如何控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長

鄭峰斌+陳慧娟+鄭煒

摘 要：2016年初，全國開始制定并陸續(xù)執(zhí)行新《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》。醫(yī)院啟用新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長方面依然存在一些問題，表現(xiàn)在醫(yī)療總費(fèi)用增幅較快，藥占比和高質(zhì)耗材占比較大；大型設(shè)備檢查治療項(xiàng)目投入和更新快使得收費(fèi)大幅度增加；分級(jí)診療落實(shí)較慢，出現(xiàn)不合理就醫(yī)致醫(yī)療服務(wù)總量增加較快等問題。文章提出了應(yīng)對(duì)措施。

關(guān)鍵詞：有效控制 公立醫(yī)院 醫(yī)療費(fèi)用不合理增長 措施

中圖分類號(hào)：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）12-109-02

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生改革深入推進(jìn)及基本醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革向前整體邁進(jìn)，城市公立醫(yī)院改革也進(jìn)一步拓展。但是，醫(yī)療總費(fèi)用不合理增長問題仍然存在，醫(yī)院次均費(fèi)用仍然有一定程度的上升。

2016年初，內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障廳聯(lián)合制定了新《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》，并于5月1日在呼和浩特、鄂爾多斯等4個(gè)城市綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院試行。

自治區(qū)新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格共計(jì)9221項(xiàng)，按照國家的“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，將大型檢查設(shè)備和化驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格向下做了調(diào)整；對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格向上浮動(dòng)；對(duì)一次性耗材的使用進(jìn)行了規(guī)范或統(tǒng)一打包收費(fèi)等限制。

以下是筆者所在的內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院執(zhí)行新醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)月收入和舊收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)月收入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析；

一、醫(yī)院新舊標(biāo)準(zhǔn)總收入結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（表1）分析，醫(yī)院執(zhí)行新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后月總收入明顯增加，比按舊收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增加了363.2萬元，增長1.9%；其中藥品銷售已經(jīng)實(shí)行了“零差價(jià)”，在新標(biāo)準(zhǔn)收入中收入比重由原來的35.1%降低到34.5%；衛(wèi)生材料收入比重由原來的15.8%降低到13.6%，許多過去一次性收費(fèi)材料，現(xiàn)打包在一起，不單獨(dú)收費(fèi)，降幅明顯；大型檢查收入減少了286.2萬元，下降了9.2%，降幅明顯；化驗(yàn)收入沒有下降，反而上升3.7%，沒有達(dá)到降低的目的，需要進(jìn)一步調(diào)查研究是調(diào)價(jià)的化驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量少還是降價(jià)幅度偏??？技術(shù)服務(wù)類收入比重由原來的17.6%提高到22.2%，月收入增長了945.7萬元，增長28.5%；說明新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)生勞務(wù)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、手術(shù)費(fèi)、中醫(yī)治療等方面調(diào)高幅度明顯，達(dá)到價(jià)格調(diào)整的目的。

二、醫(yī)院門診患者新舊收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（表2）看，醫(yī)院執(zhí)行新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后次均門診費(fèi)用由335.2元增加336.3元，僅增長了1.1元。藥品銷售在“零差價(jià)”的前提下，總收入由原來的1794.3萬元增長到1815.3萬元，增長了11.7%，經(jīng)調(diào)查，原來外流藥店的患者處方因藥品銷售“零差價(jià)”而回流醫(yī)院取藥的人數(shù)增加；大型檢查收入減少了62.8萬元，下降了4.3%，降幅明顯；治療費(fèi)收入減少了46.2萬元，下降了4.9%，降幅明顯；衛(wèi)生材料收入減少了77.7萬元，下降了28.8%，因一次性收費(fèi)材料統(tǒng)一打包，不能單獨(dú)收費(fèi)，衛(wèi)生材料收入降幅明顯；診查收入增加了67.3萬元，上漲了66.8%，收入增長幅度明顯；門診手術(shù)費(fèi)收入由原來的76.8萬元，提高到207.6萬元，增長了170.3%；門診費(fèi)用和醫(yī)院總費(fèi)用均實(shí)現(xiàn)了手術(shù)費(fèi)等技術(shù)服務(wù)、醫(yī)生勞務(wù)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、中醫(yī)治療等收入類大幅度提高；大型檢查收入、衛(wèi)生材料收入下降幅度較多，新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整幅度合理，達(dá)到了價(jià)格調(diào)整的目的。

三、醫(yī)院住院患者新舊收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

從表3統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，醫(yī)院按執(zhí)行新舊收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后人均住院費(fèi)用由12391.4元增長到13449.7元，增長了1058.3元。藥品銷售在“零差價(jià)”的前提下，總收入基本持平；大型檢查收入減少了222.4萬元，下降了13.5%，降幅明顯；診查收入增加了55.2萬元，上漲了280.2%，收入增長幅度明顯；治療收入增長了178.5萬元，上升了13.6%；住院手術(shù)收入由原來的627.6萬元，提高到1104.1萬元，增長了75.9%；衛(wèi)生材料收入減少了284.6萬元，下降了10.5%，降幅明顯；醫(yī)保和農(nóng)合報(bào)銷比例在醫(yī)院實(shí)行新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后基本沒有變化，農(nóng)合報(bào)銷個(gè)人負(fù)擔(dān)比例偏重；醫(yī)保報(bào)銷目錄中自費(fèi)項(xiàng)目較多。住院費(fèi)用和醫(yī)院總費(fèi)用均實(shí)現(xiàn)了手術(shù)費(fèi)、醫(yī)生勞務(wù)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、中醫(yī)治療等技術(shù)服務(wù)類收入明顯提高；大型檢查收入、衛(wèi)生材料收入下降幅度較大，新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整幅度合理，達(dá)到價(jià)格調(diào)整的目的。

四.存在的問題及對(duì)應(yīng)措施

通過以上數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院啟用新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，依然存在一些問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用增幅較快，藥占比較大約34%（合理比例20%左右）；高質(zhì)醫(yī)用耗材占比較大；大型設(shè)備及檢查治療項(xiàng)目投入和更新快使得收費(fèi)大幅度增加；分級(jí)診療落實(shí)較慢、出現(xiàn)不合理就醫(yī)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)總量增加較快等。如何有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，切實(shí)減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，筆者提出以下建議：

1.新一輪改革應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治理，重建系列新政策和制度，包括符合實(shí)際的控制指標(biāo)。應(yīng)做好頂層設(shè)計(jì)，完善醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥政策綜合配套，“三醫(yī)”改革同步；醫(yī)療費(fèi)用增長要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)?；疬\(yùn)行和群眾承受能力相協(xié)調(diào)；抑制醫(yī)療費(fèi)用總量不合理增速，降低藥品和高耗材占比費(fèi)用；優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)管；改革醫(yī)保支付方式，規(guī)范并監(jiān)督醫(yī)療行為，不能影響新技術(shù)、新材料的使用與創(chuàng)新；盡快建立分級(jí)診療制度。

地方主管部門要制定區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長幅度和監(jiān)測體系及指標(biāo)，如區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長率、患者次均費(fèi)用及增幅、單病種例均費(fèi)用、平均住院日、醫(yī)保報(bào)銷比例等指標(biāo)，遏制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的勢頭。

2.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的主要措施。

（1）要嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》，配置衛(wèi)生資源標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，控制三級(jí)公立醫(yī)院床位數(shù)量、辦院規(guī)模和大型醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，禁止舉債擴(kuò)建和超標(biāo)建設(shè)。

（2）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)，根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)及審核。要利用信息技術(shù)手段，提高公立醫(yī)院臨床、藥品、耗材、費(fèi)用的審計(jì)水平，加強(qiáng)醫(yī)院全成本核算、財(cái)務(wù)預(yù)決算等方面的精細(xì)化管理，控制支出。

（3）推行臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、抗生素使用、輔助用藥等常態(tài)化管理，嚴(yán)控不合理用藥。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)；醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不得與藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查等項(xiàng)目掛鉤；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)明碼標(biāo)價(jià)和醫(yī)藥費(fèi)用清單制，公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)控制在10%以內(nèi)；要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員薪酬結(jié)構(gòu)。

（4）改變公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。在降低大型設(shè)備檢查治療價(jià)格的基礎(chǔ)上，切實(shí)落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院投入政策；為保證醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)院要按時(shí)足額結(jié)算；醫(yī)保和農(nóng)合報(bào)銷比例應(yīng)逐年提高，二者應(yīng)實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一和并軌。要定期調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立以“成本和收入”結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；醫(yī)院取消了藥品差價(jià)，如何解決藥品價(jià)格虛高是一個(gè)新問題。

（5）優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局和分級(jí)診療體系，提高基層服務(wù)能力，促進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，使就醫(yī)秩序更加合理；同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；強(qiáng)化全民健身教育，提高生命整體機(jī)能和自愈能力；重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

3.要提高對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化制度建設(shè)和組織實(shí)施，制定控費(fèi)目標(biāo)及監(jiān)督考核辦法和問責(zé)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)、公共衛(wèi)生、監(jiān)管體制等綜合改革，形成控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的長效機(jī)制。

參考文獻(xiàn)：

[1] 本報(bào)記者白劍峰.控制醫(yī)療費(fèi)用減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān).人民日?qǐng)?bào)，2015.11.9

[2] 劉靜，丁寶明，郭峰.新形勢下醫(yī)院績效管理的方向和方法.人力資源管理，2016（2）

（作者單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古呼和浩特 010050）

（責(zé)編：若佳）