術(shù)前高頻彩超指導(dǎo)分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用

高文祥，王中陽

江蘇省泰州市人民醫(yī)院 超聲科，江蘇泰州 225300

術(shù)前高頻彩超指導(dǎo)分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用

高文祥，王中陽

江蘇省泰州市人民醫(yī)院 超聲科，江蘇泰州 225300

目的對比分析分化型甲狀腺癌患者手術(shù)切除甲狀腺組織后是否行淋巴結(jié)清掃及清掃范圍的臨床預(yù)后。方法連續(xù)選擇2012年3月～2014年11月入我院確診為分化型甲狀腺癌患者共80例，該研究取得我院倫理委員會通過及患者、家屬的知情同意權(quán)后，根據(jù)入院先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M（n=36）和觀察組（n=44），兩組患者均行甲狀腺全切或次全切除術(shù)，對照組不行或根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)清掃最為可疑淋巴結(jié)，觀察組術(shù)前行高頻彩超檢查，術(shù)中盡可能清掃最大范圍淋巴結(jié)，對比兩組患者臨床效果及預(yù)后差異性。結(jié)果隨訪約1年，觀察組腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，生存率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前高頻彩超判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)中確診比較，敏感性為97.4%，特異性為33.3%，陽性預(yù)測值為90.2%和陰性預(yù)測值為66.7%。結(jié)論結(jié)合術(shù)前高頻彩超判斷分化型甲狀腺癌患者手術(shù)切除甲狀腺組織后行淋巴結(jié)清掃及清掃范圍有較高的準(zhǔn)確性、效果好、復(fù)發(fā)率低，有較大的參考價(jià)值。

分化型甲狀腺癌；淋巴結(jié)清掃；高頻彩超；甲狀腺切除術(shù)；腫瘤復(fù)發(fā)

引言

分化型甲狀腺癌臨床發(fā)病率高，約為全部甲狀腺癌的90%～95%[1]。隨著體檢早期檢出微小甲狀腺癌率的提高，手術(shù)切除成為臨床首選[2]，同時(shí)分化型甲狀腺癌的生物特性決定了惡性程度較低，親淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移較晚，無跳躍性等，單純的甲狀腺全切或次全切除術(shù)一直被公認(rèn)為完美術(shù)式[3]。然而，也有研究認(rèn)為根據(jù)淋巴結(jié)分區(qū)，清掃可疑程度最大的淋巴結(jié)[4]，既不增加手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)可降低腫瘤復(fù)發(fā)和二次手術(shù)[5]。該研究通過術(shù)前高頻彩超指導(dǎo)術(shù)后淋巴結(jié)清掃及清掃范圍，并取得較好效果?，F(xiàn)將具體結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)選擇2012年3月～2014年11月入我院確診為分化型甲狀腺癌患者共80例，患者可有不明原因聲嘶、飲水嗆咳、消瘦或無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)[6-7]，經(jīng)彩超引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢病理最終確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合分化型甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；② 18歲≤年齡＜75歲；③ 無全身轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠；② 合并甲狀腺功能亢進(jìn)，橋本氏甲狀腺炎，嚴(yán)重的甲狀腺功能低下等；③ 合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙，精神異常，依從性差及拒絕該研究患者等。

該研究取得我院倫理委員會通過及患者、家屬的知情同意權(quán)后，根據(jù)入院先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M（n=36）和觀察組（n=44），其中對照組男性14例，女性22例，年齡37～66歲，平均（46.9±12.3）歲；乳頭狀癌32例，濾泡狀癌4例；腫瘤直徑0.6～2.2 cm，平均（1.4±0.3）cm。觀察組男性20例，女性24例，年齡35～68歲，平均（48.7±13.4）歲；乳頭狀癌39例，濾泡狀癌5例；腫瘤直徑0.7～2.5 cm，平均（1.6±0.5）cm。兩組患者的性別、年齡、病理類型和腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

兩組患者均行甲狀腺全切或次全切除術(shù)，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)按照2012年甲狀腺癌的診療指南進(jìn)行。術(shù)中注意無損傷甲狀旁腺，必要時(shí)可結(jié)合示蹤劑（如美蘭、納米碳等）和顯微技術(shù)的應(yīng)用。仔細(xì)分離周圍組織和結(jié)構(gòu)，保護(hù)喉返神經(jīng)。對照組不行或根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)清掃最為可疑淋巴結(jié)，觀察組術(shù)前行高頻彩超，術(shù)中盡可能清掃最大范圍淋巴結(jié)，對比兩組患者臨床效果及預(yù)后差異性。

超聲儀器為Philips IE33高頻彩色多普勒超聲儀，線陣寬頻探頭，探頭頻率7.5～10 MHz。超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)[9]為：① 淋巴結(jié)縱橫比改變＞1；② 淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號；③ 邊界不規(guī)則或模糊；④ 內(nèi)部回聲不均；⑤ 內(nèi)部出現(xiàn)鈣化；⑥ 皮髓質(zhì)分界不清；⑦ 淋巴門結(jié)構(gòu)消失或囊性變。實(shí)驗(yàn)均由兩名豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生進(jìn)行。超聲頸部淋巴結(jié)分區(qū)參照美國頭頸外科基金學(xué)院頸部淋巴結(jié)的分組方法[10]，分為7區(qū)，分別為：Ⅰ區(qū)包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)；Ⅱ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組淋巴結(jié)；Ⅲ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組淋巴結(jié)；Ⅳ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組淋巴結(jié)；Ⅴ區(qū)為頸后三角內(nèi)的淋巴結(jié)；Ⅵ區(qū)為頸前區(qū)淋巴結(jié)，也稱中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[11]；Ⅶ區(qū)為上縱隔淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪約一年，對比分析兩組腫瘤復(fù)發(fā)率、生存率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異性。術(shù)前高頻彩超判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)中確診比較，得出超聲診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤復(fù)發(fā)率和生存率的比較

觀察組腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，生存率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組腫瘤的復(fù)發(fā)時(shí)間和死亡時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 觀察組術(shù)前高頻彩超判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)中確診的比較

觀察組共44例患者，術(shù)中病理確診共發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例（86.4%），頸部引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像圖，見圖1。其中Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移34例（77.3%），轉(zhuǎn)移個數(shù)1～4個，平均（2.3±0.6）個；Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移2個，Ⅳ區(qū)1個，Ⅱ區(qū)1個。術(shù)前彩超判斷可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移41個，其中真陽性37例，假陽性4例，假陰性1例，真陰性2例，敏感性為97.4%，特異性為33.3%，陽性預(yù)測值為90.2%和陰性預(yù)測值為66.7%。

3 討論

有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大化的淋巴結(jié)清掃范圍可能增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，極大降低患者的生活質(zhì)量，甚至其程度遠(yuǎn)大于腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但是不可否認(rèn)的是，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已成為一個影響甲狀腺癌預(yù)后的重要因素，患者的預(yù)后與初次的手術(shù)方式和手術(shù)切除范圍有非常密切的關(guān)系[12-13]，合理的手術(shù)方式可以有效減少手術(shù)后的復(fù)發(fā)及再手術(shù)率。

表1 兩組腫瘤復(fù)發(fā)率和生存率的比較 [n (%)]

表2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [n (%)]

圖1 頸部引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

隨著高頻彩超的應(yīng)用推廣及經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，其術(shù)前判斷腫瘤是否轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的范圍的準(zhǔn)確性不斷提高。本研究觀察組通過對比術(shù)前高頻彩超與術(shù)中病理確診，得出彩超的敏感性為97.4%，特異性為33.3%，陽性預(yù)測值為90.2%和陰性預(yù)測值為66.7%，可見依據(jù)彩超判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)和頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)有較高的敏感性和陽性預(yù)測值，且超聲簡便、經(jīng)濟(jì)，因此有較大的推廣價(jià)值。特異性不高的原因與原發(fā)腫瘤的直徑、淋巴結(jié)的位置、患者的體型及檢查者的經(jīng)驗(yàn)水平等有關(guān)。

通過該研究可知：觀察組腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，生存率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然分化型甲狀腺癌的惡性程度不高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除率高，預(yù)后較好；但該腫瘤有沉默性，可在手術(shù)后晚期發(fā)生親淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)；同時(shí)手術(shù)刺激、播散病灶都是腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[14]。本研究不僅研究了乳頭狀癌，還包括了濾泡狀癌，增加了結(jié)果的陽性率，與既往研究單純關(guān)注惡性程度更低的乳頭狀癌不同，該研究結(jié)果更具有現(xiàn)實(shí)意義。有研究支持[15]，對于濾泡狀癌和直徑＞1 cm的分化型癌均應(yīng)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前示蹤劑（如美蘭、納米碳等）和顯微技術(shù)的應(yīng)用，可以很好的鑒別甲狀旁腺和淋巴結(jié)，并在保證手術(shù)完整切除的情況下，盡可能的保留了甲狀旁腺組織及其血液供應(yīng)，從而使術(shù)后并發(fā)低鈣癥狀的可能性明顯降低。

本研究結(jié)果顯示，對照組與觀察組復(fù)發(fā)時(shí)間[（10.5±2.3）、（11.6±3.4）]月和死亡時(shí)間[（11.6±3.3）、（11.9±3.6）]月無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明病例的復(fù)發(fā)和死亡事件發(fā)生時(shí)間與術(shù)中淋巴結(jié)清掃的范圍、程度并無恒定關(guān)系。究其原因，盡管觀察組手術(shù)切除甲狀腺組織后較對照組進(jìn)行了更為徹底的淋巴結(jié)清掃，但是原發(fā)病灶的腫瘤干細(xì)胞潛伏時(shí)間、瘤細(xì)胞增殖時(shí)間以及腫瘤侵襲性、轉(zhuǎn)移性等惡性生物學(xué)行為、惡病質(zhì)危險(xiǎn)因素并不由此發(fā)生改變。我們分析認(rèn)為，研究對象的復(fù)發(fā)及死亡時(shí)間與原發(fā)病灶的的病理類型、臨床分期、患者的基礎(chǔ)條件、治療手段等因素有著更為直接的關(guān)系。本組病例資料腫瘤的復(fù)發(fā)時(shí)間分別為：（10.5±2.3）月（對照組），（11.6±3.4）月（觀察組），參考腫瘤細(xì)胞增殖動力學(xué)一般規(guī)律，對普通生長速度的腫瘤而言，單個瘤細(xì)胞生長為可測量病灶（通常1～2 cm）通常需要1年左右時(shí)間，這與本組病例的復(fù)發(fā)時(shí)間大致吻合，考慮術(shù)后3～6月內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)可能與手術(shù)殘留腫瘤細(xì)胞有關(guān)。

綜上所述，結(jié)合術(shù)前高頻彩超判斷分化型甲狀腺[16]癌患者手術(shù)切除甲狀腺組織后行淋巴結(jié)清掃及清掃范圍有較高的準(zhǔn)確性，提高效果，降低復(fù)發(fā)率，有較大的參考價(jià)值。

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Application of High Frequency Color Doppler Ultrasound Before Operation Guiding for Cervical Lymph Node Dissection in Differentiated Thyroid Carcinoma

GAO Wen-xiang, WANG Zhong-yang
Department of Ultrasonography, Jiangsu Taizhou People’s Hospital, Taizhou Jiangsu 225300, China

ObjectiveTo comparatively analyze the range and clinical prognosis of cervical lymph node dissection in resection surgical of differentiated thyroid carcinoma if color Doppler ultrasound was used or not before operation.MethodsTotal 80 patients with differentiated thyroid carcinoma who were diagnosed successively from March 2012 to March 2014, were selected and divided into control group (n=36) and observation group (n=44) according to the order of admission. The study had been approved by ethics committee of our hospital, as well as respecting patient and relative’s right of informed consent. All patients were performed total or subtotal thyroidectomy, and control group underwent non or simple cervical lymph node dissection based on the operators’ experience, while observation group underwent cervical lymph node dissection at the maximum range in view of examination of high frequency color Doppler ultrasound before operation.ResultsWith follow-up one year, the recurrence rate of tumor in observation group was significantly lower than that of control group, and the survival rate was significantly higher, the differences were statistically significant (P＜0.05). However, the difference had no statistical significance in incidence of operative complications in the two groups (P＞0.05). For comparing the preoperative diagnosis of lymph node metastasis by high frequency color Doppler ultrasound and intraoperative confirmed detection, the sensitivity was 97.4%, specificity was 33.3%, positive predictive value was 90.2% and negative predictive value was 66.7%.ConclusionPreoperative diagnosis of differentiated thyroid carcinoma by high frequency color Doppler ultrasound could be combined to cervical lymph node dissection at the dissection range after surgery of resecting thyroid tissue so as to increase accuracy, decrease recurrence and make a good effect, which had a great reference value.

differentiated thyroid carcinoma; cervical lymph node dissection; high frequency color Doppler ultrasound; thyroidectomy; tumor recurrence

R445.1；R736.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.03.016

1674-1633(2017)03-0062-04

2016-04-01

2016-06-12

作者郵箱：gaowenxiang7511@163.com