共建、共贏、共發(fā)展：安徽醫(yī)改的路徑分析

安蔚

醫(yī)改工作是一項(xiàng)德政工程、惠民工程，也是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，安徽醫(yī)改的特點(diǎn)是在省級(jí)層面注重制度的整體設(shè)計(jì)，并根據(jù)不同機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和功能定位，設(shè)計(jì)不同的改革路徑。

機(jī)制先行

《決策》：安徽醫(yī)改是全國(guó)的“排頭兵”，從基層醫(yī)改到縣級(jí)公立醫(yī)院改革再到綜合醫(yī)改試點(diǎn)，“安徽路徑”引起全國(guó)的關(guān)注。兩年來(lái)，安徽綜合醫(yī)改的具體做法有哪些？最大的特色是什么？

謝瑞瑾：安徽的改革是遵循國(guó)家的要求應(yīng)運(yùn)而生的，整個(gè)路徑從基層開(kāi)始，一步步朝上按順序進(jìn)行。安徽從2009年開(kāi)始基層試點(diǎn)，2010年全面推開(kāi)，2012年開(kāi)始縣級(jí)公立醫(yī)院改革，2015年開(kāi)始圍繞綜合醫(yī)改，啟動(dòng)了城市公立醫(yī)院改革。安徽在整個(gè)醫(yī)改當(dāng)中，和其他省相比，最大的特點(diǎn)是在省級(jí)層面注重制度的整體設(shè)計(jì)，而在制度設(shè)計(jì)中，會(huì)根據(jù)不同的機(jī)構(gòu)特點(diǎn)和功能定位，設(shè)計(jì)不同的改革路徑，并在全省統(tǒng)一推進(jìn)。

安徽作為綜合醫(yī)改省，綜合醫(yī)改最核心的就是強(qiáng)調(diào)一個(gè)整體的綜合性的調(diào)整，和過(guò)去單獨(dú)搞是不一樣的。過(guò)去基層醫(yī)改的時(shí)候，只注重基層的改革，對(duì)縣級(jí)城市沒(méi)有關(guān)注，到了城市，只關(guān)注城市。但綜合醫(yī)改就是從城市到鄉(xiāng)村，一起改，根據(jù)不同的機(jī)構(gòu)，我們采取不一樣的措施。

在改革當(dāng)中，安徽結(jié)合省情，尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律，同時(shí)也尊重市場(chǎng)規(guī)律，注重體制機(jī)制創(chuàng)新，沒(méi)有好的機(jī)制創(chuàng)新，光靠行政手段，改革并不能取得很好的效果。只有從規(guī)律上把握，找到好的機(jī)制來(lái)推進(jìn)改革，包括醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體等具體措施，安徽開(kāi)創(chuàng)了全國(guó)的先河。

金玉蓮：安徽綜合醫(yī)改是個(gè)系統(tǒng)工作，就安徽省兒童醫(yī)院來(lái)說(shuō)，在2014年8月15日正式成立了安徽省兒童醫(yī)療聯(lián)合體，這在全省乃至全國(guó)都是第一家，全國(guó)現(xiàn)在都在推廣這個(gè)模式。這個(gè)思路是超前的，我們之所以能成立兒童醫(yī)聯(lián)體，這是因?yàn)閺?011年成立第一個(gè)安徽醫(yī)療協(xié)會(huì)，這為之后進(jìn)行綜合醫(yī)改，成立兒科醫(yī)聯(lián)體奠定了很好的基礎(chǔ)。另外，各個(gè)市縣的院長(zhǎng)們對(duì)這項(xiàng)工作都十分積極，他們特別有擔(dān)當(dāng)意識(shí)、大局意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，他們能意識(shí)到這項(xiàng)工作的重要性和意義，兒童醫(yī)聯(lián)體的成立對(duì)醫(yī)院兒科的發(fā)展會(huì)起到特別大的作用。

為了能確保兒童醫(yī)聯(lián)體建設(shè)運(yùn)營(yíng)，我們不斷拓展技術(shù)資源，在做強(qiáng)平臺(tái)、完善制度方面盡心盡力，依靠院內(nèi)外平臺(tái)和制度，兒童醫(yī)聯(lián)體得以順暢有效運(yùn)作。兒童醫(yī)聯(lián)體模式包括六個(gè)綠色通道、五個(gè)機(jī)制和五大體系。

首先是六個(gè)綠色通道，一是預(yù)約掛號(hào)、診療綠色通道，醫(yī)聯(lián)體成員單位的患兒憑借“就診卡”可以直接走專(zhuān)設(shè)的綠色通道，享受“三優(yōu)先一直接”的服務(wù)，包括優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，確保住院患兒直接住院。二是分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；三是檢驗(yàn)、大型設(shè)備檢查綠色通道；四是重癥患兒轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道；五是遠(yuǎn)程會(huì)診綠色通道；六是信息共享綠色通道。其次是五個(gè)機(jī)制，包括建立業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流、質(zhì)量控制考核、學(xué)科建設(shè)和科研協(xié)作。最后是五大體系，包括組織制度保障體系、急危重患兒急救轉(zhuǎn)運(yùn)體系、遠(yuǎn)程會(huì)診體系、多層次多元化的帶教培訓(xùn)體系、信息暢通溝通體系。

通過(guò)這六個(gè)通道、五個(gè)機(jī)制和五大體系，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)家共享、臨床共享、科研共享、教學(xué)共享的目標(biāo)，構(gòu)建全省兒科大醫(yī)療、大科研上下聯(lián)動(dòng)的“一盤(pán)棋”的新格局。

楊輔仁：2012年6月，天長(zhǎng)市被列為國(guó)家首批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣，率先啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。2016年又被確定為縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范縣，積極發(fā)揮帶動(dòng)面上改革的作用。在改革過(guò)程中，我們通過(guò)建立五大機(jī)制，全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

一是建立合理的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，讓看病成本“降下來(lái)”。首先持續(xù)降低藥品價(jià)格，從2012年10月開(kāi)始全部實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，2015年，通過(guò)“量?jī)r(jià)掛鉤”降低藥品價(jià)格，醫(yī)改以來(lái)降價(jià)的藥品品種達(dá)到1908個(gè)，藥品價(jià)格比制度實(shí)施前平均下降30%。

其次，明確財(cái)政補(bǔ)償政策。近年來(lái)，市財(cái)政對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的投入逐年增加，由醫(yī)改前每年的500萬(wàn)元，增加到2016年的2800萬(wàn)元。同時(shí)，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院截至2012年12月31日已經(jīng)形成認(rèn)定的債務(wù)3525萬(wàn)元，納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理。

最后，優(yōu)化運(yùn)行機(jī)制。通過(guò)帶量采購(gòu)節(jié)約的費(fèi)用用來(lái)降低藥品醫(yī)保支付價(jià)，讓利患者。

二是建立落實(shí)高效的政事分開(kāi)機(jī)制，讓管理效率“提上去”。包括落實(shí)政府的“四個(gè)責(zé)任”、完善縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制、建立現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、創(chuàng)立公立醫(yī)院編制管理，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行編制備案制管理，實(shí)行總量控制、結(jié)構(gòu)管理、執(zhí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

三是建立科學(xué)的考核激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)務(wù)人員“有動(dòng)力”，包括建立縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核制度、探索實(shí)行公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪制、優(yōu)化和落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部崗位目標(biāo)績(jī)效工資制度。

四是建立完善的醫(yī)?；菝駲C(jī)制，讓患者利益“有保障”。通過(guò)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保、實(shí)行多種醫(yī)保付費(fèi)方式、實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)、成立重特大疾病醫(yī)療救治基金協(xié)會(huì)，多方位保障患者的利益。

五是建立規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，讓外流患者“留得住”。通過(guò)強(qiáng)化路徑管理、積極推進(jìn)分級(jí)診療和逐級(jí)轉(zhuǎn)診、建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制、開(kāi)展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)，包括實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診、強(qiáng)化對(duì)口幫扶、開(kāi)展縣域醫(yī)共體內(nèi)人員、經(jīng)費(fèi)、資產(chǎn)管理的試點(diǎn)工作、強(qiáng)化區(qū)域合作、推進(jìn)信息共享，讓大家緊密的聯(lián)系在一起，實(shí)現(xiàn)資源可共享，醫(yī)生往下走，基層強(qiáng)起來(lái)，縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為一體。解決了“小病跑大醫(yī)院、名醫(yī)看小病”的問(wèn)題，讓“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，實(shí)現(xiàn)了居民“少付費(fèi)、少跑路”的目標(biāo)。

三方共贏

《決策》：安徽綜合醫(yī)改的很多具體措施都開(kāi)創(chuàng)了全國(guó)的先河，在摸索過(guò)程中，有什么樣的經(jīng)驗(yàn)和啟示，讓“安徽樣本”具有可復(fù)制性？

金玉蓮：安徽省兒童醫(yī)聯(lián)體一共有三種形式，一個(gè)是托管型的，像安徽金色童年兒童醫(yī)院，它是一所社會(huì)資本投入非營(yíng)利性的三級(jí)兒童專(zhuān)科醫(yī)院，是由省兒童醫(yī)院全面托管的。另一種是技術(shù)支持型，這種比較簡(jiǎn)單，沒(méi)有利益問(wèn)題，也能解決很多問(wèn)題，主要通過(guò)業(yè)務(wù)扶持，我們擁有百?gòu)?qiáng)兒童醫(yī)院等大型醫(yī)療協(xié)會(huì)的技術(shù)支持，彼此依靠社會(huì)責(zé)任做事，互相聯(lián)系。還有一種就是科室與科室之間的科室共建。

兒童醫(yī)聯(lián)體像一個(gè)無(wú)形的網(wǎng)把省級(jí)三甲醫(yī)院和地市縣醫(yī)院兒科、婦幼保健院及基層醫(yī)療單位編織在一起，讓我們生病的孩子看病更為便捷?；純嚎稍诩议T(mén)口的醫(yī)聯(lián)體成員單位看病，這些單位通常有省兒童醫(yī)院專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)和幫扶，重癥患兒可憑醫(yī)聯(lián)體就診卡通過(guò)綠色專(zhuān)用通道直接轉(zhuǎn)到省兒童醫(yī)院進(jìn)行專(zhuān)家會(huì)診，不用掛號(hào)，直接就醫(yī)，直接住院。

其次，還可享受省城乃至全國(guó)一流兒科專(zhuān)家的診療服務(wù)和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源。醫(yī)聯(lián)體充分利用現(xiàn)代科技手段和多媒體技術(shù)，滿(mǎn)足醫(yī)聯(lián)體單位遠(yuǎn)程醫(yī)療、會(huì)診需求，醫(yī)聯(lián)體建在省兒童醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診中心，與北京兒童醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心等全國(guó)知名兒童醫(yī)院實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位實(shí)現(xiàn)對(duì)接，基層疑難重癥的孩子在家門(mén)口就能享受到省城大醫(yī)院甚至全國(guó)一流專(zhuān)家的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，為搶救危重癥患兒贏得寶貴時(shí)間，有效緩解了特別是基層患兒看病難的問(wèn)題。

陳干全：兒童醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)了“首診在基層、常見(jiàn)病在基層、疑難復(fù)雜危機(jī)重患兒到三級(jí)醫(yī)院”的建設(shè)，在這過(guò)程中形成了群眾、醫(yī)院、政府三方共贏的局面，凸顯了兒童醫(yī)聯(lián)體探索價(jià)值。

除了群眾得到實(shí)惠，解決了看病難看病貴問(wèn)題之外，醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)能力得到了提升、輻射和延伸，解決了優(yōu)勢(shì)資源共享問(wèn)題。

一是醫(yī)聯(lián)體成員單位的兒科技術(shù)水平明顯提升，尤其是解決常見(jiàn)病、多發(fā)病的能力得到提高。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率大幅增長(zhǎng)，收益率不斷提高。三是大醫(yī)院收治的危急重疑難雜癥就診的患者數(shù)量增加，常見(jiàn)病就診人數(shù)降低，醫(yī)院總體收益提升。

同時(shí)，政府也獲得了經(jīng)驗(yàn)，解決了醫(yī)改探路問(wèn)題。首先為安徽建立分級(jí)診療制度的醫(yī)療改革探明了路子和積累了經(jīng)驗(yàn)。安徽是國(guó)家綜合醫(yī)改試點(diǎn)省之一，肩負(fù)著為全國(guó)改革探索經(jīng)驗(yàn)的重大責(zé)任。安徽兒童醫(yī)聯(lián)體初步建立了科學(xué)有效的分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診分工協(xié)作機(jī)制，發(fā)揮了大醫(yī)院的人力、技術(shù)、設(shè)備優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)了省兒童醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源共享化、醫(yī)療服務(wù)信息化，為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療的醫(yī)改目標(biāo)積累了經(jīng)驗(yàn)。

其次在政府沒(méi)有太多資金投入的情況下，兒童醫(yī)聯(lián)體有效解決了我省兒科人才不足的問(wèn)題。全省兒科醫(yī)務(wù)人才相對(duì)匱乏，比例約為0.2個(gè)兒科醫(yī)師/千兒童，市縣級(jí)醫(yī)院對(duì)危重患兒搶救經(jīng)驗(yàn)不足，80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更是沒(méi)有專(zhuān)職兒科醫(yī)師。隨著二胎政策實(shí)施，兒科醫(yī)師緊缺的問(wèn)題將更加突出。兒童醫(yī)聯(lián)體以?xún)和t(yī)療協(xié)會(huì)為平臺(tái)，免費(fèi)開(kāi)展了形式多樣、面向各級(jí)的兒科醫(yī)務(wù)人員的人才培訓(xùn)和技術(shù)交流，有效緩解了兒科人才不足的現(xiàn)狀。

三是開(kāi)創(chuàng)了專(zhuān)科醫(yī)院聯(lián)合綜合醫(yī)院共同發(fā)展的新模式。兒童醫(yī)聯(lián)體作為分級(jí)診療的重要載體，它涵蓋婦幼保健院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院兒科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），醫(yī)聯(lián)體的成立從政府層面上來(lái)看，是面對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)改方向推出的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措，為全省乃至全國(guó)各類(lèi)三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院的發(fā)展提供了新的思路。

楊輔仁：醫(yī)改工作是一項(xiàng)德政工程、惠民工程，也是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，當(dāng)前處于“深水區(qū)”，更需要地方黨委政府強(qiáng)力推進(jìn)。同時(shí)，需要深化聯(lián)動(dòng)改革，注重改革系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調(diào)性，天長(zhǎng)將縣級(jí)公立醫(yī)院改革納入縣域改革的總體范疇中，統(tǒng)籌推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、上下聯(lián)動(dòng)改革。

此外，還應(yīng)充分重視發(fā)揮醫(yī)保的監(jiān)督、引導(dǎo)和制約作用。包括醫(yī)?；鸸芾碇行膶?duì)醫(yī)共體實(shí)行硬性預(yù)算約束，將縣級(jí)公立醫(yī)院作為醫(yī)?；鹗亻T(mén)人，發(fā)揮其引領(lǐng)帶動(dòng)作用，有效提升醫(yī)?；鹗褂眯剩煌郊訌?qiáng)臨床路徑管理和按病種付費(fèi)，有利于加強(qiáng)醫(yī)院資源利用和臨床治療風(fēng)險(xiǎn)控制，在確保醫(yī)療質(zhì)量前提下，縮短患者住院床日，降低醫(yī)療費(fèi)用。并對(duì)部分病種實(shí)行同病種同醫(yī)保支付價(jià)，利于引導(dǎo)患者縣域內(nèi)就診，有利于提升基本醫(yī)保補(bǔ)償公平性。

另外，還應(yīng)建立體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值的分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)人員的積極性。有效發(fā)揮薪酬分配機(jī)制對(duì)人才的吸引和良性激勵(lì)作用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為改變，也有助于吸引和穩(wěn)定人才隊(duì)伍。

最后，要以大健康理念為引領(lǐng)，逐步構(gòu)建協(xié)同整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。天長(zhǎng)以公立醫(yī)院綜合改革為契機(jī)，主動(dòng)轉(zhuǎn)變健康理念，推行健康管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系由以傳統(tǒng)治療為主，向預(yù)防保健領(lǐng)域的延伸，具有構(gòu)建協(xié)同整合、覆蓋生命全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的趨勢(shì)，體現(xiàn)了大衛(wèi)生、大健康的理念。

健康安徽

《決策》：按照2017年、2020年分步實(shí)施的整體安排，下一步還將有哪些深化改革的措施？

陳干全：醫(yī)聯(lián)體是“醫(yī)”、“聯(lián)”、“體”的有機(jī)結(jié)合，所以首先必須做好“醫(yī)”的文章，要把醫(yī)好病人、解決群眾看病難作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的根本出發(fā)點(diǎn)。面對(duì)醫(yī)聯(lián)體改革新棋局，要勇于跳出自己的一畝三分地，從戰(zhàn)略層面上真正引領(lǐng)醫(yī)聯(lián)體，大醫(yī)院切不可借醫(yī)聯(lián)體之名，以實(shí)現(xiàn)跑馬圈地、增加自己收入的目的。

其次，必須做好“聯(lián)”的文章，要把集團(tuán)式發(fā)展，一體化運(yùn)作作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一方面要堅(jiān)持集團(tuán)式發(fā)展，以制度將成員單位緊密“聯(lián)”在一起，另一方面，堅(jiān)持一體化運(yùn)作，以現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將成員單位緊密“聯(lián)”在一起。最后，必須做好“體”的發(fā)展，要把深度融合、完善體制機(jī)制作為醫(yī)聯(lián)體長(zhǎng)期發(fā)展的重要保障。

謝瑞瑾：目前，安徽省提出要建設(shè)健康安徽，習(xí)總書(shū)記也提出要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、努力全方位、全周期保障人民健康，也提出了新時(shí)期衛(wèi)生和健康工作的方針，就是要以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享，這也是我們之后的工作方針。

就改革來(lái)說(shuō)，我們繼續(xù)圍繞五大制度，包括分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度和綜合監(jiān)管制度，協(xié)調(diào)推進(jìn)。整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系涉及的面多，十分龐大，但我們下一步仍將圍繞基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、圍繞五大制度的構(gòu)建、圍繞健康安徽建設(shè)，統(tǒng)籌推進(jìn)。