我院醫(yī)保項目管控軟件的開發(fā)與應(yīng)用

周晟劼，袁駿毅，李波

上海交通大學附屬胸科醫(yī)院 信息科，上海 200030

我院醫(yī)保項目管控軟件的開發(fā)與應(yīng)用

周晟劼，袁駿毅，李波

上海交通大學附屬胸科醫(yī)院 信息科，上海 200030

目的解決醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)保項目管理工作繁瑣、易出錯等問題。方法根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保管理需求開發(fā)醫(yī)保項目管控軟件，軟件的主要功能模塊有：數(shù)據(jù)庫同步模塊、醫(yī)保項目更新查詢模塊、上傳審核模塊。結(jié)果本軟件的應(yīng)用保證了醫(yī)院醫(yī)保項目數(shù)據(jù)庫與醫(yī)保局項目數(shù)據(jù)庫的同步；保證了醫(yī)保日對賬上傳數(shù)據(jù)的正確性。結(jié)論軟件可以精確定位醫(yī)保管控項目的關(guān)鍵點，從源頭上解決了醫(yī)院醫(yī)保項目數(shù)據(jù)庫難維護的問題。

醫(yī)保項目管控軟件；醫(yī)保項目數(shù)據(jù)庫；醫(yī)療保險；醫(yī)院信息系統(tǒng)

引言

“十三五”規(guī)劃對醫(yī)療改革的建設(shè)目標中有“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”一項，這是一項基本國策和社會福利，為人民提供了基本的醫(yī)療保障條件。醫(yī)療保險作為補償疾病所帶來醫(yī)療費用的一種保險，是醫(yī)療體制重要一環(huán)，醫(yī)保流程是否合理可行，標志著一個地區(qū)醫(yī)療制度管理的水平[1]。

上海已經(jīng)進入老齡化城市，據(jù)上海社科院城市與人口發(fā)展研究所統(tǒng)計，截至2014年底，上海60歲以上戶籍老人占全市人口的28.8%，預(yù)計到2020年，上海市戶籍人口老齡化程度將達到36%，養(yǎng)老就醫(yī)問題凸顯。對此，上海的醫(yī)保管控工作日益嚴格，從大方向設(shè)計到細節(jié)處理都逐步標準化。各級醫(yī)院作為實施醫(yī)療服務(wù)的基層部門，響應(yīng)醫(yī)保局號召，按規(guī)定開展醫(yī)保工作責無旁貸。

1 醫(yī)保項目管控流程

醫(yī)保項目種類包括西藥、中藥、診療項目、衛(wèi)生材料、自制藥劑等。這些項目都具有唯一性，一個項目只能擁有一個醫(yī)保代碼，不能反復(fù)注冊，在冊信息可供各醫(yī)療機構(gòu)使用[2]。

1.1 啟用項目

為統(tǒng)一各家醫(yī)院的上傳數(shù)據(jù)，醫(yī)保局規(guī)定醫(yī)保項目的編碼規(guī)則，如果某家醫(yī)院需要使用醫(yī)保項目，而此項目目前不在醫(yī)保注冊項目之列，管理員會根據(jù)醫(yī)保編碼規(guī)則為項目編碼并向醫(yī)保局提交注冊申請，醫(yī)保局確認后會將項目信息寫入醫(yī)保局的數(shù)據(jù)庫，發(fā)布在網(wǎng)站上，醫(yī)院的管理員通過網(wǎng)站的項目調(diào)整信息來維護本院醫(yī)保收費項目的數(shù)據(jù)庫。只有在本院醫(yī)保收費項目數(shù)據(jù)庫中有效，醫(yī)保才能結(jié)算醫(yī)保項目啟用流程，見圖1。

圖1 項目啟用流程

1.2 停用項目

隨著醫(yī)保項目種類的不斷增加，原有的編碼格式的適用性正在變差，已不能滿足現(xiàn)有項目的信息量。為此，自2015年起，醫(yī)保項目的重編碼工作分批實施，重編碼的項目會被停用，然后根據(jù)新的編碼規(guī)則申請發(fā)布在網(wǎng)站上。醫(yī)院管理員需要及時獲取停用信息和新啟用信息，調(diào)整本院的在用項目。

1.3 上傳審核

醫(yī)院管理員根據(jù)醫(yī)保局發(fā)布的信息來維護本院醫(yī)保收費項目數(shù)據(jù)庫，方便醫(yī)生開具可用醫(yī)保項目，每天的收費信息會被采集形成數(shù)據(jù)文件上傳醫(yī)保局。管理員對院內(nèi)數(shù)據(jù)庫的維護程度關(guān)系到醫(yī)保信息上傳的準確性[3]。對于違規(guī)的醫(yī)保項目記錄，醫(yī)保局審核后會發(fā)布在管理員網(wǎng)站上，見圖2。醫(yī)院管理員需要按時查看，事后調(diào)整院內(nèi)醫(yī)保項目信息。

圖2 醫(yī)保明細上傳審核網(wǎng)站

2 醫(yī)院醫(yī)保工作的難點

醫(yī)院的管理員負責院內(nèi)醫(yī)保事物的整體處理，按標準維護好院內(nèi)醫(yī)保項目數(shù)據(jù)庫不僅可以保證院內(nèi)醫(yī)保工作的有序開展，而且對于維護醫(yī)保整體標準規(guī)范有很重要的意義。但是，開展維護工作也有難點[4]：

（1）下發(fā)調(diào)整信息的范圍太大，這些項目本院并非全使用，管理員維護需要逐一查看，維護不方便，稍有疏忽就會產(chǎn)生項目該啟用的沒啟用，該停的沒停的情況。

（2）項目維護難度大，項目信息包含名稱、通用名、規(guī)格、單位等。信息維護與發(fā)布若有一點不同，都會導致生成的文件通不過醫(yī)保驗證。

（3）醫(yī)保日對賬系統(tǒng)審核嚴格，日對賬文件信息上傳之后不能修改。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）生成醫(yī)保日上傳文件一旦出錯，不能代表醫(yī)院正常業(yè)務(wù)，此種情況管理員無法補救，醫(yī)院會面臨罰款。

綜上所述，咽喉炎患者主要感染的致病菌類型為革蘭陰性菌，各類致病菌對常用抗菌藥物的耐藥性不容樂觀，抗菌藥物在臨床運用一定要根據(jù)患者的感染情況，科學合理的使用抗菌藥物。

3 開發(fā)管控醫(yī)保軟件

傳統(tǒng)的人工處理過程繁瑣，易出錯，同時也耗費了管理員大量精力，利用信息化手段科學的管理醫(yī)保流程逐漸成為共識。但是，由于醫(yī)保管理政策也在不斷升級，醫(yī)療軟件公司提供的醫(yī)保管理軟件往往無法及時、準確調(diào)整業(yè)務(wù)。至此，我院開發(fā)管控醫(yī)保軟件來精確定位醫(yī)保管理業(yè)務(wù)的關(guān)鍵點，從源頭上幫助管理員管控醫(yī)保流程。

3.1 開發(fā)環(huán)境

程序采用C#編程語言，Visual Studio 2008編程工具，SQL Server 2008數(shù)據(jù)庫環(huán)境。硬件采用DELL PE R910服務(wù)器作為數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，通過8口切換機與8 GB SAN光纖交換機連接與主機數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)高速訪問。網(wǎng)絡(luò)傳輸方式采用有線、三層架構(gòu)的組網(wǎng)方式，主干采用10000兆級接入，桌面采用1000兆級接入。

3.2 功能設(shè)計

醫(yī)保管控軟件的主要功能模塊有：數(shù)據(jù)庫同步模塊、醫(yī)保項目更新查詢模塊、醫(yī)保項目自動更新模塊、上傳審核模塊。

（1）數(shù)據(jù)庫同步模塊的功能是在本院形成一個和醫(yī)保局相同的醫(yī)保項目數(shù)據(jù)庫，是整個管理模型的基礎(chǔ)。醫(yī)保局調(diào)整項目在網(wǎng)站公布的同時，也會往各個醫(yī)院的前置機推送調(diào)整項目的TXT信息文件。

數(shù)據(jù)庫同步模塊每天凌晨1點會讀取前一天的推送文件調(diào)整信息，并根據(jù)信息自動調(diào)整院內(nèi)同步數(shù)據(jù)庫，很大程度上保持本地有一個和醫(yī)保局項目信息相同的數(shù)據(jù)庫，見圖3。此模塊無需人工干預(yù)，只需在服務(wù)器端將服務(wù)打開即可[5-7]。

圖3 院內(nèi)醫(yī)保同步數(shù)據(jù)庫

（2）醫(yī)保項目更新查詢模塊和醫(yī)保項目自動更新模塊，用于醫(yī)保項目的事前審核機制，是為解決醫(yī)院管理員對醫(yī)保項目維護的工作量大、問題多而設(shè)計的。管理員通過該模塊對比同步數(shù)據(jù)庫和醫(yī)保項目數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)需要調(diào)整的項目，可以有目的地調(diào)整醫(yī)保項目。同時，項目自動更新模塊，選取同步信息庫的項目信息，自動維護醫(yī)保項目，保證項目信息的完全一致，見圖4。

圖4 醫(yī)保項目事前審核機制

（3）上傳審核模塊，其作用是通過同步數(shù)據(jù)庫和HIS生成的上傳文件的比對，找出上傳文件中的違規(guī)項目，及時調(diào)整。如果發(fā)現(xiàn)生成文件異常，大面積比對出錯，管理員就需要查看HIS醫(yī)保日對賬文件生成程序是否運行正常，排除故障。模塊提供管理員醫(yī)保文件上傳之前院內(nèi)的效驗功能，見圖5，從而保證醫(yī)保日對賬上傳數(shù)據(jù)的正確性[8-10]。

圖5 醫(yī)保項目事后審核機制

3.3 開發(fā)技術(shù)

本系統(tǒng)開發(fā)采用“3層架構(gòu)”[11-14]，將整個業(yè)務(wù)應(yīng)用劃分為：界面層、業(yè)務(wù)邏輯層、數(shù)據(jù)訪問層，見圖6。層與層之間的關(guān)系相對獨立，層功能明確，是一種常用、流行的程序設(shè)計方法。面向?qū)ο蟮脑O(shè)計標準要求“高類聚、低耦合”，按照標準開發(fā)的系統(tǒng)具有更好的重用性、維護性、擴展性，可以更高效地完成系統(tǒng)的維護開發(fā)，持續(xù)的支持業(yè)務(wù)的發(fā)展，而不會成為業(yè)務(wù)發(fā)展的障礙。

圖6 3層架構(gòu)設(shè)計方法

3.4 操作界面

醫(yī)保管理程序可以幫助醫(yī)院醫(yī)保管理員快速發(fā)現(xiàn)上傳過程中的錯誤項目，及時作出維護整改。以上傳審核模塊為例，用戶可以選擇需要審核的日期，點擊“讀取文件”按鈕導入每天的上傳文件信息，最后點擊“比對”按鈕。系統(tǒng)會將上傳信息和院內(nèi)醫(yī)保同步數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進行比對，如果發(fā)現(xiàn)異常，記錄信息會顯示在界面右側(cè)的網(wǎng)格框中，見圖7。

圖7 醫(yī)保管理程序界面

4 應(yīng)用效果

通過程序軟件對醫(yī)保流程的管控，可以在第一時間對違規(guī)項目和記錄做出及時整改，使項目維護的準確性、可操作性大幅提高，很大程度上改善了上傳文件的出錯率，增強上傳文件的規(guī)范性。試用2個月，程序自動更新的醫(yī)保項目信息累計數(shù)量達到200余條，醫(yī)院管理員使用程序查找到50余條停用的醫(yī)保項目，降低了數(shù)據(jù)庫維護難度，極大地節(jié)約了人工成本；醫(yī)保日對賬上傳的違規(guī)記錄均控制在20條之內(nèi)，比之前有了明顯的改善。

5 結(jié)論

三甲醫(yī)院醫(yī)保收費項目種類多，試用量大，導致醫(yī)保項目數(shù)據(jù)庫維護成本高[15-16]。通過信息技術(shù)針對醫(yī)保數(shù)據(jù)庫管理維護工作中的難點，有針對性的設(shè)計程序軟件，可以有效幫助醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范管理，提高服務(wù)質(zhì)量，具有一定的借鑒價值。

[1] 趙永芳.芻議建立醫(yī)院醫(yī)保檔案管理制度[J].中國醫(yī)療保險, 2014,(2):50-51.

[2] 陳興明.上海市醫(yī)療保險監(jiān)督的實踐與探索[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2009.

[3] 陳克涌.上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查實務(wù)[M].上海:上海科學技術(shù)出版社,2006.

[4] 林濟南,陳立新,尚建松.醫(yī)保病人住院綜合信息查詢統(tǒng)計系統(tǒng)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2006,(12):46-47.

[5] 乜雅嫻.淺析科學的醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)[J].中外醫(yī)療,2011, 30(2):153.

[6] 明星辰,王玉貴,涂自良.基于信息化的醫(yī)療質(zhì)量實時控制[J].

中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(3):59-61.

[7] 宋開宇.HIS與社會醫(yī)療保險系統(tǒng)接口的設(shè)計與實現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2005,(1):35.

[8] 李永武,陳煜.醫(yī)療保險體系下信息系統(tǒng)的開發(fā)[J].醫(yī)學信息,2004,(3):127-129.

[9] 張杰.新形勢下城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險檔案信息化管理的探討研究[J].人力資源管理,2015,(1):253.

[10] 張志彬.醫(yī)院信息系統(tǒng)與社會醫(yī)療保險接口的實現(xiàn)[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2007,(9):26-27.

[11] 王海燕.C#.NET下三層架構(gòu)數(shù)據(jù)庫應(yīng)用系統(tǒng)開發(fā)[J].計算機技術(shù)與發(fā)展,2012,(6):78-81.

[12] 密君英.基于三層架構(gòu)的ASP.NET項目實戰(zhàn)教程[M].北京:中國電力出版社,2011．

[13] 李園,陳世平.MVC設(shè)計模式在ASP.NET平臺中的應(yīng)用[J].計算機工程與設(shè)計,2009,30(7):3180-3184.

[14] 程春蕊,劉萬軍.高內(nèi)聚低藕合軟件架構(gòu)的構(gòu)建[J].計算機系統(tǒng)應(yīng)用,2009,(7):19-21.

[15] 耿韜.上海市醫(yī)保部門對需方門診費用監(jiān)管的效果分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2009,(6):31-32.

[16] 葉小巾,程蘇華,孟軍,等.醫(yī)保門診實時結(jié)算費用拒付分析及應(yīng)對措施[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2016,35(10):32-35.

本文編輯 韓淑英

Development and Application of Medical Insurance Management Software in Our Hospital

ZHOU Sheng-jie, YUAN Jun-yi, LI Bo
Department of Information, Shanghai Chest Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China

ObjectiveTo improve the traditional medical insurance management work so that it is less tedious and error-prone.MethodsAccording to the medical insurance management requirements, the medical insurance project control software was developed. The main functional modules of this software included database synchronization module, medical insurance project update query module and upload audition module.ResultsThe application of this software ensured database synchronization between the hospital medical insurance project and medical insurance bureau project, as well as guaranteed the accuracy of daily account checking data.ConclusionThis software can accurately locate the key point of medical insurance control project, thus can help managers to control the medical insurance project database from the source.

medical insurance project control software; medical insurance project database; medical insurance; hospital information system

TP311.52

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.03.034

1674-1633(2017)03-0124-04

2016-02-18

2017-01-15

作者郵箱：jiejiethierry@163.com