基于門診醫(yī)卡通系統(tǒng)設計醫(yī)保就醫(yī)流程

孫艷，段小平

解放軍第456醫(yī)院 信息科，山東 濟南250031

基于門診醫(yī)卡通系統(tǒng)設計醫(yī)保就醫(yī)流程

孫艷，段小平

解放軍第456醫(yī)院 信息科，山東 濟南250031

基于門診醫(yī)卡通系統(tǒng)設計了我院的醫(yī)保就醫(yī)流程，主要包括醫(yī)卡通發(fā)卡程序、門診醫(yī)生站醫(yī)保功能模塊、醫(yī)保科審核系統(tǒng)、預交金充值等程序。該醫(yī)保流程的應用方便了醫(yī)生對病人用藥目錄和統(tǒng)籌金額的控制，同時通過建立門診醫(yī)保醫(yī)師與醫(yī)?？茖徍说摹半p審核”機制，減少了不合理費用支出，實現(xiàn)了醫(yī)院對省市醫(yī)保病人的有效管理。

軍衛(wèi)一號信息系統(tǒng)；醫(yī)保系統(tǒng)；門診醫(yī)卡通；醫(yī)生工作站；排隊叫號系統(tǒng)

引言

近年來，隨著社會經濟持續(xù)發(fā)展，我國醫(yī)療體制不斷改革，社會醫(yī)療保險事業(yè)正處于全面發(fā)展的時期，“軍衛(wèi)一號”是在軍隊醫(yī)院中廣泛使用的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，其醫(yī)療保險病人就醫(yī)的設計是建立在統(tǒng)一的醫(yī)療保險模型基礎上的以醫(yī)院為中心的管理系統(tǒng)[1-3]。我院現(xiàn)在省、市醫(yī)保病人就診量不斷增加，出現(xiàn)了諸如頻繁就醫(yī)、重復就醫(yī)、超量用藥、不合理用藥等行為，僅僅依靠有限的人力資源很難完成各項管理、監(jiān)督等工作。為此設計一套合理的醫(yī)保病人就醫(yī)流程，并與軍衛(wèi)系統(tǒng)合理銜接至關重要。

在醫(yī)保病人大量增加的趨勢下，有的醫(yī)院通過增加硬件成本，使較多終端加入社會醫(yī)療保險系統(tǒng)來保證實時統(tǒng)籌及目錄管理；有的醫(yī)院通過加強醫(yī)保部門集中審核，二次結算來保證醫(yī)保病人就醫(yī)。不管哪種方式都是以耗費人力成本和病人就診時間為代價來保證醫(yī)保病人就醫(yī)的。

1 就醫(yī)流程設計思路

基于門診醫(yī)卡通系統(tǒng)設計我院的醫(yī)保就醫(yī)流程，實現(xiàn)醫(yī)院對省市醫(yī)保病人的有效管理，增強醫(yī)院對醫(yī)保病人服務的功能和質量，提高工作效率，減少人力資源的投入和收費人員的工作量[4-5]。針對我院的實際情況，就醫(yī)流程設計，見圖1。

該流程設計考慮了省醫(yī)保病人和市醫(yī)保病人存在醫(yī)保的起付線和統(tǒng)籌金額不同，通過醫(yī)?？茖徍说脑O計，確保病人的合理用藥，加強醫(yī)院對醫(yī)保病人的管理，并符合醫(yī)保相關部門的管理規(guī)定。

2 功能模塊設計

針對醫(yī)保病人就醫(yī)需求，本程序設計包括醫(yī)卡通發(fā)卡程序、門診醫(yī)生站和醫(yī)?？茖徍讼到y(tǒng)、預交金充值程序等。

圖1 醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)流程圖

2.1 醫(yī)卡通發(fā)卡程序設計

該程序設計了關聯(lián)省市醫(yī)保醫(yī)?？ǖ墓δ?，辦卡同時可以讀取病人的醫(yī)?？ê歪t(yī)卡通信息，同時寫入醫(yī)保中間表（jnyb_accounts），并將費別（省直醫(yī)保、濟南醫(yī)保）、身份（市醫(yī)保普通門診、市醫(yī)保門規(guī)、省醫(yī)保普通門診、省醫(yī)保大病統(tǒng)籌）等字段更新到軍衛(wèi)系統(tǒng)的相關字段（pat_ master_index，clinic_master）。

2.2 門診預交金充值方式

醫(yī)保病人門診預交金充值方式有下面幾種參考方式[6-8]：

（1）不使用充值。所有病人以醫(yī)保身份掛號、就診，直接到收費處讀醫(yī)?？ńY算，這無預交金模式是現(xiàn)在少數(shù)醫(yī)院采用的、也是銀行比較中意的一種一卡通模式[9]。其優(yōu)點是醫(yī)保設備布置點少，節(jié)省設備及維護費用，病人交費時直接按社保局返回實際醫(yī)保統(tǒng)籌額交，金額更明確；缺點是無法再相應就診或檢查科室直接扣費，需多次往返收費處，使整個就醫(yī)流程時間變長。

（2）使用現(xiàn)金充值方式。病人按照本次預估的消費額充值，在各就診處直接卡扣費，最后在收費處后再按醫(yī)保結算，退回本次統(tǒng)籌金額。優(yōu)點是病人充值后直接就診扣費，減少了排隊和往返收費處的時間，缺點是病人充值金額大于實際繳費金額，容易引起病人不滿，收費處頻繁重新結算退費，容易造成賬務混亂。

（3）讀取醫(yī)?？ㄓ囝~。將醫(yī)保卡余額按醫(yī)保支付方式存入醫(yī)卡通，病人直接使用這種虛金額來消費，避免了上面兩種方式的缺點。缺點是需要對病人醫(yī)?？ㄟM行抵押，不便于管理，也存在醫(yī)保對軍衛(wèi)費用二次結算的麻煩，不利于對病人欠費情況的管理和醫(yī)院的賬務管理。

考慮我院實際情況，我們采取了醫(yī)保預交金方式（1）。

2.3 門診醫(yī)生工作站的醫(yī)保功能設計

門診醫(yī)生工作站是門診信息系統(tǒng)的核心環(huán)節(jié)，因醫(yī)保在政策上對門診特殊病種的診療范圍和病種進行限制，醫(yī)生在給醫(yī)保門診和特殊病種的患者診治時，必須開具符合醫(yī)保用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施支付范圍與標準的診治處方單，超出范圍的由參保人員按醫(yī)保卡內個人賬戶支付，無個人賬戶的按現(xiàn)金收取[10-12]，所以在醫(yī)生開方時就對病人及病種進行限制，防止后期的問題。醫(yī)生工作站的醫(yī)保功能設計如下：

（1）建立醫(yī)生工作站關聯(lián)醫(yī)保中間表（jnyb_accounts），直觀顯示該病人費別身份，見圖2，如普通門診病人、門規(guī)病人、大病統(tǒng)籌病人，方便醫(yī)生對病人用藥目錄和統(tǒng)籌金額的控制。

圖2 醫(yī)生工作站病人費別身份顯示

（2）在公共字典用戶（comm）下建立了醫(yī)保用藥目錄表（OFFICIAL_DRUG_CATALOG），醫(yī)生開處方時調取該表，可以給出該藥品的自付錢比例和適用范圍，見圖3，使醫(yī)生、病人更直觀地了解費用情況，也便于醫(yī)院對醫(yī)保費用的管理。

圖3 該藥品的自付錢比例和適用范圍

同時允許醫(yī)保病人在一次就醫(yī)過程中開具自費項目，醫(yī)生在提取該項目時提示其為自費項目，并將醫(yī)保標志標記為自費，這種情況下病人在繳費時先收費醫(yī)保費用并打印發(fā)票，同時提示收款員，該病人存在自費費用，再次刷卡調取病人自費項目并進行收費。

2.4 醫(yī)?？茖徍顺绦虻墓δ茉O計

對于濟南市醫(yī)保門規(guī)病人和省醫(yī)保門診病人[13]，每年都存在一個起付線，超過起付線后相應費用進入醫(yī)保統(tǒng)籌額度，對于此類病人，除了在醫(yī)生工作站給醫(yī)生提示外，在收費前，該病人還必須通過醫(yī)院醫(yī)?？频膶徍耍妶D4。通過建立門診醫(yī)保醫(yī)師與醫(yī)?？茖徍说摹半p審核”，減少了不合理費用支出[14]，防止醫(yī)生、病人不按規(guī)定開具處方，違反醫(yī)保政策，有利于醫(yī)院對醫(yī)保的管理。

3 討論

我院門診醫(yī)保流程其優(yōu)勢體現(xiàn)在醫(yī)生開方時的提前醫(yī)保預估醫(yī)保費用，醫(yī)保科合理劃分醫(yī)保病人的自費費用，既保證了病人的合理用藥，又保證了醫(yī)院和社保機構對醫(yī)保費用的管控，病人繳費時準確的統(tǒng)籌費用計算，一次性結算完費用，減輕了多退少補的工作量，這些方式可以供其他醫(yī)院借鑒。

圖4 醫(yī)院醫(yī)?？茖徍藢嵗?/p>

但在實施過程中由于與有些醫(yī)院的醫(yī)保設計存在不同，還是不可避免地暴露出一些問題：① 醫(yī)卡通和醫(yī)?？ㄍ瑫r使用的問題，醫(yī)?？ㄓ糜诳圪M使用，但是在掛號和排隊叫號時病人還需使用醫(yī)卡通，所以病人就診時必須同時持兩張卡，容易引起部分患者的不滿意；② 醫(yī)保卡不支持輔診科室卡扣費的問題，由于不采用預交金充值方式，導致醫(yī)保病人無法直接在檢查科室扣費，檢查或取藥之前必須通過收費科扣費，以延長醫(yī)保就醫(yī)時間為代價來換取了收費的準確統(tǒng)籌計算和醫(yī)保的精確管理；③ 醫(yī)生開方問題，醫(yī)生開方時如果不對病人身份和病種進行核對，給醫(yī)保病人開具自費項目，或者給門診病人開具不符合規(guī)定病種的項目，在收費時不能使用醫(yī)保交費，病人只好再回診室讓醫(yī)生重新開方，在醫(yī)?？茖徍藭r審核人員將該項目修改為自費后，容易引起病人的不滿意。

4 結論

本文針對我院軍衛(wèi)系統(tǒng)和省市醫(yī)保結算系統(tǒng)的特點，在門診醫(yī)卡通系統(tǒng)建設的基礎上提出了醫(yī)保就醫(yī)流程設計。流程設計了預交金的充值方式，然后給出了醫(yī)生開單-醫(yī)保審核-聯(lián)網收費的大流程，并根據(jù)流程設計了卡管理、門診醫(yī)生站、醫(yī)保審核等相關程序的醫(yī)保功能模塊。但是也存在上文提出的一些問題，下一步的任務可以在降低省市醫(yī)保硬件成本情況下，研究通過所有終端實時同步省市醫(yī)保的方案來更快速、準確的接診醫(yī)保病人，并整合同一病人的自費、醫(yī)保信息。完成數(shù)據(jù)整合，縮短病人的就醫(yī)時間，規(guī)范醫(yī)生開方問題，減少不必要的矛盾。“軍衛(wèi)一號”信息系統(tǒng)需要與多種醫(yī)保系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互，面臨著與多種醫(yī)保系統(tǒng)進行接口的問題，隨著社會保障制度的不斷發(fā)展，我們的醫(yī)院就醫(yī)流程必須要跟上節(jié)奏，不斷發(fā)展[15-16]。

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本文編輯 韓淑英C

Design of Outpatient Clinic Service Processes for Patients with Medical Insurance Based on Outpatient General-Purpose Card System

SUN Yan, DUAN Xiao-ping
Department of Information, No. 456 Hospital of the PLA, Jinan Shandong 250014, China

This article designed the medical treatment process for patients with medical insurance based on outpatient general-purpose card system, which mainly included card issuing process, medical insurance function module of outpatient doctor workstation, audit system of medical insurance department, prepayment recharge process, etc. The application of this design was convenient for doctor to control the patients’ medicine catalogue and medical expense. At the same time, the double-audit mechanism was established and such kind of combined auditing by outpatient medical insurance physician and personnel of medical insurance department helped to reduce unreasonable expense and thus made the hospital to efficiently manage the patients with medical insurance within the whole province.

No.1 military medical project; health care system; outpatient general-purpose card system; doctor workstation; queuing and calling system

TP319

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.03.032

1674-1633(2017)03-0117-03

2016-07-19

2016-12-14

段小平，高級工程師，主要研究方向為網絡技術及醫(yī)院信息系統(tǒng)的研發(fā)與維護。

通訊作者郵箱：dxp_456@126.com