安徽綜合醫(yī)改闖新路

安蔚

沒有全民健康，就沒有全民小康。作為首批全國綜合醫(yī)改試點省的安徽，探索出了哪些創(chuàng)新之路？

2016年8月19日，新世紀(jì)以來的第一次全國衛(wèi)生與健康大會在北京召開，在這次會議上，一句擲地有聲的“沒有全民健康，就沒有全民小康”，將人民健康提到了前所未有的戰(zhàn)略高度，中國開始邁入了“健康中國”的建設(shè)之路。

3個月后，11月29日，安徽省衛(wèi)生與健康大會隨之舉行，“深入推進(jìn)健康安徽建設(shè)、全面提高人民群眾健康水平”成為安徽發(fā)展的一項重點工作，安徽在衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的道路上繼續(xù)提升一步。

繼續(xù)，也是新開始的起點。因為安徽早在2009年就開始了綜合醫(yī)改的試水，作為首批全國綜合醫(yī)改試點省份，安徽的努力與成效有目共睹。7年的改革之路，安徽一路在探索，正如安徽省委書記李錦斌在會上所說：“改革是推進(jìn)事業(yè)進(jìn)步的重要法寶，也是安徽的光榮傳統(tǒng)和遺傳基因，醫(yī)改已經(jīng)成為安徽的一大特色、一個品牌”。

那么，安徽綜合醫(yī)改探索出了哪些創(chuàng)新之路？

機制創(chuàng)新：破而為立

醫(yī)改，是公認(rèn)的世界級難題；改革是一場破舊立新之戰(zhàn)，安徽綜合醫(yī)改也必然將從“破”開始。

“安徽的醫(yī)改，堅持省級層面系統(tǒng)設(shè)計，尊重醫(yī)學(xué)和市場規(guī)律、注重實踐創(chuàng)新”，安徽省衛(wèi)生計生委主任于德志在國家衛(wèi)生計生委召開的“安徽綜合醫(yī)改試點工作進(jìn)展”專題發(fā)布會上，總結(jié)安徽綜合醫(yī)改的特點時如此說。回顧改革歷程會發(fā)現(xiàn)，安徽醫(yī)改探索出了“以問題為導(dǎo)向、堅持遵循規(guī)律、堅持綜合改革”的醫(yī)改安徽模式。

“安徽的綜合醫(yī)改是根據(jù)不同機構(gòu)的特點和功能定位，設(shè)計不同的改革路徑，并在全省統(tǒng)一推進(jìn)”，安徽省衛(wèi)生計生委政策法規(guī)處處長、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室專職副主任謝瑞瑾說：“沒有好的機制，就沒有好的改革，光靠行政手段，是無法取得好效果的?！?/p>

什么是好的機制？時任國家發(fā)展和改革委員會副主任、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任孫志剛回答了這個問題：“醫(yī)改重點在突破上，堅持把體制機制創(chuàng)新放在突出的位置。我們在基層改革中，把破除‘以藥補醫(yī)機制，建立新的運行機制始終作為重點?！?/p>

破除“以藥補醫(yī)”，成為了推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革的突破口。

“以藥補醫(yī)”政策由來已久，上世紀(jì)50年代，國家財力不足，對公立醫(yī)院實施了該政策，在當(dāng)時，對保障公立醫(yī)院的運行和發(fā)展，起到了積極的作用。然而隨著市場化改革，由于監(jiān)管漏洞和投入不足，這項階段性措施開始顯現(xiàn)出其弊端，現(xiàn)全國人大副委員長、原衛(wèi)生部部長陳竺曾認(rèn)為，“以藥補醫(yī)”推動了醫(yī)藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫(yī)務(wù)人員行為，腐蝕了隊伍。他直指醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最需要革除的機制弊病是“以藥補醫(yī)”，而且將其形容為“毒瘤”。

切除了這個“毒瘤”，才能真正讓老百姓獲得實惠。安徽決定從這里開始改革的第一刀。2010年1月1日，安徽省32個試點縣市對國家公布的307種基本藥物和172種安徽省補充藥品，全部取消藥品加成，實行零差率銷售。2015年4月1日，全省所有城市公立醫(yī)院全部取消15%的藥品加成率。

取消藥品加成，破除“以藥補醫(yī)“，在某種程度上說，無論對醫(yī)生還是醫(yī)院來說，都損失了一大部分利益，但卻更加突出了以人為本的理念，更好地讓醫(yī)生保持一顆仁者之心。但如何保證醫(yī)生的生活，維持醫(yī)院的發(fā)展呢？

安徽提出了“三同步“改革，除了同步取消藥品加成，同時同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，同步實行藥品聯(lián)合帶量采購。在降低醫(yī)院設(shè)備檢查治療價格的基礎(chǔ)上，適度提高體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)勞務(wù)價值的診察、手術(shù)、治療、護理及部分中醫(yī)服務(wù)價格，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)部分比重。并提出省級招標(biāo)、醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合帶量采購的辦法。省級招標(biāo)中標(biāo)價作為藥品醫(yī)保支付參考價，省屬醫(yī)院和16個市分別組成藥品采購聯(lián)合體，確定藥品實際成交價格，簽訂規(guī)范購銷合同。

根據(jù)安徽省衛(wèi)生計生委綜合醫(yī)改試點工作情況的匯報材料顯示，2016年1-7月份，全省醫(yī)療機構(gòu)中標(biāo)價與國家藥品零售指導(dǎo)價相比，節(jié)約費用46.3億元。帶量采購又降15%左右，節(jié)約費用約18.6億元。全省醫(yī)療機構(gòu)按照掛網(wǎng)采購平均降幅16%測算，節(jié)約費用2.9億元。15批次乙類大型設(shè)備降低采購成本30%以上。

同時，為了徹底破除公立醫(yī)院的逐利性，加快建立公立醫(yī)院良性發(fā)展機制，安徽省更是改革財政投入方式，完善醫(yī)改補償制度，針對縣級公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院的不同特點，建立了取消藥品加成補償機制，對縣級公立醫(yī)院由于采取零差率而減少收入予以補助，每年省財政直接補助達(dá)2.5億元，2015年，全省各級財政投入資金達(dá)53.6億元。

“三同步“揭開了城市公立醫(yī)院改革的序幕，這項措施成為理順醫(yī)療服務(wù)價格、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、規(guī)范診療行為的強力支撐，自此，各項改革任務(wù)接踵而來。

管理創(chuàng)新：四個掛鉤

如果說破除“以藥補醫(yī)”是改革的破冰之舉，那么之后更多的攻堅舉措則是改革強大的系統(tǒng)支持，注重各領(lǐng)域改革關(guān)聯(lián)性和各項改革舉措的耦合性，是綜合醫(yī)改重要的改革方法論。

在這次醫(yī)改中，安徽提出了城市公立醫(yī)院“12345”的改革思路，其中“2”為兩項原則，即患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)不增加，醫(yī)務(wù)人員收入不減少。這反映的實質(zhì)是公立醫(yī)院公益性與市場化之間的微妙關(guān)系，是老百姓方便性與醫(yī)生積極性之間的博弈。在綜合醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院如何實現(xiàn)公益性和市場化的平衡，既堅持公益性，又能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性呢？

“公立醫(yī)院內(nèi)部的運行需要制度性”，安徽一位參與醫(yī)改的專家在分析人事薪酬制度的改革時，提出了自己的意見，“醫(yī)院也需要生存，我們必須要解決醫(yī)院運營上自身的資金投入問題。在人事分配、績效考核方面，醫(yī)院的管理應(yīng)該走精細(xì)化道路?！?/p>

改革人事薪酬制度，成為平衡兩者的重要舉措。2015年7月，安徽省人力資源和社會保障廳、安徽省衛(wèi)計委共同出臺了《關(guān)于完善公立醫(yī)院人力薪酬制度的實施意見》，對健全醫(yī)院人員聘用、崗位設(shè)置管理和收入分配制度等做出了相應(yīng)的完善，對公立醫(yī)院高層次人才引進(jìn)和公開招聘等實行事后備案制，落實了公立醫(yī)院用人自主權(quán)，在管理體制上進(jìn)行了創(chuàng)新。

“人事薪酬制度，包括績效分配制度，都是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度當(dāng)中的一個重要組成部分”，謝瑞瑾向《決策》分析道，“編制問題是改革中的一個瓶頸問題，2016年開始推進(jìn)編制備案制管理?！?/p>

謝瑞瑾提到的“備案制管理”，就是依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃床位設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，確定公立醫(yī)院備案編制總量?，F(xiàn)有審批編制予以保留?？h級公立醫(yī)院審批編制按2012年底前編制后的部門核定的數(shù)量執(zhí)行。使用備案編制新進(jìn)人員，在職稱評定、工資福利、養(yǎng)老保險、進(jìn)修培訓(xùn)、考核獎勵等方面與審批編制人員享有同等待遇。

編制解決了，還要解決待遇，在這次醫(yī)改中，安徽采取了“四個掛鉤“，將醫(yī)院工資總額與服務(wù)質(zhì)量數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院收入的比重掛鉤、與控制基本醫(yī)保費用增長掛鉤、與控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率掛鉤，全面落實績效工資制度，提高醫(yī)務(wù)人員的收入水平，并結(jié)合事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革，為全省7.1萬余名公立醫(yī)院職工調(diào)整了基本工資標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立了公立醫(yī)院基本工資標(biāo)準(zhǔn)正常調(diào)整機制。

診療創(chuàng)新：聯(lián)合與共同

調(diào)動了醫(yī)生的積極性，其最終的目的是為了老百姓能夠享受安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。公益性提升了，“看病貴”的問題得到了緩解，那么“看病難”的癥結(jié)又如何破除呢？

2014年8月15日，安徽省兒童醫(yī)療協(xié)會、安徽省兒童醫(yī)院牽頭組建了安徽省首家醫(yī)聯(lián)體——“安徽省兒童醫(yī)療聯(lián)合體”，開創(chuàng)了安徽省兒童專科醫(yī)院聯(lián)合綜合醫(yī)院兒科共同發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體新模式。

“成立安徽省兒童醫(yī)聯(lián)體，最直接的原因是安徽乃至全國都存在‘兒科荒，兒科資源比較匱乏，而醫(yī)聯(lián)體可以很好地解決這個難題”，安徽省兒童醫(yī)聯(lián)體管委會主任、省兒童醫(yī)院院長、黨委書記金玉蓮談到建立醫(yī)聯(lián)體的初衷時，表達(dá)了自己的擔(dān)憂，“當(dāng)時安徽省平均每千個患兒只有0.23個兒科醫(yī)生，全國的水平也只有0.37個。另外，安徽省只有我們省兒童醫(yī)院這一所綜合性兒科醫(yī)療機構(gòu)，臨近的江蘇省有17所”。

兒童醫(yī)聯(lián)體的成立，患兒可以直接通過醫(yī)聯(lián)體的綠色通道轉(zhuǎn)院至省兒童醫(yī)院等大醫(yī)院救治，而基層醫(yī)院的兒科醫(yī)生也可以通過培訓(xùn)來提高自己的水平?！拔沂嵭嗅t(yī)改以來，安徽兒童醫(yī)療聯(lián)合體在第一時間實現(xiàn)了首診在基層、常見病在基層，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動這樣一個分級治療的目標(biāo)?！苯鹩裆徃嬖V《決策》。

據(jù)悉，安徽省兒童醫(yī)院已經(jīng)將30%的普通患兒轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院，通過遠(yuǎn)程會診等形式幫助治療?；鶎俞t(yī)院難以解決的一些疑難雜癥或急危重的患兒通過醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)至省兒童醫(yī)院，得到了精心的治療、搶救，病情好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，不僅實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診，也減輕了老百姓的負(fù)擔(dān)。

除了兒科，安徽省實行以病種為切入點，積極構(gòu)建分級診療服務(wù)新模式。同時，在城市以三級醫(yī)院為龍頭、在縣域以縣級醫(yī)院為龍頭，分別與二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立多種形式的醫(yī)聯(lián)體，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)。

據(jù)統(tǒng)計，全省共成立城市醫(yī)聯(lián)體1570個，參與的縣級醫(yī)院326家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)282個。2015年，二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、慢性病醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診23240人。

“我們醫(yī)改的目的，就是要讓90%的問題在基層解決”，謝瑞瑾介紹道，“基層的問題是‘活的問題，服務(wù)能力還是比較弱，老百姓還是不太信任。為了搞活基層，省委省政府去年提出了一個醫(yī)共體的概念，醫(yī)療服務(wù)共同體，讓縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)村建立緊密的利益聯(lián)系?！?/p>

2015年起，安徽省首批15個縣啟動“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”試點，以縣級醫(yī)院為龍頭，“牽手”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室組建醫(yī)共體，實行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機制，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

“組建醫(yī)共體，關(guān)鍵在于改革支付方式。通過改革，各成員之間有了利益關(guān)系，從而真正建立起長期的合作”，謝瑞瑾解釋著醫(yī)共體的概念，“我省首創(chuàng)的縣域醫(yī)共體與其他省市最大的差別是‘共同二字，更多的是一個利益共同體，同時也是責(zé)任共同體和發(fā)展共同體”。

改革中，每年年初醫(yī)保資金預(yù)留10%風(fēng)險金后，實行按人頭預(yù)算包干，超支原則不補，結(jié)余全部留用。在這種資金管理模式下，醫(yī)院從醫(yī)保資金獲得的補償費用由原來的“醫(yī)院收入”變成“醫(yī)院成本”，只有實現(xiàn)縣外病人回流縣內(nèi)、縣級醫(yī)院的小病和常見病向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)移，新農(nóng)合按人頭預(yù)算給醫(yī)共體的資金才會產(chǎn)生結(jié)余，回流、下轉(zhuǎn)病人越多，資金結(jié)余也就越多。這大大激發(fā)了縣級醫(yī)院將病人留在縣域內(nèi)的內(nèi)生動力，從“要我留下病人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔蚁肓粝虏∪恕?，為推行分級診療打下良好基礎(chǔ)。

謝瑞瑾給《決策》算了這樣一筆賬：假設(shè)一個膽結(jié)石手術(shù)，在縣醫(yī)院做大概要5000塊錢，但是到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可能只要2000塊錢，節(jié)約的3000塊錢全部屬于醫(yī)共體，大家在同一個鍋里吃飯，老百姓看病的責(zé)任也共同承擔(dān)，這不僅節(jié)約了成本，更能減輕患者奔波求醫(yī)之苦和醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。

醫(yī)改牽一發(fā)而動全身，涉及多方利益，正如專家所說：“涉及衛(wèi)生領(lǐng)域改革的問題，不光中國難，一些有經(jīng)驗的西方國家也難。”為什么要改？為的就是讓6900萬安徽人的健康能夠得到切實的保障，更是為了讓更多的人能夠平等地享有基本醫(yī)療服務(wù)，最終讓每個人都能享受健康的生活。