直接血管重建加顳肌貼敷與單純顳肌貼敷的療效分析①

常運(yùn)光,史錫文,趙黎明,甘 強(qiáng),栗超躍

(1.河南新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453000;2.河南省人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

直接血管重建加顳肌貼敷與單純顳肌貼敷的療效分析①

常運(yùn)光1,史錫文2,趙黎明2,甘 強(qiáng)2,栗超躍2

(1.河南新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453000;2.河南省人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

目的：探討煙霧病采取直接血管重建加顳肌貼敷與單純顳肌貼敷治療的療效。方法：選擇河南省人民醫(yī)院2014-08～2016-04接診的煙霧病患者40例作為研究對(duì)象，納入研究對(duì)象有完整臨床資料，簽署知情同意書，隨機(jī)分為2組，各自20例，對(duì)照組單純實(shí)施顳肌貼敷治療，研究組則采取直接血管重建加顳肌貼敷治療。觀察記錄兩組患者臨床效果，以及術(shù)前、術(shù)后改良Rankin評(píng)分，并對(duì)比分析。結(jié)果：研究組總有效率高達(dá)85.00%，顯著高于對(duì)照組60.00%(P<0.05)；兩組患者術(shù)前改良Rankin評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后均有明顯下降(P<0.05)，但研究組更低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：煙霧病患者采取直接血管重建加顳肌貼敷治療要明顯優(yōu)于單純顳肌貼敷，可更好地改善改良Rankin評(píng)分，提高療效，值得借鑒。

煙霧??；直接血管重建；顳肌貼敷；療效

煙霧病屬于比較少見的腦血管疾病，臨床表現(xiàn)有腦室內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作等[1]，病因與機(jī)制至今無確切統(tǒng)一定論。本病病理表現(xiàn)主要為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端與大腦前動(dòng)脈等狹窄或閉塞，以及顱底煙霧樣血管形成[2]。隨著近幾年血管成像技術(shù)等無創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟與完善，本病檢出率逐年上升。顳肌貼敷與血管重建在本病治療中應(yīng)用較多，為了進(jìn)一步比較煙霧病采取直接血管重建加顳肌貼敷與單純顳肌貼敷治療的療效，河南省人民醫(yī)院針對(duì)接診的40例患者實(shí)施了對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共計(jì)納入對(duì)象40例，全部為河南省人民醫(yī)院接診的煙霧病患者，納入時(shí)間2014-08～2016-04。納入研究對(duì)象臨床資料完整，確診符合煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，簽署知情同意書，隨機(jī)分為2組，各20例。對(duì)照組男9例、女11例；年齡(44.8±4.3)歲(22～63歲)；病程(2.9±0.6)個(gè)月(20d～5個(gè)月)。研究組男8例、女12例；年齡(44.5±4.5)歲(21～61歲)；病程(2.7±0.7)個(gè)月(22d～5個(gè)月)。在前述一般資料上組間比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組單純實(shí)施顳肌貼敷治療，研究組則采取直接血管重建加顳肌貼敷治療，措施如下：①直接血管重建術(shù)：即顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)，術(shù)前檢查血管血液通暢與否(如圖1)，以改良翼點(diǎn)作切口，并將顳淺動(dòng)脈主干分離，從顳淺筋膜淺層和深層將皮瓣分開，一并翻起顳上線及以上骨膜與皮瓣；從顳上線1cm左右處形成額顳骨瓣，并將硬腦膜懸吊；找出腦膜中動(dòng)脈主干與分支，看清走行后沿著兩側(cè)將硬腦膜剪開，以大腦中動(dòng)脈角回支作為吻合受體血管，找到缺血區(qū)0.8mm以上血管作為受體動(dòng)脈，游離顳淺動(dòng)脈前支或后支后，穿過顳肌，以10-0線剪斷吻合8～10針；確認(rèn)吻合口無滲血后，用超聲多普勒檢查吻合口暢通與否。②顳肌貼敷：沿著顳淺動(dòng)脈走行作切口，將顳淺動(dòng)脈分離后，從動(dòng)脈兩側(cè)將淺筋膜切開并游離筋膜條，分離骨瓣后切開硬膜，于蛛網(wǎng)膜表面貼敷顳淺動(dòng)脈，并將切口部分硬腦膜翻轉(zhuǎn)貼敷于蛛網(wǎng)膜，然后取部分捏筋膜對(duì)缺損硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后關(guān)閉切口。

圖1 術(shù)前血管檢查示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者臨床效果，以及術(shù)前、術(shù)后改良Rankin評(píng)分，并對(duì)比分析。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

本研究療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：治療后大腦中動(dòng)脈供血區(qū)不低于2/3可由血管重建替代；有效：治療后大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3～2/3可由血管重建替代；無效：治療后未能達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=有效率+顯效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 組間臨床效果比較

研究組總有效率高達(dá)85.00%，顯著高于對(duì)照組60.00%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較[n=20,(%)]

注：與對(duì)照組相較，*P<0.05。

2.2 組間術(shù)前術(shù)后Rankin評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前改良Rankin評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后均有明顯下降(P<0.05)，但研究組更低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Rankin評(píng)分比較,分)

注：與術(shù)前相較，*P<0.05；與對(duì)照組相較，#P<0.05。

3 討論

煙霧病盡管比較少見，但隨著近幾年造影技術(shù)不斷成熟，其檢出率有所升高，且不同年齡段臨床表現(xiàn)不同。研究指出，成人煙霧病患者約有50%以上表現(xiàn)以腦出血為主，而且高峰期在30～50歲[5]。通過對(duì)其發(fā)病原因進(jìn)行研究后顯示煙霧病患者再出血發(fā)生主要和性別、高血壓病史、吸煙史等無關(guān)，而和年齡關(guān)系密切，其中46～55歲再出血發(fā)生率較高。此外，研究顯示煙霧狀血管擴(kuò)張與增大及其血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤破裂等，都可能是煙霧病并發(fā)腦出血的重要因素，而且煙霧病腦出血多發(fā)部位往往和責(zé)任血管所處解剖部位密切相關(guān)，而缺乏腦實(shí)質(zhì)支持及承受血流壓力也是造成煙霧病患者容易發(fā)生腦出血的原因[6]?？梢姡瑹熿F病患者極易合并腦出血，從而加重臨床治療難度，影響預(yù)后，為此要盡早診斷與治療，及時(shí)改善腦出血癥狀。

河南省人民醫(yī)院針對(duì)接診的40例煙霧病患者進(jìn)行對(duì)照研究，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組單純采取顳肌貼敷治療，研究組則采取直接血管重建術(shù)加顳肌貼敷治療，結(jié)果顯示研究組總有效率與術(shù)后Rankin評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明直接血管重建術(shù)加顳肌貼敷治療煙霧病能取得比較良好的效果。血管重建術(shù)可以更好地改善血流(如圖2)，使得吻合血管暢通，大腦中動(dòng)脈顯影清晰，降低顱腦血管阻力系數(shù)，從而緩解異常血管壓力，提高頸外動(dòng)脈系統(tǒng)皮層血液供應(yīng)，減少脈絡(luò)膜前動(dòng)脈擴(kuò)張，達(dá)到治療的效果[7]。此外，結(jié)合顳肌貼敷術(shù)治療，可更好地完成血管重建，有效改善血流灌注，減少并發(fā)癥發(fā)生，并促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在處理急性期出血性煙霧病時(shí)需中注意一些問題，因?yàn)榧毙云诔鲅曰颊咂滹B內(nèi)

出血量超過30mL，患者病情嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)清除血腫，緩解腦組織壓迫，而且要盡量以微創(chuàng)手術(shù)處理[8]。因?yàn)閭鹘y(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)極易造成原有顱腦外動(dòng)脈系統(tǒng)代償通路被切斷，使得側(cè)支循環(huán)的血管損傷加重，同時(shí)術(shù)中的牽拉及血液循環(huán)被阻斷后，都會(huì)造成腦組織循環(huán)平衡受損，使得術(shù)后低血壓與低血容量等風(fēng)險(xiǎn)增多。而直接血管重建術(shù)加顳肌貼敷治療，尤其是腦血管重建術(shù)后可以更好地改善血流，減少腦內(nèi)血管的阻力系數(shù)，減輕異常血管壓力[9]，提高頸外動(dòng)脈皮層的血供，緩解脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等擴(kuò)張，從而避免了再出血風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 血管重建加顳肌貼敷術(shù)后吻合血管情況

綜上所述，煙霧病患者采取直接血管重建、顳肌貼敷治療都有一定效果，但若能聯(lián)合二者治療則要明顯優(yōu)于單純顳肌貼敷，可更好地改善改良Rankin評(píng)分，提高療效，值得借鑒。

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常運(yùn)光(1983～)男，河南商丘人，在讀碩士研究生。

栗超躍(1973～)男，河南南陽人，博士，副主任醫(yī)師。E-mail：344347411@qq.com。

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