非離斷式Roux—en—Y吻合用于遠端胃癌根治術后消化道重建的效果

何盛泉　駱影超　曾德強　李小文

【摘要】 目的：探究非離斷式Roux-en-Y吻合對于遠端胃癌根治術后消化道重建的臨床效果。方法：選擇2013年2月-2015年2月在本院行遠端胃癌根治術后的251例患者，根據(jù)消化道重建方式分為U-RY組（非離斷式Roux-en-Y吻合）80例、B-Ⅰ組（Billroth Ⅰ式）48例、B-Ⅱ組（Billroth Ⅱ式）72例、RY組（Roux-en-Y吻合）51例，比較四組手術時間、住院時間、術中出血量、營養(yǎng)指標、術后并發(fā)癥和患者滿意率。結果：U-RY組手術時間長于B-Ⅰ組（P<0.05），但與其他兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。四組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。U-RY組住院時間均顯著短于其他三組（P<0.05）。營養(yǎng)指標除U-RY組甘油三酯和體質量高于其他三組（P<0.05），其余指標四組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。U-RY組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于其他三組（P<0.05），其中Roux-en-Y潴留綜合征（RSS）、十二指腸殘端瘺和傾倒綜合征均未出現(xiàn)。U-RY組患者滿意率高于其他三組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在遠端胃癌根治術后行非離斷式Roux-en-Y吻合，可有效重建消化道，縮短住院時間，不增加手術時間和出血量，顯著改善術后營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生，尤其避免了RSS等并發(fā)癥，患者滿意度高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 非離斷式Roux-en-Y吻合； 消化道重建； 遠端胃癌根治術

隨著生活習慣和飲食結構的改變，胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，好發(fā)年齡50歲以上，男女發(fā)病率比約2∶1[1]。胃癌早期多數(shù)患者無明顯癥狀，偶有惡心、嘔吐，隨病情發(fā)展可表現(xiàn)為不規(guī)律上腹疼痛、進食后腹脹、乏力、淋巴結腫大、營養(yǎng)不良[2]。偶見吞咽困難、幽門梗阻、嘔血黑便等癥狀，晚期癌灶可擴散轉移，對健康危害極大[3]。部分患者臨床可采用遠端胃癌根治術治療，術后需重建消化道及功能[4]。傳統(tǒng)重建方式有：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合[5]。隨著人們對生活質量需求提高，消化道重建方式也在不斷研究更新，近年文獻報道了非離斷式Roux-en-Y吻合重建方式，治療效果良好，術后并發(fā)癥少[6]。所以筆者選擇251例遠端胃癌根治術后患者，探究比較四種消化道重建方式的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月-2015年2月在本院行遠端胃癌根治術后的251例患者，根據(jù)不同消化道重建方式分為U-RY組（非離斷式Roux-en-Y吻合）80例、B-Ⅰ組（Billroth Ⅰ式）48例、B-Ⅱ組（Billroth Ⅱ式）72例、RY組（Roux-en-Y吻合）51例。所有患者術后生命體征平穩(wěn)，無其他臟器嚴重合并癥，均已簽署知情同意書。四組臨床資料各組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。四組患者一般資料比較，見表1。

1.2 方法 所有患者術前完善相關輔助檢查。B-Ⅰ組采用Billroth Ⅰ式，將殘余胃與十二指腸切端吻合[7]；RY組采用Roux-en-Y吻合，將十二指腸上端形成盲端，包埋在腹膜腔外，將十二指腸下端至空腸上段腸管與胃吻合[8]；B-Ⅱ組采用Billroth Ⅱ

式，將胃遠端部位切除后，將十二指腸殘端縫合關閉，殘胃與空腸吻合[9]；U-RY組采用非離斷式Roux-en-Y吻合，具體方法：在空腸遠端距離Treitz韌帶25 cm處與殘留胃作胃空腸吻合，在空腸近、遠端分別距離胃空腸吻合口15、30 cm處做長約5 cm的側側Braun吻合，在兩個吻合口之間，距離胃空腸吻合口6 cm處用7號絲線適度結扎腸管，松緊以封閉腸腔但不影響血循和神經(jīng)功能為宜[10]。

1.3 觀察指標 比較四組患者：（1）圍手術期情況（手術時間、術中出血量、出院時間）；（2）術后營養(yǎng)指標與術前比值（總蛋白、白蛋白、膽固醇、甘油三酯、血清Ca2+、血紅蛋白、體質量）；（3）術后半年來院復查電子胃鏡，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括吻合口狹窄、腹腔感染、十二指腸殘端瘺、胃排空延遲、RSS、傾倒綜合征、堿性反流性胃炎）；（4）患者基于治療效果、生活質量和并發(fā)癥情況的綜合滿意率。

1.4 評價標準 （1）胃排空延遲：嘔吐出4～6 h前攝入的食物，或空腹8 h以上胃內殘留量仍>200 mL；（2）反流性胃炎：多種原因導致含有膽汁、胰液等十二脂腸內容物反流入胃，使胃黏膜產(chǎn)生炎癥、糜爛和出血等，導致胃黏膜慢性病變；（3）RSS：術后4個月，仍有進食后腹脹、消化不良、惡心嘔吐等癥狀，排除器質性病變；（4）傾倒綜合征：早餐后出現(xiàn)上腹飽脹、惡心噯氣、嘔吐腹瀉、心悸眩暈、發(fā)熱乏力等癥狀，多出現(xiàn)胃大部切除術后。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組圍手術期情況比較 U-RY組手術時間長于B-I組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但與B-II組和RY組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；四組術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；U-RY組住院時間短于其他三組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 消化道重建術后常見并發(fā)癥有：吻合口狹窄、腹腔感染、十二指腸殘端瘺、胃排空延遲、RSS、傾倒綜合征、堿性反流性胃炎。U-RY組并發(fā)癥發(fā)生率較其他三組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中RSS、十二指腸殘端瘺和傾倒綜合征均未出現(xiàn)，多種并發(fā)癥共存者以最明顯者計算。見表3。

2.3 四組術后營養(yǎng)指標與術前比值比較 U-RY組甘油三酯和體質量比值均高于其他三組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余指標四組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.4 四組患者滿意率比較 術后半年復查，囑患者根據(jù)治療效果、生活質量和并發(fā)癥情況填寫滿意度調查問卷，U-RY組患者滿意率高于其他組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

胃癌（gastric cancer）是最常見的胃腫瘤，早期多數(shù)沒有臨床癥狀，部分僅有消化不良、上腹隱痛不適、惡心噯氣等癥狀，但由于這些癥狀不是胃癌特有，所以多不被重視[11]。隨著病情發(fā)展，患者可表現(xiàn)為上腹疼痛、反酸燒心、疲乏消瘦、偶見嘔血黑便等癥狀，晚期主訴為持續(xù)性上腹疼痛、反復嘔血黑便、吞咽困難，甚至合并其他臟器癌細胞轉移，大大縮短生存時間，降低生活質量[12]。部分患者臨床可采取遠端胃癌根治術來清除受累浸潤組織和周圍淋巴結，由于該手術切除部分胃體，改變了正常消化道結構，所以術后一般需重建消化道幫助提高預后水平和生活質量[13]。臨床上重建消化道通常采用：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合，每個術式都有各自優(yōu)缺點[14]。據(jù)國內外文獻報道，為了進一步降低并發(fā)癥，提高消化道重建效果，部分學者在臨床上運用了非離斷Roux-en-Y吻合重建方式，取得良好效果[15]。結合本院實際，筆者選取251例患者，探究比較離斷式Roux-en-Y吻合的重建效果。

Billroth Ⅰ式是將胃的殘端直接和十二指腸殘端吻合。優(yōu)點在于：重建后維持食物經(jīng)過十二指腸的正常通路，接近正常生理狀態(tài)，手術操作簡單。缺點在于：若切除胃體面積過大，造成吻合口張力過大，增加吻合口瘺和吻合口潰瘍的發(fā)生[16]。

Billroth Ⅱ式是將胃遠端部位切除后，將十二指腸殘端縫合關閉，殘胃與空腸吻合。優(yōu)點在于：胃切除多少不因吻合口張力而受限制，胃體可以切除較多[17]。缺點在于：手術較復雜、步驟難度較大，胃空腸吻合后解剖生理改變較多，尤其增加堿性反流量，增加堿性反流性胃炎、食管炎、吻合口潰瘍等并發(fā)癥。

Roux-en-Y吻合是將十二指腸上端形成盲端，將十二指腸下端至空腸上段腸管與胃吻合。優(yōu)點在于：通過改變消化道生理結構，加速胃排空、減少胃酸和胃蛋白酶分泌，減少因迷走神經(jīng)損傷所致的堿性反流，降低反流性胃炎、食管炎等并發(fā)癥[18]。缺點：由于改變了正常消化道結構，造成小腸起搏電位異常，小腸運動不規(guī)律，增加RSS等并發(fā)癥[19]。

非離斷式Roux-en-Y吻合是在改良Billroth Ⅱ式的基礎上，在空腸吻合口及胃空腸吻合口間適度結扎腸管，達到封閉腸腔但不影響血循和神經(jīng)功能。優(yōu)點在于：通過適度結扎封閉腸腔，減少堿性反流，較少堿性反流性胃炎、食管炎、吻合口潰瘍等發(fā)生[20]；同時不破壞小腸血循、神經(jīng)功能和起搏電位，防止小腸運動不規(guī)律，減少RSS等并發(fā)癥發(fā)生[21]；同時保留傳統(tǒng)術式優(yōu)點，操作簡單，適用廣泛。

在本研究中，U-RY組手術時間長于B-Ⅰ組（P<0.05），與其他兩組相當（P>0.05），且U-RY組住院時間顯著短于其他三組（P<0.05），而四組術中出血量相當（P>0.05），說明離斷式Roux-en-Y吻合并不增加手術時間和術中出血量、操作簡單，預后恢復快；半年后營養(yǎng)指標U-RY組甘油三酯和體質量高于其他三組（P<0.05），其余指標四組均相當（P>0.05），說明離斷式Roux-en-Y吻合有助于患者術后營養(yǎng)吸收，促進傷口愈合，增強體質，提高機體綜合免疫水平。U-RY組術后并發(fā)癥總發(fā)生率最低（P<0.05），其中RSS、十二指腸殘端瘺和傾倒綜合征均未出現(xiàn)，且U-RY組患者滿意率最高（P>0.05），說明離斷式Roux-en-Y吻合采用適度結扎腸管的方式顯著減少了堿性反流、促進腸管規(guī)律運動，減少并發(fā)癥，改善預后，同時提高患者生活質量，患者滿意度良好。

綜上，在遠端胃癌根治術后行非離斷式Roux-en-Y吻合，可有效重建消化道，縮短住院時間，不增加手術時間和出血量，顯著改善術后營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生，尤其避免了RSS等傳統(tǒng)術式遺留并發(fā)癥，患者滿意度高，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]李小攀，陳亦晨，王莉紅，等.上海市浦東新區(qū)居民2002-2014年胃癌發(fā)病情況及其趨勢分析[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（8）：479-482.

[2]劉洪一，王白石，張加金，等.早期腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)在胃癌根治術后應用效果比較[J].中國腫瘤臨床，2014，41（18）：1166-1169.

[3]謝瓊，盧月月，易宏鋒，等.上消化道癥狀與幽門螺桿菌感染及胃癌前疾病的相關性[J].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2016，10（3）：319-322.

[4]馬沛.比較腹腔鏡下胃癌根治術與開腹胃癌根治術治療早期胃癌患者的預后與生存率[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（2）：350-352.

[5]鄭達武.胃癌術后消化道重建方式[J].醫(yī)學信息（下旬刊），2013，26（8）：653-654.

[6]王博，楊繼武，臧潞，等.完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術胃空腸非離斷式Roux-en-Y吻合[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（2）：181-182.

[7]楊帥龍，宋海濱，熊斌，等.基于胃癌遠端胃大部切除術后最佳吻合方式（Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y式）的Meta分析[J].臨床與病理雜志，2015，35（S1）：63-64.

[8]劉天舟，馬志明，孫鵬達，等.全胃切除術后完全腹腔鏡下改良Roux-en-Y吻合的優(yōu)勢探討[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（1）：50-53.

[9]施春飛.胃部手術后胃癱綜合征臨床分析[J].中國醫(yī)藥導刊，2014，16（1）：53，55.

[10]徐澤寬，楊力.非離斷式Roux-en-Y吻合[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（2）：174-176.

[11]魯力，謝敏，魏少忠，等.術前與術后早期腸內營養(yǎng)對老年胃癌患者術后免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中國腫瘤臨床，2014，41（18）：1170-1173.

[12]張凌，路潛，張萍，等.胃癌根治術后康復期患者營養(yǎng)狀況和癥狀的相關性研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22（13）：1809-1813.

[13]季加孚，季鑫.應該重視胃癌根治術后的消化道重建[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（2）：104-108.

[14]梁寒.胃癌遠端胃切除術后消化道重建手術方式的選擇及臨床評價[J].中華消化外科雜志，2016，15（3）：216-220.

[15]李國新，陳韜.對非離斷式Roux-en-Y吻合的幾點思考[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（2）：176-178.

[16]胡建昆，陳心足.胃癌手術消化道重建方式的選擇及評價[J].中華消化外科雜志，2013，12（1）：25-29.

[17]侯英奎，張劍鋒.改進畢II式手術治療胃十二指腸潰瘍的體會[J].四川醫(yī)學，2013，34（7）：1001-1002.

[18]康悅，魏玉哲，薛英威，等.全胃切除后間置空腸代胃與Roux-en-Y吻合兩種消化道重建方式遠期并發(fā)癥及生活質量比較的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（2）：135-139.

[19]臧衛(wèi)東，劉文居，魏丞，等.完全腹腔鏡Roux-en-Y吻合術式應用于遠端胃癌根治術20例[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（10）：963-965.

[20]朱甲明，臧衛(wèi)東，臧潞，等.非離斷Roux-en-Y吻合在全腹腔鏡下遠端胃癌根治術消化道重建中應用的多中心數(shù)據(jù)回顧分析[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（8）：902-906.

[21]黃玉琴，史友權，湯東，等.非離斷式Roux-en-Y吻合術在遠端胃癌根治術后消化道重建的應用進展[J].中華消化外科雜志，2016，15（9）：943-946.

（收稿日期：2017-01-04） （本文編輯：程旭然）