痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展

廖光惠

【摘要】 闡述痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制和治療研究的進(jìn)展，從中、西方醫(yī)學(xué)兩個(gè)方面對(duì)近幾年有關(guān)痛風(fēng)的治療研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，中醫(yī)藥在痛風(fēng)的治療方面呈現(xiàn)出獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，由此認(rèn)為中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)極具發(fā)展價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)； 尿酸； 關(guān)節(jié)炎； 高尿酸血癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.092 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）08-0161-03

痛風(fēng)是由于人體嘌呤代謝過(guò)程失調(diào)或尿酸的排泄異常而引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)主要包括急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致腎功能殘缺、主要關(guān)節(jié)殘疾[1]。目前對(duì)痛風(fēng)的臨床治療秉持一個(gè)新觀點(diǎn)：痛風(fēng)雖然臨床治療極其困難，但是仍可以治愈[2]。痛風(fēng)雖可以治愈，但是絕大多數(shù)患病者仍病情反復(fù)發(fā)作且久治不愈。其原因主要包括：部分臨床醫(yī)生沒(méi)有重視高尿酸血癥對(duì)人體的重大危害，未將降血尿酸治療作為臨床主要治療中的重要環(huán)節(jié)，且患者本身缺乏痛風(fēng)的相關(guān)臨床知識(shí)，導(dǎo)致治療不規(guī)范[3]。因此，對(duì)痛風(fēng)患者實(shí)施規(guī)范化治療，及早治愈病癥來(lái)避免更多嚴(yán)重并發(fā)癥在臨床上極其重要。

1 痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制

1.1 高尿酸血癥形成原因

高尿酸血癥可能由兩種原因?qū)е拢海?）尿酸產(chǎn)生異常增加：人身體里的尿酸產(chǎn)生的途徑有兩種，外源性和內(nèi)源性，內(nèi)源性部分的尿酸大部分來(lái)自于核苷酸的大量分解，大概占體內(nèi)總含量的80%，外源性的則來(lái)自于食物居多，占20%[4]；（2）尿酸排出異常減?。耗蛩嶂饕?jīng)過(guò)腎臟的排出過(guò)程包括腎小球過(guò)濾、重吸收等環(huán)節(jié)。由尿酸生成的鹽是極性分子，穿越腎小管需通過(guò)離子通道，迄今發(fā)現(xiàn)的離子通道里，陰離子交換器至關(guān)重要，能夠推進(jìn)腎小管的重吸收作用，對(duì)尿酸排泄量的大小也有影響[5]。

1.2 尿酸鈉鹽結(jié)晶積聚導(dǎo)致的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

尿酸在人體里的存在形式大多為鈉鹽，而鈉鹽在經(jīng)過(guò)循環(huán)之后在軟骨、關(guān)節(jié)腔、腎臟及軟組織等處沉積并形成結(jié)晶。自從在患有痛風(fēng)的患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常尿酸鈉鹽結(jié)晶后，便認(rèn)為尿酸鈉鹽結(jié)晶和痛風(fēng)的臨床發(fā)展有關(guān)系。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)患有痛風(fēng)的患者體內(nèi)關(guān)節(jié)腔的滑液能調(diào)節(jié)尿酸至更小，且尿酸變小會(huì)使被吞噬細(xì)胞吞噬的可能性增加，表現(xiàn)為高度致炎性[6]。有研究證實(shí)，因?yàn)橥达L(fēng)病患的關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液比其他關(guān)節(jié)類(lèi)疾病病患的關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液更易使尿酸發(fā)生結(jié)晶反應(yīng)，所以尿酸鈉鹽結(jié)晶的積聚和痛風(fēng)的臨床發(fā)展有很大關(guān)系。尿酸鈉鹽結(jié)晶導(dǎo)致痛風(fēng)炎癥的途徑有多種，如TOLL受體、激活炎性物質(zhì)、吞噬細(xì)胞等。（1）TOLL受體屬于一種模式分別受體，在人體生成免疫因子的過(guò)程之中具有關(guān)鍵作用[7]。TOLL受體在經(jīng)過(guò)尿酸鹽結(jié)晶的激活作用后將信號(hào)進(jìn)行傳送，啟動(dòng)促炎性細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄過(guò)程，從而導(dǎo)致痛風(fēng)炎癥發(fā)生。（2）炎性物質(zhì)被尿酸鈉鹽激活導(dǎo)致的痛風(fēng)炎癥：炎性物質(zhì)指的是能夠激活炎性酶及細(xì)胞因子的大分子物質(zhì)。炎性物質(zhì)受來(lái)自細(xì)胞內(nèi)外的刺激而介導(dǎo)痛風(fēng)炎癥的反應(yīng)機(jī)制還未明了，有待以后的進(jìn)一步研究。（3）吞噬細(xì)胞被尿酸鈉鹽結(jié)晶激活而導(dǎo)致的炎癥：尿酸鈉鹽結(jié)晶會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞里的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生刺激而引起炎癥。中性粒細(xì)胞能夠形成吞噬尿酸鹽結(jié)晶的胞外菌網(wǎng)，而當(dāng)胞外菌網(wǎng)的形成被抑制時(shí)，吞噬尿酸鈉鹽結(jié)晶會(huì)減少。

2 痛風(fēng)的治療研究

2.1 非藥物治療

控制飲食、多運(yùn)動(dòng)、控制體重、多飲水。

2.1.1 控制飲食 人體內(nèi)約20%的血尿酸的來(lái)源為食物的攝入，因此在飲食方面進(jìn)行適當(dāng)控制，能夠使患者體內(nèi)的血尿酸水平以及痛風(fēng)的急性發(fā)作概率得到一定程度的降低。痛風(fēng)患者應(yīng)選擇攝入低嘌呤食物，避免攝入高嘌呤水平的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、肉湯等。盡量多攝入新鮮蔬菜、水果等富含維生素食物，而豆類(lèi)及豆制品中的植物蛋白量高，消化吸收較困難，避免攝入。避免酒精飲料如啤酒等的輸入。適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，如乳制品、蛋類(lèi)、精肉等。嘌呤易溶于水，所以可以通過(guò)煮沸后去湯來(lái)減少嘌呤，避免燉肉或鹵肉等高嘌呤的攝入[8-9]。在控制飲食時(shí)要注意：不可過(guò)度，還需要適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、熱量，過(guò)度控制不利于患者健康恢復(fù)。

2.1.2 多運(yùn)動(dòng) 保持進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)更佳，比如快走、慢跑等。運(yùn)動(dòng)量要適中，不宜過(guò)于劇烈，最好心率不要高于170-年齡。運(yùn)動(dòng)量要適當(dāng)，慢慢進(jìn)行增加，首次為15 min；2周時(shí)增長(zhǎng)至30 min；4周時(shí)增長(zhǎng)到45 min，而后繼續(xù)保持。

2.1.3 控制體重 對(duì)患者體重進(jìn)行適當(dāng)控制，來(lái)達(dá)到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效預(yù)防痛風(fēng)的急性發(fā)作。

2.1.4 多飲水 患者應(yīng)至少保持每日飲水量約為2000 ml以上，增加排尿量、尿酸排泄量。飲水應(yīng)以堿性礦泉水、果汁等最好，避免攝入濃茶、咖啡、碳酸飲料等。

2.2 藥物治療

2.2.1 抑制尿酸生成藥 臨床上主要為別嘌醇或非布索坦，阻止形成黃嘌呤氧化酶（XO），從而減少次黃嘌呤和黃嘌呤代向尿酸的轉(zhuǎn)化，最終降低尿酸水平。兩種藥的服用劑量分別為：別嘌醇，患者口服，最初服用劑量為50 mg/次，1～2次/d，每周逐漸增加50～100 mg的攝入量，每天最多不可超過(guò)200～300 mg，可適當(dāng)增加服用次數(shù)，定時(shí)檢測(cè)患者尿酸水平，若達(dá)到控制目標(biāo)，需停止藥量的增加，若未達(dá)到可繼續(xù)增加。但每天最大攝入量為600 mg。非布索坦，患者口服，成年人的初始服用劑量為40 mg/次。連續(xù)進(jìn)行2周的用藥后，若患者血尿酸水平仍高，則調(diào)整劑量為80 mg/d。

2.2.2 促尿酸排泄藥（推薦苯溴馬?。?抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，內(nèi)生肌酐清除率小于30 ml/min時(shí)無(wú)效，若患者尿酸水平高于600 μmol/L，不宜服用此類(lèi)藥物?；颊咴诜盟幬锲陂g應(yīng)多攝入水，最好使尿量保持在2000 ml/d，同時(shí)口服碳酸氫鈉3～6 g/d。

苯溴馬隆的服用劑量包括：成人的初始服用劑量應(yīng)為50 mg/次，于早飯后口服。用藥1～3周后，檢測(cè)血尿酸水平，服用劑量調(diào)整至50～100 mg/d。若患者腎功能較差即（Ccr<60 ml/min），患者適宜劑量為50 mg/次。

在患者的血尿酸水平達(dá)標(biāo)且痛風(fēng)病癥完全消失后，所有臨床治療還需繼續(xù)進(jìn)行，以保證血尿酸的預(yù)后控制良好，在目標(biāo)值范圍內(nèi)。在血尿酸達(dá)標(biāo)后，可適度進(jìn)行用藥量的減少，若未達(dá)到血尿酸水平控制目標(biāo)值，需繼續(xù)適度進(jìn)行用藥量的減少，最終確定一個(gè)適合患者病情實(shí)際情況的服用最小劑量。

2.3 注意事項(xiàng)

2.3.1 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解 應(yīng)使患者的尿酸pH值保持在6.5左右。臨床上常用的堿化尿液藥物為碳酸氫鈉。而碳酸氫鈉對(duì)胃部的生理刺激較大，間斷性服用，不宜長(zhǎng)期連續(xù)服用。

2.3.2 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 臨床常見(jiàn)可引起血尿酸升高的藥物包括：乙胺丁醇、利尿劑、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴等。高血尿酸患者必須避免使用噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)多飲水，保持至少2000 ml/d的排尿量[10]。若患者患有高血壓且高尿酸血癥，則應(yīng)選取噻嗪類(lèi)利尿劑以外的臨床降壓藥物。目前經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的科素亞（氯沙坦鉀片）可作為優(yōu)先考慮。

3 痛風(fēng)的中醫(yī)治療研究進(jìn)展

隨著科技的發(fā)展，利用天然藥物治療痛風(fēng)的試驗(yàn)研究正漸漸趨于多元化。從細(xì)胞、分子水平等對(duì)藥物的作用機(jī)理及療效進(jìn)行多方面的探討[11]，本次研究就近幾年中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的有關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床研究提供參考依據(jù)，常見(jiàn)如下：第一，芹菜素、槲皮素，屬于黃酮類(lèi)的一種，前者多存在于水果蔬菜里；后者具有消除炎癥、抵抗氧化等功能，能對(duì)急性痛風(fēng)模型大鼠的抗炎有作用。第二，葛根，是野葛的干燥根，提取物包括總黃酮、葛根素等，能夠發(fā)揮退熱、透疹等作用。有研究顯示，葛根提取物有利于急性痛風(fēng)模型大鼠減輕其關(guān)節(jié)腫脹程度，且降低血清中的NO水平[12]。第三，姜黃，屬于姜科植物，有通經(jīng)、行氣的作用[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)姜黃提取物能使高尿酸模型大鼠的血尿酸水平下降，且能促進(jìn)尿酸的排出[14]。

4 治療關(guān)鍵

患者的自我管理以及定期進(jìn)行復(fù)查是痛風(fēng)規(guī)范治療中極其重要的部分，有助于提高臨床治療效果，改善患者個(gè)人生活質(zhì)量。

4.1 自我管理

患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)痛風(fēng)的發(fā)病原因、發(fā)病過(guò)程及臨床治療等相關(guān)知識(shí)的了解。熟悉自己的治療方案、措施、目標(biāo)和預(yù)后。學(xué)會(huì)自我預(yù)防以及監(jiān)測(cè)極易發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥等。自我調(diào)整心情，并作為日常生活的一部分[15]。

合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。攝入什么飲食，如何攝入，是患者們都面臨的一個(gè)大難題。合理調(diào)整，滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)需要，且能夠幫助血尿酸水平控制，減少用藥很重要。較好的方法比如：（1）選擇低嘌呤食物。（2）避免攝入內(nèi)臟、酒精、肉湯等高嘌呤含量的食物。（3）避免菌類(lèi)、豆制品的食物攝入。（4）食用肉類(lèi)最好進(jìn)行水煮可去除部分嘌呤。（5）根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況調(diào)整攝食數(shù)量，保證營(yíng)養(yǎng)充足。（6）盡量減少藥物用量來(lái)盡快達(dá)到血尿酸的控制標(biāo)準(zhǔn)。（7）對(duì)患者進(jìn)行血尿酸的定時(shí)檢測(cè)，檢查飲食結(jié)構(gòu)和用藥量是否適當(dāng)，控制穩(wěn)定后就實(shí)施適合患者個(gè)人的飲食計(jì)劃[16]。

4.2 定期復(fù)查

在調(diào)整降尿酸藥物用量的過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行定期檢測(cè)尿酸，最好為每2～5周1次。尿酸檢測(cè)水平是調(diào)整用藥量的重要參照，可幫助判斷患者對(duì)其治療藥物的依從性[17]。定時(shí)檢測(cè)相關(guān)項(xiàng)目指標(biāo)，有利于藥物用量的調(diào)整，從而降低藥物副作用發(fā)生，有助于患者的治療。血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等項(xiàng)目患者需3～6個(gè)月進(jìn)行1次檢測(cè)，肝功能測(cè)試、血糖血壓檢測(cè)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)B超等項(xiàng)目患者需要半年～1年進(jìn)行1次檢測(cè)。

近幾年來(lái)，痛風(fēng)的患病人數(shù)不斷增長(zhǎng)，人們的身體健康受到嚴(yán)重威脅。但目前市面上的痛風(fēng)的西醫(yī)療法，大多目的為促進(jìn)尿酸排出、減輕病痛，雖然一定程度的減輕了痛風(fēng)的某些臨床癥狀，但卻是治標(biāo)未治本，且患者容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，若長(zhǎng)期用藥對(duì)患者身體不利[18]。也有部分西藥著手于人體尿酸的生成過(guò)程進(jìn)行治療，但對(duì)這種藥物的作用機(jī)制研究尚淺，臨床應(yīng)用度低、患者耐受性較差，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)且價(jià)格偏貴，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，所以西藥應(yīng)用于痛風(fēng)的治療中有很多限制性[19]。

傳統(tǒng)的中醫(yī)藥在痛風(fēng)的治療中，著手于血象、風(fēng)濕、風(fēng)熱等病機(jī)[20]，但是中醫(yī)藥的應(yīng)用多集中在臨床方面的觀察，缺少可靠的試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)，不能快速的應(yīng)用、推廣于臨床。對(duì)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步的探索、明確，并把臨床觀察經(jīng)驗(yàn)和研究數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合在痛風(fēng)的治療中將發(fā)揮更大作用。

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（收稿日期：2016-11-27）