腎移植術(shù)后受者EB病毒感染回顧性分析

邵劍春 周賢冉 宋永琳 陳俊 史瓊?cè)A

腎移植術(shù)后受者EB病毒感染回顧性分析

邵劍春1★周賢冉1宋永琳2陳俊1史瓊?cè)A1

目的探討腎移植受者術(shù)后EB病毒（EBV）的感染情況和對(duì)預(yù)后的影響。方法回顧性分析2012年11月至2016年4月進(jìn)行腎移植手術(shù)受者共127例資料，根據(jù)術(shù)后外周血EBV DNA（實(shí)時(shí)熒光定量PCR方法）的結(jié)果，分析受者EBV感染的特點(diǎn)。結(jié)果127例腎移植病例中，EBV DNA陽性23例，陽性率18.11%；定量對(duì)數(shù)平均值（3.48±0.42）IU/mL；EBV最早檢出時(shí)間為術(shù)后第2周，最晚檢出時(shí)間為術(shù)后第11周，其中第5周檢出率最高；使用更昔洛韋抗病毒治療，73.91%陽性受者在1～3周轉(zhuǎn)陰。EBV陽性組與陰性組術(shù)后3個(gè)月血清尿素、肌酐平均水平分別為（11.2±2.1）mmol/L、（152.8±15.8）μmol/L和（8.4±1.7）mmol/L、（108.6±35.7）μmol/L，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論EBV感染是腎移植術(shù)后的并發(fā)癥并且感染發(fā)生率較高，臨床醫(yī)生應(yīng)該引起足夠的重視，積極采取有效預(yù)防措施和治療方案，將有助于改善患者的預(yù)后。

腎移植；感染；病毒；EB病毒；實(shí)時(shí)熒光定量PCR

腎移植術(shù)后感染是威脅移植腎功能喪失的重要因素之一。在西方國(guó)家腎移植術(shù)后第1年有70%的患者發(fā)生嚴(yán)重的感染，其中26%的患者死于感染。在國(guó)內(nèi)腎移植術(shù)后有30%～70%的患者發(fā)生感染。最常見的是病毒感染，多見于EB病毒（Epstein?Barr virus，EBV）、巨細(xì)胞病毒（cyto?megalovirus，CMV）等［1］。隨著術(shù)后免疫抑制劑的使用，增加了病毒感染和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如繼發(fā)感染、移植腎排斥反應(yīng)的發(fā)生、移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾?。╬ost?transplant lymphoproliferative disor?der，PLTD）等不良后果，最終導(dǎo)致移植腎的功能喪失甚至威脅患者生命。為了解受者術(shù)后EBV的感染情況及找出感染的高危因素，本文總結(jié)了腎移植術(shù)后受者EBV感染情況及治療，報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

2012年11月至2016年4月進(jìn)行腎移植手術(shù)受者共127例（男84例，女43例），年齡17～58歲，平均年齡（39±15）歲。所有受者均進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，包括排除病毒感染（EBV DNA、CMV DNA）、抗HLA抗體陽性，術(shù)前3個(gè)月內(nèi)否認(rèn)輸血史、妊娠史等。

1.2 術(shù)前人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte anti?gen，HLA）配型、群體反應(yīng)性抗體（population reac?tive antibody，PRA）、淋巴毒情況

HLA配型標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際通用HLA六抗原無錯(cuò)配標(biāo)準(zhǔn)（Zero HLA?A、B、DR Antigen Mismatch，0 Ag MM）。其中l(wèi)MM：2例，2MM：18例，3MM：86例，4MM：18例，5MM：3例，6MM：0例。PRA陰性121例，陽性＜10%6例。術(shù)前淋巴毒試驗(yàn)全部為陰性。

1.3 術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)及其頻數(shù)

術(shù)后住院期間每周檢測(cè)EBV一次，出院后定期復(fù)檢（前3個(gè)月每周復(fù)檢，后3個(gè)月每?jī)芍軓?fù)檢，半年后每月復(fù)檢）所有監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其中EBV DNA每月復(fù)檢1次。血清尿素以小于7.1 mmol/L，血清肌酐以小于133 μmol/L為正常范圍。

1.4 治療方案

受者術(shù)后均接受免疫抑制劑抗胸腺球蛋白（anti thymus globulin，ATG），他克莫司（Tacrolim?us）又名FK506，霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil， MMF），甲潑尼龍琥珀酸鈉（methylprednisolone）聯(lián)合用藥。

方案：FK506（安斯泰來公司），MMF（上海羅氏制藥公司）術(shù)前誘導(dǎo)劑量分別為2 mg，0.75 g；ATG（安斯泰來公司）術(shù)中100 mg泵入，術(shù)后應(yīng)用3～5 d，劑量100 mg；根據(jù)術(shù)后肌酐等調(diào)整，術(shù)中、術(shù)后第1天、第2天甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5 g靜滴，第3天0.25 g靜滴，第4天開始口服甲潑尼龍片30 mg，每周減1片。

EBV陽性病例使用更昔洛韋（F.Hoffmann?La公司，瑞士）每天靜脈滴注，劑量0.5 g，連續(xù)兩周。

1.5 EBV檢測(cè)方法

EDTA抗凝血200 μL，加入0.9%NH4CL 800 μL混勻，室溫靜置5 min，離心5 min（12 000 rpm/ min）棄除上清液，留下白色沉淀，加入20 μL DNA提取液，充分混勻，100℃溫浴10 min。4℃冰箱放置1 h，離心10 min（12 000 rpm/min），所得上清即為模板DNA。實(shí)時(shí)熒光定量PCR方法檢測(cè)EBV，陰性質(zhì)控、定量質(zhì)控跟隨樣本相同檢驗(yàn)程序檢測(cè)并在控。EBV DNA＞500 IU/mL為陽性結(jié)果，反之則為陰性結(jié)果。

1.6 儀器與試劑

ABI7500型擴(kuò)增儀（ABI公司，美國(guó)），DNA提取試劑（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司）；EBV熒光PCR檢測(cè)試劑盒（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腎移植術(shù)后受者EBV感染情況

127例腎移植受者術(shù)后，檢出EBV DNA陽性23例，陽性率18.11%，定量對(duì)數(shù)平均值（3.48±0.42）IU/mL。腎移植術(shù)后發(fā)生EBV感染集中于2015年和2016年。感染情況見表1。

2.2 病毒檢出時(shí)間

術(shù)后第2周開始檢出，第5周檢出率最高，為26.10%，最早檢出時(shí)間為術(shù)后第2周，最晚檢出時(shí)間為術(shù)后第11周，見表2。

表1 2012-2016年腎移植術(shù)后EBV感染狀況Table 1 EBV infection after renal transplantation from 2012 to 2016

表2 腎移植術(shù)后檢出EBV的時(shí)間分布Table 2 The temporal distribution of EBV was detected after renal transplantation

2.3 抗病毒治療

經(jīng)抗病毒治療后17例（73.91%）在治療1～3周轉(zhuǎn)陰；4例3個(gè)月后轉(zhuǎn)陰；1例反復(fù)陽性；持續(xù)陽性的1例。

2.4 EBV感染對(duì)移植腎功能的影響

比較了EBV陰性組與陽性組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的移植腎功能情況，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月移植腎功能水平比較Table 3 Comparison of renal function in 2 groups after 3 months of operation

3 討論

EBV屬于4型皰疹病毒。EBV感染人B淋巴細(xì)胞和口咽部上皮細(xì)胞，可導(dǎo)致被感染的B細(xì)胞增殖［2］。腎移植受者由于術(shù)后接受免疫抑制治療，體內(nèi)細(xì)胞免疫處于較強(qiáng)的抑制狀態(tài)，因此成為病毒感染的高危人群。移植術(shù)后EBV感染可導(dǎo)致移植后淋巴組織增生性疾?。≒TLD）和重癥肺炎。PTLD雖然發(fā)生率低，但疾病進(jìn)展快，死亡率高［3］。

EBV傳播途徑主要是通過飛沫傳播，但也會(huì)通過移植物或血制品傳播。本文127例移植受者術(shù)后EBV感染率為18.11%，術(shù)前雖排除EBV感染，但術(shù)后仍然有較高的感染率，并集中在2015年和2016年。除了受者服用免疫抑制劑，使體內(nèi)細(xì)胞免疫處于較強(qiáng)抑制，導(dǎo)致原本處于潛伏狀態(tài)的病毒激活的原因外，可能還與供體存在EBV感染有關(guān)，在2015年之前，供體主要來自尸腎，供體健康良好，因此受者幾乎未發(fā)生EBV感染。而2015年后供體全部來自患者，大部分心臟死亡器官捐獻(xiàn)供體（donation after cardiac death，DCD）來自醫(yī)療條件相對(duì)簡(jiǎn)單的基層醫(yī)院，術(shù)前沒有排除是否存在EBV感染，因此可以推斷，受體EBV感染率突然升高很大程度上與供者有關(guān)。Shigeta等［4］研究認(rèn)為，術(shù)前EBV血清抗體陽性的供者器官移植給EBV血清抗體陰性的受者，是受者術(shù)后發(fā)生EBV感染的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前明確供體是否存在EBV感染，對(duì)采取預(yù)防病毒感染措施具有重要意義。術(shù)后規(guī)律監(jiān)測(cè)受者細(xì)胞免疫狀態(tài)及免疫抑制藥物濃度，對(duì)防止免疫功能過度抑制，減少受者對(duì)病毒感染的機(jī)會(huì)尤為重要。

大量的臨床資料顯示，移植術(shù)后病毒感染是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中巨細(xì)胞病毒和EBV是最為常見的病毒，并且感染多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。本文23例EBV陽性檢出時(shí)間均在3個(gè)月內(nèi)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［5］檢出時(shí)間相似。從檢出時(shí)間來看，EBV最早檢出時(shí)間為術(shù)后第2周，最晚檢出時(shí)間為術(shù)后第11周；EBV首次檢出時(shí)間早于造血干細(xì)胞移植患者的首次檢出時(shí)間第28～159天［5］。對(duì)于EBV DNA定量陽性的受者，臨床積極采取抗病毒治療，17例在治療3周后轉(zhuǎn)陰，有效率達(dá)73.91%，略高于宋鐵梅等人［5］對(duì)干細(xì)胞移植后EBV DNA陽性患者的治療效果，這可能與早發(fā)現(xiàn)和病毒低水平有關(guān)。但有1例反復(fù)EBV DNA陽性，1例持續(xù)陽性，這是否與患者免疫過度抑制或者產(chǎn)生耐藥不得而知，還需進(jìn)一步研究。0zeay F等［6］認(rèn)為，對(duì)于EBV感染的移植受者，逐漸減量或者停止使用免疫抑制劑是重要的治療手段。許多文獻(xiàn)報(bào)道［7?8］也證實(shí)了這個(gè)治療手段的有效性。近年來，研究人員采用細(xì)胞免疫療法治療EBV感染也取得了一定的療效［9］。

本文EBV定量對(duì)數(shù)均值為（3.48±0.42）IU/ mL，Volfova等［10］采用定量PCR監(jiān)測(cè)EBV的拷貝數(shù)值，其認(rèn)為當(dāng)DNA定量對(duì)數(shù)均值大于3.00 IU/ mL時(shí)，可預(yù)測(cè)PTLD的發(fā)生。也有學(xué)者［4，11?12］提出，對(duì)接受供體EBV陽性或術(shù)后EBV陽性的受者，持續(xù)監(jiān)測(cè)EBV可降低PTLD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本文比較了EBV陽性組與陰性組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的移植腎功能情況，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與陽性組病例數(shù)較少有關(guān)，但是否表明病毒感染對(duì)移植腎的功能恢復(fù)存在一定影響，還有待于進(jìn)一步深入研究與探索。

病毒感染是腎移植術(shù)后的并發(fā)癥并且感染發(fā)生率較高，因此早期診斷并積極采取有效治療方案和預(yù)防措施，對(duì)移植腎的功能恢復(fù)和提高受者存活率有著積極的意義。但對(duì)于術(shù)后EBV感染的發(fā)生機(jī)制、高效抗病毒治療和預(yù)防方案有待進(jìn)一步研究。

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A retrospective analysis of EBV infection after renal transplantation

SHAO Jianchun1★,ZHOU Xianran1,SONG Yonglin2,CHEN Jun1,SHI Qionghua1
(1.The Clinical Laboratory of first people's Hospital of Kunming,Yunnan,Kunming,China,650011; 2.The Urology Surgery of first people's Hospital of Kunming,Yunnan,Kunming,China,650011)

ObjectiveTo investigate the infection of EBV in renal transplant recipients and its effects on prognosis.MethodsA total of 127 renal transplant recipients from November 2012 to April 2016 were retrospectively analyzed.The EBV infection characteristics were analyzed using peripheral blood EBV DNA(real?time PCR).ResultsOut of the 127 renal transplant cases,23 positive cases of EBV were found, which accounts for 18.11%of all the cases.The average value of EBV was(3.48±0.42)IU/mL.The earliest EBV could be detected was 2 weeks and the latest was detected 11 weeks after renal transplantation.The highest detection rate was in the 5th week.The EBV DNA of 73.91%positive recipients was negative 1 to 3 weeks after ganciclovir antiviral therapy.After 3 months,the average levels of serum urea and creatinine in EBV positive recipients were(11.2±2.1)mmol/L and(152.8±15.8)μmol/L,respectively,and the average levels in negative recipients were(8.4±1.7)mmol/L and(108.6±35.7)μmol/L,respectively.The serum urea and creatinine levels were not significantly different between the two groups(P＞0.05).ConclusionRecipients have a high incidence of EBV infection,which is a common complication after renal transplantation.EBV infection has an effect on the functional recovery and long?term survival of transplanted kidney recipients.Therefore,clinicians should pay attention and take effective preventive measures and use treatment programs,in order to improve the prognosis of these patients.

Renal transplantation;Infection;Virus;EBV;Real time fluorescence quantitative PCR

1.昆明市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南，昆明650011 2.昆明市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南，昆明650011

★通訊作者：邵劍春，E?mail：shaojchua@163.com