后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折的中遠(yuǎn)期效果觀察

黃朝軍

【摘要】 目的：探討后外側(cè)入路在踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折治療中的中遠(yuǎn)期效果。方法：選取2014年1月-2015年10月收治的35例踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折患者作為研究對(duì)象，均進(jìn)行后外側(cè)入路手術(shù)治療，術(shù)后隨訪，觀察患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：35例患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間為14.3個(gè)月，切口均為一期愈合，平均愈合時(shí)間為（3.11±0.27）個(gè)月，未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合的情況。末次隨訪時(shí)，患側(cè)踝關(guān)節(jié)的AOFAS踝與足評(píng)分與屈曲活動(dòng)度較手術(shù)前明顯改善（P<0.05），且與健側(cè)踝關(guān)節(jié)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：給予踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折患者后外側(cè)入路手術(shù)治療，能夠明顯改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，中遠(yuǎn)期的療效較好，值得在臨床廣泛開(kāi)展。

【關(guān)鍵詞】 后外側(cè)入路； 踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折； 中遠(yuǎn)期療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.019 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）08-0033-03

踝關(guān)節(jié)骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生原因多為撞擊、車(chē)禍、暴力傷害等[1]。踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折是指新鮮骨折尚未愈合的基礎(chǔ)上，再次受到傷害的骨折，其骨折情況較為復(fù)雜，臨床治療存在較大的困難。手術(shù)復(fù)位骨折，并恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)，是臨床常用的治療手段。骨折解剖復(fù)位對(duì)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有十分重要的作用[2]。手術(shù)的關(guān)鍵在于選擇科學(xué)準(zhǔn)確的入路，保證充分暴露后踝并兼顧內(nèi)外踝。踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折的手術(shù)入路選擇一直是臨床研究的重點(diǎn)。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院35例踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折患者行后外側(cè)入路，對(duì)手術(shù)的中遠(yuǎn)期臨床效果進(jìn)行了分析和總結(jié)，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2015年10月到筆者所在醫(yī)院就診的35例踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確診，為單側(cè)踝關(guān)節(jié)閉合性骨折，并排除骨質(zhì)疏松、合并糖尿病、感染、病理性骨折的患者。其中男20例，女15例，年齡30～65歲，平均（45.16±0.37）歲。車(chē)禍傷患者19例，運(yùn)動(dòng)扭傷患者11例，高處跌落患者5例。左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折患者20例，右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折患者15例。所有患者均簽署知情同意書(shū)并進(jìn)行后外側(cè)入路手術(shù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 囑患者俯臥位并進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，在大腿中上段給予氣壓止血帶，選擇小腿遠(yuǎn)端后外側(cè)入路，在外踝與跟腱間做10 cm的切口，切開(kāi)皮膚及皮下淺層，暴露并分離部分腓骨短肌，在保護(hù)腓腸神經(jīng)與小隱靜脈的同時(shí)，進(jìn)行骨折的解剖復(fù)位，在腓骨的外側(cè)或者后側(cè)行鋼板固定。然后沿深筋膜的淺面向后方進(jìn)行游離，并在腓骨長(zhǎng)短肌腱和拇長(zhǎng)屈肌之間作切口，將深筋膜切開(kāi)，同時(shí)向外牽拉腓骨長(zhǎng)短肌腱，向內(nèi)牽拉拇長(zhǎng)屈肌，觀察到貼骨膜走行的腓動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈交通支，做好結(jié)扎和保護(hù)工作。暴露脛骨遠(yuǎn)端與后踝骨折塊，觀察并復(fù)位骨折，選擇克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。在C臂透視機(jī)的引導(dǎo)下，選擇合適空心釘和LISS鋼板進(jìn)行骨折固定。首先在骨折的近端鋼板普通孔釘入螺絲，并通過(guò)鋼板對(duì)后踝骨折塊進(jìn)行加壓固定，然后根據(jù)骨折塊的形態(tài)與大小，在鋼板的遠(yuǎn)端釘入2～3枚螺釘進(jìn)行固定。腓骨遠(yuǎn)端的骨折可作一切口進(jìn)行暴露和固定，內(nèi)踝骨折則選擇內(nèi)側(cè)的小切口和2枚螺釘進(jìn)行固定。若合并內(nèi)踝骨折或者三角韌帶損傷，選擇內(nèi)側(cè)切口，骨塊復(fù)位完成后進(jìn)行空心拉力螺釘或者張力帶固定，也可以性韌帶修補(bǔ)術(shù)。最后C臂透視機(jī)確定骨折復(fù)位效果后，被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)無(wú)阻擋，常規(guī)留置引流管，并進(jìn)行切口縫合。

1.2.2 術(shù)后恢復(fù) 給予患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，根據(jù)患者腫脹情況，應(yīng)用消腫脫水藥物。術(shù)后對(duì)患肢進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能位石膏托外固定，術(shù)后即可進(jìn)行足趾屈伸活動(dòng)。2周后，即可傷口拆線，3～4周后去除石膏，對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行不負(fù)重的功能鍛煉，6～8周后，逐步進(jìn)行負(fù)重鍛煉。最后根據(jù)患者的X線片檢查結(jié)果，判定完全負(fù)重時(shí)間。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)AOFAS（美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)）踝與足評(píng)分對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中90～100分表示為優(yōu)，75～89分表示為良，50～74分表示為一般，50分以下表示為差[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所獲得的數(shù)據(jù)集中歸類(lèi)，錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對(duì)所獲得的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例患者術(shù)后隨訪時(shí)間12～17個(gè)月，平均14.3個(gè)月，切口均為一期愈合，平均愈合時(shí)間為（3.11±0.27）個(gè)月，術(shù)后4～6個(gè)月，進(jìn)行X線片檢查顯示為骨性愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合的情況。末次隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)患側(cè)踝關(guān)節(jié)的AOFAS踝與足評(píng)分、屈曲活動(dòng)度與內(nèi)外翻活動(dòng)度較手術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且與健側(cè)踝關(guān)節(jié)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。同時(shí)，末次隨訪發(fā)現(xiàn)，AOFAS踝與足評(píng)分優(yōu)28例，良6例，優(yōu)良率為97.14%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的骨折之一[4]，并且踝關(guān)節(jié)周?chē)綄俣喾N復(fù)雜的關(guān)節(jié)組織，當(dāng)由于創(chuàng)傷、暴力、高處墜落等刺激發(fā)生骨折時(shí)，會(huì)增加局部病變的復(fù)雜程度，給手術(shù)治療帶來(lái)一定的困難。而踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折是在新鮮骨折尚未愈合基礎(chǔ)上的二次骨折，給患者的心理和生理帶來(lái)了二重傷害，嚴(yán)重影響著患者的生活和工作。研究指出，在不穩(wěn)定三踝骨折治療中，后踝的暴露及完整修復(fù)尤為重要[5]。后踝為穩(wěn)定脛距關(guān)節(jié)的重要部分[6]。傳統(tǒng)的內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)不能將后踝充分的暴露出來(lái)，因此術(shù)中會(huì)因過(guò)度剝離組織而影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

與內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)相比，外后側(cè)入路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要有：（1）對(duì)皮膚的損傷較小，手術(shù)過(guò)程中，一個(gè)切口用來(lái)暴露后踝與外踝處的骨折，而在深筋膜層，做兩個(gè)切口暴露后踝及腓骨下端；（2）暴露視野較廣泛，近側(cè)可觀察到脛骨的中段與腓骨的全長(zhǎng)，而遠(yuǎn)側(cè)可觀察到暴露的踝關(guān)節(jié)后方；（3）對(duì)組織的刺激和干擾較小，暴露范圍為腓淺神經(jīng)與脛神經(jīng)之間，并在C臂透視機(jī)的作用下，進(jìn)行手術(shù)，有利于維持后方軟組織復(fù)合體的完整性與強(qiáng)度；（4）軟組織較多，切開(kāi)皮膚后的并發(fā)癥較少，有利于促進(jìn)骨折的愈合；（5）在后外側(cè)入路治療過(guò)程中，外踝復(fù)位鋼板的內(nèi)固定作用具有更好的穩(wěn)定性和牢固性，并且能夠有效避免螺釘穿過(guò)關(guān)節(jié)面，對(duì)預(yù)防皮膚感染、壞死等并發(fā)癥具有十分顯著的效果[7]；（6）后外側(cè)入路治療時(shí)，選擇腓骨長(zhǎng)短肌腱和拇長(zhǎng)屈肌之間間隙做切口，對(duì)肌肉和神經(jīng)具有很好的保護(hù)作用，保證了肌肉能夠維持正常的神經(jīng)功能支配作用，使手術(shù)具有較高的安全性。

多項(xiàng)臨床研究表明，后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)骨折具有較好的臨床效果。楊雄健等[8]研究指出，給予27例踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折患者后外側(cè)入路手術(shù)治療，其隨訪第6、9個(gè)月的疼痛評(píng)分及Hawkins評(píng)分較術(shù)后第3個(gè)月均顯著改善（P<0.05），并且末次隨訪時(shí)的踝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度與內(nèi)外翻活動(dòng)度與健側(cè)踝關(guān)節(jié)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），AOFAS優(yōu)良率為96.3%，Barid-Jackson優(yōu)良率為96.96%，說(shuō)明后外側(cè)入路對(duì)踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折的復(fù)位效果較好。葉書(shū)熙等[9]研究指出，給予37例后踝骨折患者后外側(cè)入路鋼板固定治療，通過(guò)13～17個(gè)月的隨訪，患者優(yōu)良率為86.5%，并且所有患者為Ⅰ期愈合，并且X線片檢查提示所有患者均為骨性愈合，且未見(jiàn)固定物的松動(dòng)、異位或斷裂等，說(shuō)明后外側(cè)入路能夠?qū)︴钻P(guān)節(jié)骨折進(jìn)行穩(wěn)定固定，優(yōu)勢(shì)明顯。

本研究中，35例患者采用后外側(cè)入路手術(shù)治療，隨訪12～17個(gè)月，平均愈合時(shí)間為（3.11±0.27）個(gè)月，且未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合的情況。末次隨訪時(shí)，AOFAS優(yōu)良率為97.14%，且患側(cè)踝關(guān)節(jié)的AOFAS踝與足評(píng)分、屈曲活動(dòng)度與內(nèi)外翻活動(dòng)度較手術(shù)前明顯改善（P<0.05），且與健側(cè)踝關(guān)節(jié)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明后外側(cè)入路手術(shù)能夠維持正常的解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)早期骨折愈合，有利于踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)和改善，在臨床治療中具有較好的可行性和有效性。

綜上所述，給予踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折患者后外側(cè)入路手術(shù)治療，能夠明顯改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，中遠(yuǎn)期的療效較好，值得在臨床廣泛開(kāi)展。

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（收稿日期：2016-11-02）