瘡的愈合需要較長時(shí)間，一般大于15 d，愈合199例（15.2%），未愈自動(dòng)出院（無好轉(zhuǎn)）15例（1.1%），由于醫(yī)院限制住院天數(shù)，患者未等治愈已出院占多數(shù)，即好轉(zhuǎn)出院989例（75.4%）。

1.2 方法 壓瘡小組設(shè)計(jì)好醫(yī)院統(tǒng)一的壓瘡上報(bào)統(tǒng)計(jì)表格，由各科室于每月結(jié)束的次月6日前填好壓瘡上報(bào)統(tǒng)計(jì)表通過OA上交電子版，并將紙質(zhì)統(tǒng)計(jì)表附壓瘡報(bào)告表、會(huì)診單、難免壓瘡申報(bào)表一并上交壓瘡組。再由具有臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的壓瘡組專職護(hù)理質(zhì)量控制人員（壓瘡組組長或秘書）對上報(bào)的各種表格信息進(jìn)行核實(shí)與數(shù)據(jù)的整理分析。

1.2.1 壓瘡上報(bào) 護(hù)理部成立壓瘡小組，小組成員制定壓瘡相關(guān)制度及上報(bào)流程。上報(bào)流程規(guī)定：院內(nèi)發(fā)生壓瘡及Ⅲ期以上壓瘡必須請壓瘡組會(huì)診，壓瘡專科小組成員接到報(bào)表后，根據(jù)壓瘡的嚴(yán)重程度到病區(qū)會(huì)診、指導(dǎo)，定期隨診；凡申報(bào)難免壓瘡（本院規(guī)定患者在住院期間發(fā)生院內(nèi)壓瘡后才可申報(bào)難免壓瘡）必須由壓瘡小組成員及片區(qū)護(hù)士長鑒定才能確認(rèn)是否屬難免壓瘡。責(zé)任護(hù)士必須在24 h內(nèi)報(bào)告本科護(hù)士長通過醫(yī)院辦公信息系統(tǒng)（OA）上報(bào)給壓瘡小組及護(hù)理部，并填寫壓瘡會(huì)診單、不良事件報(bào)告表。

1.2.2 壓瘡報(bào)表的統(tǒng)計(jì)與分析 2013-2015年全院41個(gè)臨床科室上報(bào)壓瘡1311例，已填寫“壓瘡報(bào)告表”的1302例，9例只在OA上報(bào)而沒有填寫“壓瘡報(bào)告表”?！皦函張?bào)告表”跟隨病歷，患者出院或死亡后統(tǒng)一交壓瘡組，壓瘡?？菩〗M收集報(bào)表，每季度按科室、月份、壓瘡分期等對各類數(shù)據(jù)進(jìn)行登記及統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)后將相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料上交護(hù)理部與質(zhì)控科。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2013-2015年上報(bào)壓瘡患者1311例，Braden評分以10～12分居多，壓瘡患者中的死亡率較高為8.2%，其中評分9分以下的患者死亡率最高。本院壓瘡占比前三位科室依次為神經(jīng)內(nèi)科、骨科及ICU。ICU患者壓瘡多發(fā)生于骶尾部，本院壓瘡發(fā)生部位前三位分別為骶尾部、足部和髖部?；颊甙l(fā)生壓瘡部位最多為9處，最少為1處。壓瘡創(chuàng)面最小0.3 cm×0.3 cm，最大30 cm×26 cm。本院上報(bào)壓瘡例數(shù)最多的季節(jié)為第四季度。各種壓瘡數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)情況，見表1～9。

3 討論

3.1 住院患者發(fā)生壓瘡的總體情況分析與對策 本研究結(jié)果顯示，2013-2015年收治患者223 281例，壓瘡患者1311例，院內(nèi)壓瘡96例，院外帶入壓瘡1215例。上報(bào)1311例壓瘡患者，共發(fā)生了2117處壓瘡，其中Ⅱ期壓瘡為臨床最常見壓瘡，Ⅱ期壓瘡發(fā)生最多（787處，占53.5%），Ⅲ期以上壓瘡占11.0%；Braden評分越低則死亡率越高。院外帶入壓瘡多為家庭帶入，其他為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及院內(nèi)發(fā)生。提示患者及家屬對壓瘡的預(yù)防、護(hù)理知識缺乏，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，要加強(qiáng)家庭護(hù)理指導(dǎo)，使其掌握相關(guān)知識，以做好出院后的居家護(hù)理，并預(yù)防壓瘡的再次發(fā)生。由于老人是發(fā)生的主要群體，對其進(jìn)行相關(guān)壓瘡預(yù)防知識的傳授十分必要，另外需要進(jìn)一步加強(qiáng)對社區(qū)護(hù)士及養(yǎng)老院的護(hù)理人員預(yù)防壓瘡相關(guān)培訓(xùn)，以提高社區(qū)及養(yǎng)老院患者的壓瘡安全。難免性壓瘡目前尚無統(tǒng)一定義，是非護(hù)理干預(yù)所能預(yù)防的壓瘡，即指雖經(jīng)精心護(hù)理，但因患者一些自身?xiàng)l件（如嚴(yán)重水腫、惡液質(zhì)、有醫(yī)囑禁翻身等） 還是難免要發(fā)生的壓瘡[8-9]。因本院規(guī)定患者在住院期間發(fā)生院內(nèi)壓瘡后才可申報(bào)難免壓瘡，但院內(nèi)發(fā)生壓瘡患者大多數(shù)鑒定為難免性壓瘡，因此降低難免性壓瘡的發(fā)生率，是院內(nèi)壓瘡預(yù)防工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。國外護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為：部分壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但發(fā)生壓瘡不能都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)[10]。壓瘡不可能被完全消滅，但通過有效的預(yù)防措施，可以有效降低壓瘡的發(fā)生率[11]。

3.2 壓瘡發(fā)生部位的分析與對策 本院壓瘡的高發(fā)部位為骶尾部（53.5%），足部次之（13.4%），髖部再次之（12.1%）。平臥時(shí)，人的骶尾部、臀部、足跟等均是人體重量主要的承受點(diǎn)，其承受的壓力大，長期臥床者，容易發(fā)生壓瘡，有研究表明，壓瘡發(fā)生部位主要集中在骨隆突處[12]，與本研究得出的結(jié)論一致。醫(yī)院壓瘡發(fā)生部位以骶尾、足跟和髖部為主，做好這三個(gè)部位的防護(hù)工作尤為重要。以往護(hù)理人員較為重視骶尾部的皮膚保護(hù)，而足跟部位則容易被忽視，一旦發(fā)生壓瘡，較骶尾部更難愈合，應(yīng)引起護(hù)理人員的更多關(guān)注與重視[13]。此外，由于院內(nèi)壓瘡多發(fā)生在危重患者的特殊體位和特殊情況下，因此應(yīng)注意枕部、肩胛、雙膝等特殊部位及管路受壓等部位的皮膚保護(hù)。

3.3 住院患者壓瘡發(fā)生的年齡分布分析與對策 年齡與住院患者壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，老齡是壓瘡發(fā)生的高危人群，醫(yī)院壓瘡發(fā)生率最高的年齡段是70～79歲。提示護(hù)理人員應(yīng)重視患者的年齡因素，做好老年人的壓瘡預(yù)防工作。因?yàn)殡S年齡的增長，機(jī)體感覺功能衰退、皮膚松弛、干燥缺乏彈性、皮下組織萎縮變薄等，這些原因都增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)[14]。所以這個(gè)年齡段的老年人為護(hù)理和預(yù)防壓瘡的重點(diǎn)人群。

3.4 2013-2015年全院各病區(qū)壓瘡季度分布情況與對策 本院壓瘡高發(fā)季節(jié)依次為第四季度、第一季度、第二季度、第三季度，其中以12月的發(fā)生率最高，為14.2%，其次為1月為10.5%。這主要是因?yàn)椋耗戏降?2月份氣溫開始變冷，由于人們對天氣氣候條件變化后的不適應(yīng)，可能引發(fā)各式各樣的疾病，而天氣的變化也常常引起某些疾病的加重。例如，肺炎死亡多見于12～次年3月，心肌梗死的急性發(fā)作常受高氣壓、氣溫變化、大風(fēng)等的影響；冷刺激可使周圍血管收縮、動(dòng)脈壓升高、心肌需氧量增多。又如，冠心病患病率及死亡率在1～2月份較7～8月份高，這是由于血管彈性、血液黏度、凝血時(shí)間和毛細(xì)血管脆性等均與氣候有關(guān)。因第三季度空氣較干燥，皮膚比較干爽，因此發(fā)生壓瘡的幾率較小。春季雖然氣溫比夏季涼，但廣東的春天為梅雨季節(jié)，濕度大，也容易發(fā)生皮膚異常。針對春季潮濕的空氣來襲時(shí)，千萬要記得關(guān)窗，適當(dāng)通風(fēng)?？衫每照{(diào)除濕抽取空氣中的水分，有條件的可利用除濕機(jī)，暖風(fēng)機(jī)和干燥劑也可在一定程度上緩解室內(nèi)濕潤的狀況。

3.5 壓瘡高發(fā)科室與對策 本院壓瘡發(fā)生高發(fā)科室主要為三大科系：骨科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU加綜合科與呼吸科。醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（即各ICU）是全院危重患者的聚集地，患者均為危重患者，其病情發(fā)展變化快，機(jī)體抵抗力弱，免疫功能差且臥床時(shí)間長，本身發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素要高于普通科室，這點(diǎn)與眾多國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[15]。醫(yī)院傳統(tǒng)觀念中重癥醫(yī)學(xué)科也是作為壓瘡發(fā)生的高?？剖抑唬蛑匕Y醫(yī)學(xué)科大多數(shù)重癥患者運(yùn)動(dòng)障礙，同時(shí)又頻繁暴露于各種壓瘡危險(xiǎn)因素中，極易發(fā)生壓瘡，但重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理人員主觀重視程度相對較高，壓瘡護(hù)理工作落實(shí)到位，壓瘡發(fā)生率雖高但仍是以院外帶入壓瘡居多。由于呼吸科的呼吸道疾病患者常伴有氣促或呼吸困難，不能平臥或被迫取半坐臥位，由于翻身后容易出現(xiàn)呼吸困難，患者不太愿意翻身而易發(fā)生骶尾部壓瘡。盡管發(fā)生壓瘡的患者病情危重，應(yīng)針對有強(qiáng)迫體位的患者，評估采取此種體位的原因、持續(xù)時(shí)間，可對翻身的角度等做出分析，制訂對策，達(dá)到最大化的保護(hù)皮膚，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。因此，針對重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科等壓瘡高發(fā)科室，應(yīng)該堅(jiān)持“以治為主，防治結(jié)合”的原則，警惕、避免造成患者壓瘡擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。但對于一些壓瘡發(fā)生率不高的科室，如兒科、中醫(yī)皮膚、手外科等仍然有散發(fā)病例，科室人員應(yīng)提高警惕，采取主動(dòng)預(yù)防的對策，對于降低壓瘡的發(fā)生率至關(guān)重要。作為護(hù)理管理者，對全院壓瘡高發(fā)科室進(jìn)行了解，有利于提醒壓瘡高發(fā)科室做好壓瘡的預(yù)防，有利于在高發(fā)季節(jié)來臨前做好充分的思想準(zhǔn)備并采取有效的預(yù)防措施，有利于督促護(hù)士對高危患者采取有效的預(yù)防措施，如加強(qiáng)翻身、做好皮膚護(hù)理、使用氣墊床、水墊等，以降低壓瘡的發(fā)生。

3.6 住院患者壓瘡Braden評分與死亡關(guān)系的分析與對策 Braden評估表是目前國內(nèi)外用來預(yù)測壓瘡發(fā)生的較為常用的方法之一，對壓瘡高危人群具有較好的預(yù)測效果，且評估簡便、易行[16]。Braden評分表以較好的信度和效度廣泛應(yīng)用于臨床，據(jù)報(bào)道，Braden評分表中6項(xiàng)累計(jì)總分≤12分，提示有壓瘡發(fā)生的高度危險(xiǎn)，其預(yù)測靈敏度為90%～100%，即90%～100%達(dá)到此分值的患者會(huì)發(fā)生Ⅱ期以上壓瘡[17]。本院壓瘡患者Braden評分在6～16分，以10～12分居多，占47.5%，其次為6～9分，占32.6%，Braden評分（總分23分，15～18分提示輕度危險(xiǎn)，13～14分提示中度危險(xiǎn)，10～12分提示高度危險(xiǎn)，低于9分為極度危險(xiǎn)[18]）其中以評分9分以下的患者死亡率最高，占死亡人數(shù)的56.5%。因此Braden評分越低，壓瘡危險(xiǎn)程度越高，越易發(fā)生壓瘡，而且死亡率也越高。

3.7 壓瘡發(fā)生相關(guān)疾病的分析與對策 本院發(fā)生壓瘡患者的疾病診斷前10位主要有：各類骨折、肺部感染、腦梗死、腦梗死后遺癥、重癥肺炎、多器官功能障礙、腦出血、慢性支氣管炎、肺炎、冠心病。這些疾病歸納起來是骨折、腦系疾病、呼吸系統(tǒng)疾病為主，其大體特征是患者大部分無意識、病情重、需臥床，而這些疾病主要收治于壓瘡高發(fā)科室如：骨科（以各類骨折為主）、神經(jīng)內(nèi)科和綜合科（以腦梗死、腦梗死后遺癥等為主）、ICU（以多器官功能障礙、肺部感染、重癥肺炎為主）、呼吸科（以肺部感染、慢性支氣管炎、肺炎為主）。而心內(nèi)科則以冠心病、心力衰竭診斷的患者發(fā)生壓瘡居多。因此，除骨科發(fā)生壓瘡以骨折為主外，其他壓瘡高發(fā)病區(qū)，也是老年、慢性疾病較為集中的科室，是臨床壓瘡管理的重點(diǎn)。

3.8 壓瘡分期情況的分析與對策 壓瘡的分期各種文獻(xiàn)中說法不一，有的將之分為三期，亦有四期、五期等，本院采用的判斷標(biāo)準(zhǔn)按照2007年美國國家壓瘡專家組更新的壓瘡定義和分期，即Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深部組織損傷、不可分期階段[19]。2013-2015年本院收治223 281例患者，上報(bào)1311例壓瘡患者，共發(fā)生了2117處壓瘡，其中Ⅰ期壓瘡195處，Ⅱ期壓瘡787處，

Ⅲ期壓瘡327處，Ⅳ期壓瘡95處；可疑深部組織損傷與不可分期66處；Ⅱ期壓瘡一般院內(nèi)愈合，愈合時(shí)間為5～12 d，Ⅲ期及以上壓瘡的愈合需要較長時(shí)間，一般大于15 d。

壓瘡是臨床護(hù)理工作中常見的重要并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，廣泛存在于各科室，給患者帶來較大影響。相關(guān)研究表明，無論是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是在家庭和社區(qū)，積極預(yù)防壓瘡的成本都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于治療[20]。更突顯了壓瘡預(yù)防的重要性和不可取代性。通過此次統(tǒng)計(jì)，不僅了解了本院壓瘡發(fā)生的高危年齡段，壓瘡高發(fā)部位、高發(fā)科室、易引發(fā)壓瘡的相關(guān)疾病等規(guī)律，而且發(fā)現(xiàn)本院壓瘡管理與預(yù)防方面還存在諸多問題，如有部分院內(nèi)壓瘡是可以避免的，壓瘡患者的治療率較低，部分壓瘡患者的治療效果欠佳。因此，臨床護(hù)理應(yīng)重視預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，識別高危人群。作為護(hù)理管理者，對全院壓瘡發(fā)生率、壓瘡發(fā)生季節(jié)性分布規(guī)律及發(fā)生壓瘡的高危部位等進(jìn)行宏觀了解，有利于提醒壓瘡高發(fā)科室做好壓瘡的預(yù)防，有利于在高發(fā)季節(jié)來臨前做好充分的思想準(zhǔn)備并采取有效的預(yù)防措施，因此平時(shí)要積極發(fā)揮壓瘡專科小組和?？谱o(hù)士的作用，多開展壓瘡護(hù)理知識和技能培訓(xùn)，了解住院患者壓瘡的發(fā)生情況，掌握壓瘡發(fā)病特征、識別其危險(xiǎn)因素，促進(jìn)壓瘡的預(yù)防與治療工作。只有做好臨床壓瘡的預(yù)防與治療工作，才能盡可能降低壓瘡的發(fā)生率，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支出，加快患者康復(fù)，提高壓瘡患者的治愈率，最終達(dá)到為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

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（收稿日期：2016-12-08） （本文編輯：程旭然）