王麗娜教授辨治胎漏驗案2則*

高 帥 陳 萍 李明越

王麗娜教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)帶頭人，婦產(chǎn)科名譽科主任，在多年的從醫(yī)生涯中積累了大量治療胎漏的經(jīng)驗，有豐富的個人體會和思考。王教授指出，自然流產(chǎn)史、人流史、負性生活方式、妊娠內(nèi)分泌疾病、孕前婦科炎癥等疾病史均與胎漏的發(fā)生密切相關(guān)，指出此類患者多容易罹患濕熱血瘀證和腎虛血熱證，臨證自擬經(jīng)驗方加減，療效滿意。筆者跟師侍診，總結(jié)王師治病用藥規(guī)律，多角度剖析胎漏驗案2則，現(xiàn)分析、總結(jié)如下。

1 胎漏-濕熱血瘀證

患者王某，女，29歲，已婚。2018年12月18日初診。主訴：停經(jīng)63 d，陰道不規(guī)則出血15 d?，F(xiàn)病史：患者停經(jīng)63 d，早孕實驗陽性，15 d前無誘因出現(xiàn)陰道少量出血，時出時止，淋漓不斷，色暗紅，質(zhì)稠，無血塊，未見陰道排出肉樣組織及水泡樣組織，無明顯腰酸、腹痛及小腹下墜感，口干苦，心煩不安，眠一般，大便黏膩，小便色黃。經(jīng)產(chǎn)史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期30～35 d，經(jīng)期5～6 d，2年前因個人原因行人流術(shù)，術(shù)后經(jīng)期延長，7 d正常月經(jīng)量，后少量淋漓出血，色暗紅，10余天方凈，末次月經(jīng):2018年10月16日，量少，色紅，無痛經(jīng)。孕2流1。既往史：平素身體健康。舌脈：舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉滑。輔助檢查：入院后查B超示：宮內(nèi)早孕8周+6天。中醫(yī)診斷：胎漏；證型：濕熱血瘀證。西醫(yī)診斷：①先兆流產(chǎn)，②子宮內(nèi)膜炎。方用自擬安宮保胎方：黃芩15 g，丹參20 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，熟地黃9 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，太子參 15 g，黃芪12 g，大棗7枚，海螵蛸15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎分早晚溫服，日1劑。二診(2018年12月28日)：服上藥后7劑后，陰道出血較前減少，眠可，二便正常。B超示：宮內(nèi)孕10W+2D，改熟地黃為生地黃以防滋膩太過；患者出血量減少，故減丹參量為10 g，加白及15 g生肌消腫，收斂止血，余守上方，10劑，水煎服。三診(2019年1月18日)：未見陰道出血，眠可，二便正常。B超：宮內(nèi)孕13周+1天,子宮大小與孕周相符。守上方，7劑，水煎服，后隨訪未訴不適，囑進行圍產(chǎn)保健，于2019年7月剖宮產(chǎn)1男嬰。

方解：黃芩清熱涼血安胎，丹參活血祛瘀，兩者為君藥；當(dāng)歸、白芍補血養(yǎng)肝，緩急止痛，熟地黃補血活血，化瘀止痛，共奏養(yǎng)血活血之功，為臣藥；蒲公英、敗醬草清熱活血化瘀，以薏苡仁、茯苓利濕健脾兼以清濕熱，太子參、黃芪、大棗益氣健脾以防瀉熱太過傷及胎氣，均為佐藥；海螵蛸澀精益腎，收斂止血,止痛安胎，炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。功用：清熱利濕，養(yǎng)血安胎。

按：王師指出，患者孕前有崩漏病史，月經(jīng)常淋漓不盡，考慮為人流術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，發(fā)展為子宮內(nèi)膜炎，炎癥反應(yīng)又會導(dǎo)致組織間隙充血水腫，長期以往，水濕聚集而濕熱內(nèi)生?！毒霸廊珪D人歸》曰：“又凡胎熱者血異動，血動者胎不安”。熱傷沖任，擾動胎元，致胎元不固，故妊娠期陰道出血，熱邪內(nèi)擾，故口干苦，心煩不安，大便黏膩，小便色黃，舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑，均為濕熱之征。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中提出：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者……為胞阻”，王師指出崩漏“氣虛為本，瘀血為標(biāo)”，孕后瘀血停留宮內(nèi)，胎病相擠，血不養(yǎng)胎，從旁而下則陰道出血，故整體辨證為濕熱血瘀證，治療上以清熱祛濕，養(yǎng)血活血安胎為主。若由瘀血所致，常規(guī)止血之法恐難奏效，巧用藥食同源之品蒲公英、敗醬草清熱祛濕，活血安胎，此為王師組方的點睛之筆。蒲公英載于《唐本草》言：“葉似苦苣，花黃，斷有白汁，人皆啖之?！薄侗静菥V目》中曰：“敗醬，善排膿破血，故仲景治癰及古方婦人科皆用之?！鞭曹尤省④蜍呓∑⒗麧褚郧鍧駸?；黃芩作為“安胎圣藥”常用于熱病導(dǎo)致的胎漏、胎動不安，《醫(yī)宗金鑒》記載：“若見其人瘦而有熱，恐耗血傷胎，故宜常服芩以安之”，揭示黃芩在治療濕熱所致胎漏方面具有重要意義。白芍養(yǎng)血柔肝滋陰；熟地黃、當(dāng)歸、丹參補血活血，祛瘀生新兼以清心安神；胎漏病患者總以腎氣虛辨證，故以海螵蛸澀精益腎安胎；太子參、黃芪、大棗益氣健脾，旨在滋腎攝血安胎，調(diào)補沖任；炙甘草調(diào)和諸藥。二診陰道出血量減少，減少丹參用量，添加白及用量生肌消腫以增強療效，余諸證減輕，熟地黃易生地黃以防滋膩太過。三診繼續(xù)鞏固治療即可。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[1]，慢性子宮內(nèi)膜炎癥患者內(nèi)膜處于促炎狀態(tài)，可感染內(nèi)膜功能層，造成內(nèi)膜細胞長期受炎性浸潤和炎癥介質(zhì)滲出，一方面，可產(chǎn)生細胞毒性作用，影響精子活力和孕卵著床；另一方面，引起炎癥的病原體也使機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，致敏的活性細胞分泌多種細胞因子及炎性細胞。目前研究較多的是CD8+T細胞及Foxp3+Treg細胞上調(diào)可能導(dǎo)致母胎界面免疫紊亂，破壞子宮內(nèi)膜免疫環(huán)境的平衡及穩(wěn)定，從而不利于受精卵的著床和胚胎發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)[2]。Kitaya[3]研究認(rèn)為內(nèi)膜受到漿細胞的異常浸潤并受其分泌的IgM、IgG和IgA等抗體的影響從而對內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致對生育產(chǎn)生負面影響。此患者人流術(shù)后月經(jīng)時常淋漓不盡，長期以往子宮內(nèi)膜增生及內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致淺表的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生糜爛、潰瘍以及鱗狀上皮化生。子宮內(nèi)膜是受精卵存在的土壤，如果子宮內(nèi)膜中存在炎癥，將會造成受精卵發(fā)育受阻，造成流產(chǎn)。

現(xiàn)代藥理研究[4,5]表明，活血化瘀藥丹參、赤芍、當(dāng)歸等具有改善血液狀態(tài)、血流動力學(xué)、促進微循環(huán)以及抗炎等作用；清熱中藥蒲公英、敗醬草兩者均為天然抗菌植物，在抗菌、解熱、提高機體免疫功能方面有較好的治療效果[6,7]；高鑫等[8]認(rèn)為黃芩安胎與其清熱抗病毒、抗炎以增強免疫力和抑制子宮平滑肌收縮等作用密切相關(guān)。太子參、黃芪、大棗等補氣中藥可具有免疫調(diào)節(jié)，增強機體抗病及消炎能力，加強體質(zhì)[9]；白及[10]的藥理活性有抗菌、止血、抗氧化、抗?jié)兗岸喾N免疫抑制等作用，可促進創(chuàng)面愈合，抑制病原微生物，增強人體免疫力。

2 胎漏-腎虛血熱證

患者肖某，女，33歲，已婚。2018年12月16日初診。主訴：孕36周，陰道淋漓出血10余天。現(xiàn)病史：患者現(xiàn)孕36周，10余天前無明顯誘因陰道少量出血，淋漓不止，色鮮紅，質(zhì)稠，伴輕度腰酸，無腹痛及小腹下墜感，口苦咽干，心煩不安，便結(jié)溺黃，無惡心嘔吐，飲食睡眠可，大小便正常。經(jīng)產(chǎn)史：既往月經(jīng)規(guī)律，周期30 d，經(jīng)期3～4 d，量中等，色紅，無痛經(jīng)。既往史：既往2次妊娠均在孕50 d左右胎停育行清宮術(shù)。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。輔助檢查：入院查B超示：宮內(nèi)孕36周，頭位，宮壁與胎盤之間邊緣不清楚的低回聲區(qū)。中醫(yī)診斷：①胎漏；②滑胎；證型：腎虛血熱證。西醫(yī)診斷：①胎膜剝離；②習(xí)慣性流產(chǎn)。方用壽胎丸聯(lián)合保陰煎加減方：鹽菟絲子15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，黃芩15 g，黃柏10 g，熟地黃15 g，生地黃10 g，白芍10 g，丹參15 g，雞血藤15 g，鹿角膠10 g，麥冬15 g，紫蘇梗15 g，川芎10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎分早晚溫服，日1劑。二診(2018年12月28日)：服藥7劑后，陰道出血停止，腰酸稍減，口干口苦較前明顯減輕，大便溏，小便正常。B超：宮內(nèi)孕37周+6天，宮壁與胎盤之間的低回聲區(qū)較前縮小；上方去黃柏，生白術(shù)改為炒白術(shù)改善便溏癥狀，7劑，水煎服。三診(2019年1月5日)：患者未訴腰酸，無口干口苦，二便正常。B超：宮內(nèi)孕38周+6天，宮壁與胎盤之間的低回聲區(qū)較前明顯縮小；因患者預(yù)產(chǎn)期將至，未繼續(xù)開藥，患者于5日后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剖宮產(chǎn)1男嬰。

方解：鹽菟絲子補腎益精，固攝沖任，以黃芩清熱安胎，腎旺自能固胎，熱清胎自安，兩者一補一清，共為君藥；桑寄生、續(xù)斷補益肝腎，黨參、白術(shù)益氣健脾，以滋腎氣，黃柏、生地黃清熱瀉火以安胎元，均為臣藥；佐以熟地黃、白芍養(yǎng)血斂陰安胎，以丹參、雞血藤、鹿角膠補血活血；紫蘇梗、川芎能輸氣血之滯以理氣安胎，麥冬清熱除煩，炙甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。功用：補腎安胎，清熱涼血。

按：《女科經(jīng)論·嗣育門》載：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子所賴也?！蹦I虛沖任不固，易發(fā)生胎漏，這與腎主生殖理論相吻合。故保胎應(yīng)以強腎為主，以固腎安胎為本，腎強則任脈亦強，如此胎則能鞏固。王師指出有滑胎病史的患者，腎氣受損，氣血虧虛，熱從中生，另外，現(xiàn)代女性壓力大、經(jīng)常熬夜，易傷及腎陰，腎陰虧虛，陰虛生內(nèi)熱，故腎虛血熱證型較為多見。治療上，王師強調(diào)以補腎安胎、清熱涼血為主要治則，提出“清熱”之法，故以壽胎丸聯(lián)合保陰煎加減清熱涼血，養(yǎng)血安胎。壽胎丸出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方中菟絲子補腎，腎旺則蔭胎；桑寄生養(yǎng)精血，強筋骨以壯胎氣；續(xù)斷亦補腎，調(diào)沖任安胎；阿膠與鹿角膠溫補腎陽，益精養(yǎng)血，共奏補腎養(yǎng)血固胎之效。保陰煎是清熱安胎的經(jīng)方，源于《景岳全書》言：“胎氣有熱而不安者……保陰煎之類主之”。方中生地黃性寒，清熱養(yǎng)陰滋腎、涼血止血；熟地黃補血滋陰、填精益髓；黃芩乃安胎圣藥，兼黃柏具有清熱瀉火作用，熱清則胎自安；白芍甘補酸斂，養(yǎng)血斂陰；《傅青主女科·妊娠》中記載：“脾為后天，腎為先天……補腎而不補脾，則腎之精何以遽生也，是補后天之脾，正所以補先天之腎也”。以黨參、白術(shù)益氣健脾，以滋腎氣以防清熱太過損及胎元?！堆C論·瘀血》中提出：“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)……此血在身不能加于好血，而反阻新血之化機。”絨毛膜下血腫是離經(jīng)之血，瘀阻子宮、沖任，瘀血不去，新血不生，胎失所養(yǎng)而不固，發(fā)為胎漏，故在補腎安胎、清熱利濕的基礎(chǔ)上酌情加用活血化瘀類藥物[11]，故選用平和之品丹參、雞血藤補血活血；《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“病生于內(nèi)者，當(dāng)先以靜心為主，然后因其病而藥之?！鳖净即瞬≌咭话汩L期處于焦慮、壓抑狀態(tài)，承受較重心理負擔(dān)，氣郁血氣失和，則血不養(yǎng)胎，故稍加川芎輸氣血之滯，以麥冬、丹參滋陰清熱除煩；紫蘇梗在《隨息居飲食譜》曰：“安胎，活血定痛?！惫室嘤糜诎蔡ァＶ烁什菟岣首剃幥鍩?，調(diào)和諸藥。二診諸證減輕，方藥隨證加減，余繼續(xù)鞏固治療即可。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[12]，胎膜分離臨床表現(xiàn)為一過性或者間斷性陰道出血，伴或不伴有腹痛、腹部不適等癥狀，在B超上常提示為胎膜后局限性液性回聲區(qū)。造成胎膜剝離原因諸多，對于人工流產(chǎn)或清宮術(shù)后的患者，子宮內(nèi)膜基底層損傷，再次受孕后絨毛膜與底蛻膜間的牢固性及穩(wěn)定性受到不同程度的破壞，當(dāng)子宮受到一定外力致震蕩時，極易形成胎膜后血腫[13]。王師認(rèn)為，本案例中，此患者有2次不明原因胚胎停育病史，考慮其發(fā)病機制與免疫相關(guān)。Th細胞在免疫系統(tǒng)中起重要作用，研究發(fā)現(xiàn)[13]，Th1/Th2的不平衡可能導(dǎo)致絨毛膜下血腫，且偏向Th1細胞移動，腫瘤壞死因子可誘導(dǎo)產(chǎn)生白介素及白介素-6，增強中性粒細胞對血管內(nèi)皮細胞黏附作用，激活凝血系統(tǒng)引起血栓，并破壞子宮內(nèi)膜給胎盤和腺體提供營養(yǎng)的組織，導(dǎo)致出現(xiàn)血腫，會引起胎盤剝離，甚者導(dǎo)致流產(chǎn)。

現(xiàn)代藥理研究表明，壽胎丸中菟絲子中含有黃酮、甾醇、多糖等多種化學(xué)成分[15]，能提高雌孕激素水平，抑制子宮平滑肌收縮，減少流產(chǎn)發(fā)生率[16]；桑寄生含有黃酮素、鋅錳等成分，可促進胎兒生長發(fā)育[17]；續(xù)斷具有抗炎、抗氧化，抗血小板聚集預(yù)防血栓形成，抑制子宮平滑肌收縮等作用[18]。鹿角膠含有孕酮、雌二醇、泌乳素等多種生物激素，能增加子宮內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜容受性，維持妊娠[19]。李杏英等[20]研究表明保陰煎具有止血、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功效。其中，清熱安胎藥黃芩、黃柏等在抗菌、解熱、提高機體免疫功能方面有較好的治療效果[21]。以活血化瘀類丹參、雞血藤抗血栓，促進血液循環(huán)，以便宮腔積血的吸收或排出[22,23]。

3 結(jié)語

筆者剖析王麗娜教授驗案，總結(jié)王教授中醫(yī)辨證治療胎漏特點，總結(jié)如下：①中藥保胎治療用藥靈活，且注重中藥的現(xiàn)代藥理活性，一藥多用，藥簡力專。②整體把握，提倡中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多角度分析中醫(yī)胎漏病，思維靈活，診療明確；另外治病應(yīng)辨清緩急、補虛瀉實，先后天并補，在補腎安胎的基礎(chǔ)上健脾和胃，脾腎互資互生。③指出孕期因胎兒為純陽之體，機體處于陽盛階段，孕婦常見熱證，故滋陰清熱中藥多應(yīng)用于此，為點睛之筆。④凡離經(jīng)之血非好血，為血瘀證，運用活血保胎法見解獨到。⑤強調(diào)綜合分析治療，認(rèn)為保胎患者一般精神緊張，心情不佳，故本病心理調(diào)節(jié)很重要，常添加養(yǎng)心安神之品使心腎交濟，有助于療效?？傊踅淌谥委熖ヂ├碚撆c實踐相結(jié)合，既有臨床病案驗證，又有科學(xué)理論指導(dǎo)，值得推廣。