多學(xué)科協(xié)作診療模式在肺小結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用

顏波兒，張永奎，樂涵波，陳志軍，張斌杰，王善軍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316021，1.胸心外科；2.放射診斷中心）

多學(xué)科協(xié)作診療模式在肺小結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用

顏波兒1，張永奎1，樂涵波1，陳志軍1，張斌杰1，王善軍2

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316021，1.胸心外科；2.放射診斷中心）

目的:評價多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療模式在肺小結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用效果。方法:回顧性分析MDT診療模式運作后肺小結(jié)節(jié)門診就診量變化、小肺癌的檢出例數(shù)、診斷符合率以及手術(shù)數(shù)量的變化。結(jié)果: MDT診療模式運作后肺小結(jié)節(jié)門診就診人數(shù)從2012年的1 136例次增加到2014年的4 455例次，小肺癌檢出例數(shù)由2012年的56例（直徑≤1 cm）、106例（直徑≤2 cm）增加到2014年的118例（直徑≤1 cm）、210例（直徑≤2 cm），診斷符合率由2012年的83.4%提高到2014年的91.4%。結(jié)論:MDT診療模式的應(yīng)用顯著地增加了肺小結(jié)節(jié)門診就診人數(shù)，同時有效地提高了小肺癌的檢出率及肺小結(jié)節(jié)診斷符合率。

多學(xué)科協(xié)作診療；肺小結(jié)節(jié)；診治；診斷符合率

隨著CT分辨率的提高，輻射劑量的降低，肺癌篩查的普及和人們保健意識的增強，被檢出的無癥狀肺內(nèi)結(jié)節(jié)越來越多，體積越來越小。此類結(jié)節(jié)常缺乏特征性而難以確診，臨床處理存在多樣化、隨機化和不規(guī)范化[1]。肺小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別一直是胸部影像學(xué)檢查的重點和難點[2]。如何充分認(rèn)識結(jié)節(jié)的影像特征，正確評價結(jié)節(jié)的性質(zhì)，不僅能使惡性結(jié)節(jié)的患者早期得到及時的手術(shù)治療，還能使良性結(jié)節(jié)的患者避免不必要的手術(shù)。目前已經(jīng)有研究證實病理-影像對照分析可以提升肺小結(jié)節(jié)診斷符合率[3]，但是還沒有形成較為完善規(guī)范的多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）體系。

MDT診療模式是2個以上的相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組，一般包括多個學(xué)科的專家，形成相對固定的專家組，針對某種疾病或系統(tǒng)疾病進行定期定時的臨床討論會，提出臨床治療方案[4]。MDT診療模式是國際上新興的一種治療模式，特別是對于一些腫瘤的治療，西方國家都建立了相關(guān)MDT診療模式團隊，并取得良好效果[5-7]。但是在中國，MDT診療模式尚且處于起步階段，見于報道的有上海兒童醫(yī)院的MDT診治腎母細(xì)胞瘤，以及四川大學(xué)華西醫(yī)院對于結(jié)直腸腫瘤的MDT診治等實踐與研究[8-9]。為進一步提高肺小結(jié)節(jié)診治水平，提高肺小結(jié)節(jié)患者的生存質(zhì)量，我院從2011年12月起依托肺癌研究中心的平臺，嘗試開展肺小結(jié)節(jié)的MDT診療模式，取得良好成效，現(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 組建MDT團隊 四川大學(xué)華西醫(yī)院結(jié)直腸外科建立的結(jié)直腸腫瘤多學(xué)科交叉協(xié)作診治團隊[9]提出，行之有效的MDT團隊的人員結(jié)構(gòu)為“同心圓”式的基本結(jié)構(gòu)。其成員根據(jù)相關(guān)人員的工作重心不同，可以分為“主體圓”（核心成員）、“二級圓”（專業(yè)及部分臨時專業(yè)組成員）和“平臺圓”（部分臨時專業(yè)組成員、個體或小組志愿者及輔助人員），以及起到協(xié)調(diào)員作用的秘書組成員[10]，見圖1。我院肺小結(jié)節(jié)多學(xué)科專家組參照此結(jié)構(gòu)構(gòu)建，由院長擔(dān)任項目帶頭人，主體圓核心成員由胸外科專家、放射科專家、病理科專家、呼吸科專家、細(xì)胞分子實驗室專家、護理專家共同組成，起到?jīng)Q策、協(xié)調(diào)和促進各個臨床專業(yè)互動聯(lián)系的作用；二級圓成員由胸外科、放射科、呼吸科、細(xì)胞分子實驗室低年資的住院醫(yī)師組成，輔助核心成員工作，協(xié)調(diào)多學(xué)科專家組的臨床診治流程，對下級醫(yī)師的工作進行指導(dǎo)；平臺圓成員由在讀臨床碩士、博士組成，輔助住院醫(yī)師工作；另招錄秘書1名作為專業(yè)組的協(xié)調(diào)人員。

圖1 多學(xué)科協(xié)作組的人員結(jié)構(gòu)圖

1.2 建立運作規(guī)范

1.2.1 設(shè)立肺小結(jié)節(jié)門診:在門診劃定專門的區(qū)域進行診室的設(shè)置，由1名胸外科高級專家和1名放射科高級專家共同坐診，每周5次；診室里配備投影儀方便會診專家共同進行CT讀片，仔細(xì)研究胸部CT的各種征象，對所有就診患者的肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)提供初步排查，2位專家意見一致時考慮需要手術(shù)治療的肺小結(jié)節(jié)患者即建議住院手術(shù)，若出現(xiàn)意見不一致或無法明確肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)者轉(zhuǎn)至肺小結(jié)節(jié)疑難病多學(xué)科門診進一步就診，對于可以進一步觀察的肺小結(jié)節(jié)患者結(jié)合完善的隨訪制度建議個性化隨訪，減少對肺小結(jié)節(jié)患者的誤診及漏診；優(yōu)化門診電子病歷系統(tǒng)，專門制作門診病歷模板，方便會診秘書撰寫和打印會診記錄；利用門診出診間歇，定期回顧會診病例，針對診療效果開展討論，總結(jié)診治。

1.2.2 建立CT三維重建工作室:肺小結(jié)節(jié)三維重建技術(shù)主要是進行薄層掃描、多平面重建、容積再現(xiàn)等手段對肺小結(jié)節(jié)的密度、邊緣、大小、與血管的關(guān)系等進行分析[11]，在放射科設(shè)立專門的CT三維重建工作室，有專人負(fù)責(zé)進行運作，制訂規(guī)范的工作制度，規(guī)定在全院各臨床科室發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)患者一定要請胸外科醫(yī)師會診，由胸外科醫(yī)師來決定是否需要進行CT三維重建確定肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，以免出現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)CT三維重建技術(shù)的資源浪費現(xiàn)象，也避免增加患者無謂的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

1.2.3 建立病理影像工作室:診室里配備數(shù)碼顯微鏡，每半個月召開1次讀片會，對肺小結(jié)節(jié)門診診治有疑義以及術(shù)后病理與術(shù)前診斷不相符的疑難復(fù)雜病歷進行回顧性分析，每月召開1次病理影像聯(lián)合圖片分析會議，由放射科醫(yī)師牽頭準(zhǔn)備CT三維重建圖像，確定典型病例后聯(lián)系病理科、胸外科醫(yī)師，建立臨床—放射—病理讀片會診制度，通過對典型病例術(shù)前的CT征象分析、結(jié)合術(shù)中的病理結(jié)果，事后再次分析CT征象，來進行前后比對，最終達到共同學(xué)習(xí)的目的，以此提高放射及臨床醫(yī)師的CT讀片水平，不斷提高肺小結(jié)節(jié)術(shù)前術(shù)后診斷符合率。

1.2.4 建立肺癌研究中心網(wǎng)站:有專人負(fù)責(zé)網(wǎng)站的日常運作，對肺癌研究中心的研究內(nèi)容進行實時的更新，通過研究開展的不斷深入，逐步提升醫(yī)院在肺小結(jié)節(jié)診治方面的影響力。

1.2.5 定期分享肺小結(jié)節(jié)研究新進展:每2個月1次利用專門的時間，進行肺小結(jié)節(jié)研究進展的分享，每次確立一個討論主題，如微小肺癌的定義、CT三維重建的各種征象分析、CT值在判斷手術(shù)指征中的意義等，由團隊中的碩士生等進行事先的循證內(nèi)容準(zhǔn)備:包括查閱文獻、評鑒文獻、分析與醫(yī)院實際開展的研究工作的關(guān)聯(lián)性。文獻分享后大家各抒己見，從自己的領(lǐng)域角度提出不同的見解，為下一步循證提供更廣的思路。

1.2.6 規(guī)范肺小結(jié)節(jié)患者隨訪制度:建立肺小結(jié)節(jié)患者隨訪的常規(guī)運作機制，專人負(fù)責(zé)，分工合作，設(shè)立專門的隨訪記錄登記冊。

1.2.7 建立肺癌標(biāo)本庫及數(shù)據(jù)庫:確定專門的房間放置肺癌患者的病理標(biāo)本和血液標(biāo)本，專人負(fù)責(zé)收集，同時建立肺癌患者數(shù)據(jù)庫，便于研究工作的進一步開展。

1.2.8 定期召開肺康俱樂部活動:每季度召集1次早期康復(fù)的部分肺小結(jié)節(jié)患者，通過學(xué)術(shù)講座、現(xiàn)場咨詢、互動交流等形式將醫(yī)院對肺小結(jié)節(jié)研究的動態(tài)內(nèi)容、國內(nèi)最前沿的肺小結(jié)節(jié)相關(guān)資訊信息傳遞給這些患者，并通過他們進行進一步的傳播，不斷提升醫(yī)院在肺小結(jié)節(jié)診治方面的影響力。

1.2.9 MDT會診流程模板:醫(yī)院在MDT診療模式下肺小結(jié)節(jié)診治的應(yīng)用實踐中，摸索出一套有利于臨床診斷的MDT會診流程模板，見圖2。

圖2 MDT會診流程模板

2 主要成效

2.1 肺小結(jié)節(jié)診治影響力明顯擴大 自2011年12月肺小結(jié)節(jié)門診開設(shè)以來，門診就診數(shù)逐年遞增，肺小結(jié)節(jié)門診就診人數(shù)從2012年的1 136例次增加到2014年的4 455例次，社會效益明顯增加。

2.2 小肺癌檢出例數(shù)及診斷符合率顯著提高 小肺癌檢出例數(shù)由2012年的56例（直徑≤1 cm）、106例（直徑≤2 cm）增加到2014年的118例（直徑≤1 cm）、210例（直徑≤2 cm），小肺癌診斷符合率由2012年的83.4%提高到2014年的91.4%。

2.3 關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診治的科研水平明顯提高 自開展MDT診療模式以來，有關(guān)肺小結(jié)節(jié)診治項目共立項7項，包括:對直徑≤1 cm的肺部小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的研究；對MPR聯(lián)合VR對微小肺癌中浸潤性及非浸潤性腺癌鑒別診斷的研究等。并確立下一步研究方向，包括:①肺小結(jié)節(jié)隨訪研究；②混雜密度磨玻璃肺小結(jié)節(jié)腫瘤細(xì)胞浸潤與肺泡塌陷鑒別的研究；③肺小結(jié)節(jié)CT三維重建軟件制作。

2.4 肺癌診治技術(shù)得到國內(nèi)同行認(rèn)可 2013年及2014年連續(xù)2年受邀參加全國胸心外科年會交流，2014年浙江省胸心外科年會共投稿24篇，MDT團隊成員在國內(nèi)外期刊發(fā)表論文數(shù)量增多，其中SCI收錄20余篇。

3 討論

3.1 MDT診療模式的優(yōu)勢 隨著醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展，學(xué)科不斷細(xì)分，臨床醫(yī)師對單一疾病的認(rèn)識更加完善，但往往只局限于本專業(yè)的范疇，實際工作中仍有很多疾病經(jīng)單一專業(yè)領(lǐng)域不能得到良好解決[12-14]。MDT診療模式是打破上述窘境的新診療模式之一。RICCI等[15]提出，在MDT診療模式中，各個臨床專業(yè)不再各自為戰(zhàn)，而是緊密配合，一切都圍繞著患者開展，以患者的利益為重心。MDT診療模式可以彌補?？漆t(yī)護人員的局限性，能夠從整體的角度看待問題，提出最適合患者的、最具權(quán)威性的治療方案。MDT診療模式能夠更好的實現(xiàn)有限資源的最大化利用，讓不同患者的需求得到最好的滿足。

同時對于特殊病例、復(fù)雜病例的診療行為是影響醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，而醫(yī)療安全是體現(xiàn)臨床管理水平的重要方面。MDT診療模式基于循證醫(yī)學(xué)、結(jié)合臨床經(jīng)驗，群策群力確立治療流程并實時跟蹤和調(diào)整，使這部分高風(fēng)險患者得到個體化診治，最大程度保護患者安全同時規(guī)避醫(yī)護人員暴露于醫(yī)療風(fēng)險。因此，MDT診療模式也是保障臨床工作安全的最重要的舉措之一[16]。

3.2 MDT診療模式在肺小結(jié)節(jié)診治中的效益 在肺小結(jié)節(jié)診斷方面，三維重建包括多平面重建、容積再現(xiàn)技術(shù)等有利于對肺小結(jié)節(jié)及周邊組織不同結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系的理解，提高肺小結(jié)節(jié)的診斷水平[17]，同時在放射科、病理科、細(xì)胞分子實驗室的參與下，MDT團隊良好運作，大大提高了肺小結(jié)節(jié)的早期診斷率和診斷準(zhǔn)確性，在MDT平臺上，影像學(xué)專家和臨床專家在術(shù)前一起分析CT三維重建的征象，初步確定肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，CT三維重建技術(shù)作為肺小結(jié)節(jié)診斷的核心技術(shù)起到非常關(guān)鍵的作用，通過不斷積累的讀片經(jīng)驗，影像學(xué)專家和臨床專家對于三維重建中表現(xiàn)出來的一些影像征象越來越達到共識。在患者的病理結(jié)果出來后，再進行回顧性分析，重新分析CT征象，判讀術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。隨著病例數(shù)量的不斷積累，醫(yī)師的讀片準(zhǔn)確性日趨增高，診斷符合率逐年遞增。臨床中遇到特殊病例、復(fù)雜病例的診斷，可以利用MDT團隊成員的共同會診，使得患者得到個性化的診斷，避免因各?？茖＜覀€人思路的狹窄而導(dǎo)致特殊復(fù)雜病癥的患者病情延誤，從而有效地保證了醫(yī)療安全。

肺小結(jié)節(jié)門診的開設(shè)作為MDT模式的一個前哨站，使肺小結(jié)節(jié)患者不必盲目尋醫(yī)，可以在肺小結(jié)節(jié)門診一站式就診，在盡可能短的時間內(nèi)得到臨床和影像專家的有效診斷，盡早明確診斷結(jié)果和治療方案。通過這個前哨站，醫(yī)院的肺小結(jié)節(jié)診治水平逐步得到社會各階層的關(guān)注，社會效益明顯增加，吸引了諸多省內(nèi)外同行介紹患者前來就診，通過良好的口碑，肺小結(jié)節(jié)門診量逐年遞增。

MDT開展肺小結(jié)節(jié)診治工作，不僅是不同專家共同診斷疾病的平臺，也讓團隊中的各專科醫(yī)師獲益，在臨床-放射-病理讀片會診、影像分析交流會、研究進展分享會等多種形式的討論中，團隊中的各?？漆t(yī)師展開充分的討論，不僅能充分表達各自的觀點，同時也學(xué)習(xí)了其他相關(guān)科室的專業(yè)知識，通過一個個疑難復(fù)雜病例的討論，開闊了臨床思路，同時也提高了診治水平。

基于肺小結(jié)節(jié)MDT診療模式的良好運作，目前醫(yī)院已經(jīng)將低劑量CT作為常規(guī)的體檢項目進行推廣，院內(nèi)職工體檢發(fā)現(xiàn)病例就達19例，均取得良好的治療效果。醫(yī)院建立的肺癌研究中心已經(jīng)作為一個公共信息平臺，使肺小結(jié)節(jié)患者直接受益，同時，肺康俱樂部的定期召開使患者群體不斷了解到醫(yī)院在肺小結(jié)節(jié)診治方面所做出的成績，通過患者的口口相傳，使得醫(yī)院在肺小結(jié)節(jié)診治方面的影響力不斷提升，患者就診數(shù)量越來越多。

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（本文編輯：趙翠翠）

Application of multidisciplinary team pattern in diagnosis for the small pulmonary nodules

YAN Boer1,

ZHANG Yongkui1, LE Hanbo1, CHEN Zhijun1, ZHANG Binjie1, WANG Shanjun2. 1.Department of Cardiothoracic Surgery, Zhoushan Hospital Aff liated to Wenzhou Medical University, Zhoushan, 316021; 2. Radiology Diagnosis Center, Zhoushan Hospital Aff liated to Wenzhou Medical University, Zhoushan, 316021

Objective：To evaluate the effect of multidisciplinary team (MDT) pattern applied in diagnosis for small pulmonary nodules.Methods：We retrospectively analyzed changes in the amount of the outpatients for small pulmonary nodules, the cases of detected small-size lung cancer, the rate of diagnostic agreement of small pulmonary nodules and the quantity of surgery for small-size lung cancer after application of the MDT pattern.Results：The number of the outpatients for small pulmonary nodules increased from 1 136 patients in 2012 to 4 455 patients in 2014, and the cases of the detected small-size lung cancer increased from 56 in 2012 to 118 in 2014 with tumor diameter≤1 cm, and from 106 to 210 with diameter≤2 cm, respectively, and the rate of diagnostic agreement raised from 83.4% in 2012 to 91.4% in 2014 after the MDT pattern was applied.Conclusion：Application of the MDT pattern signif cantly increases the outpatients for small pulmonary nodules. Besides, the small-size lung cancers are detected more eff ciently, and the diagnostic accordance rate is accordingly improved.

multidisciplinary team; small pulmonary nodules; diagnosis and treatment; rate of diagnostic agreement

R655.3

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.02.012

2016-04-26

浙江省醫(yī)院協(xié)會立項課題（2011ZHA-YZJ313）。

顏波兒（1974-），女，浙江舟山人，副主任護師。

張永奎，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email:zyk801801@ 126.com。