經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用解剖教學(xué)體會

張元豫+鄭勇

【摘要】脊柱內(nèi)鏡技術(shù)作為脊柱微創(chuàng)技術(shù)的核心領(lǐng)域，成為脊柱外科學(xué)的重要組成部分。此技術(shù)應(yīng)用腰椎病變穿刺入路及鏡下操作相關(guān)的解剖與傳統(tǒng)后路手術(shù)存在較大差異。因此熟悉掌握腰椎基本解剖及椎間孔局部解剖是準(zhǔn)確穿刺、充分減壓和有效避免并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)。對本碩醫(yī)學(xué)生及住院規(guī)培醫(yī)師講解腰椎基礎(chǔ)解剖及經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡相關(guān)解剖位點，不僅有利于知識的記憶，更有利于對經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的操作學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)習(xí)主動積極性。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)椎間孔 脊柱內(nèi)鏡 腰椎 教學(xué) 體會

【中圖分類號】G64 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2017）02-0236-01

隨著數(shù)字透視、影像導(dǎo)航、高分辨率內(nèi)鏡和醫(yī)用激光等技術(shù)的出現(xiàn)，脊柱微創(chuàng)手術(shù)在臨床治療中發(fā)揮了重要作用并得到迅速發(fā)展。經(jīng)皮后外側(cè)經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy， PETD）技術(shù)作為脊柱內(nèi)鏡技術(shù)中的焦點，近期成為國內(nèi)外脊柱外科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注點。經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)其概念包含：經(jīng)皮（percutaneous）后外側(cè)入路、脊柱內(nèi)鏡、髓核摘除及神經(jīng)減壓三方面的要素，技術(shù)核心是經(jīng)椎間孔入路和完全內(nèi)鏡下操作技術(shù)，其有別于后方入路，也簡稱為“側(cè)路鏡”。經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)穿刺入路及鏡下操作相關(guān)的解剖與傳統(tǒng)后路手術(shù)存在較大差異。同時，由于穿刺難度大，鏡下視野局限，能順利掌握操作此技術(shù)需具有熟識的解剖知識，本文主要講解腰椎脊柱內(nèi)鏡應(yīng)用解剖。

一、腰椎基本解剖

（一）腰椎體表解剖 體表最易觸及的是椎體棘突，經(jīng)過臍的水平線通過第3腰椎棘突，兩側(cè)髂棘最高點的連線通過第4腰椎棘突。腰椎椎體棘突寬而短，呈板狀，水平伸向后方，以L5節(jié)段最明顯。

（二）腰椎骨性解剖 腰椎的椎體較大，橫截面呈腎形或卵圓形，橫徑大于前后徑。腰椎椎弓根較短、較粗起自椎體的上部，突向后外側(cè)。椎弓根下位切跡較深，構(gòu)成神經(jīng)根管的上緣。橫突位于同節(jié)段上關(guān)節(jié)及椎間孔之間。副突位于相應(yīng)橫突的后下方。腰椎的后側(cè)緣分別發(fā)出兩對上下關(guān)節(jié)突，上關(guān)節(jié)突與相鄰椎體的下關(guān)節(jié)突形成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位。

（三）腰椎背側(cè)軟組織解剖 主要為肌肉及筋膜組織，無重要的神經(jīng)及血管。腰背部深層肌肉分3層：骶棘肌位于第一層，橫突棘肌位于第二層，棘突間肌、橫突間肌位于最深層。加強腰部支持。

（四）后外側(cè)入路解剖 工作通道經(jīng)皮膚、腰背筋膜、背闊肌膜或腹內(nèi)斜肌、骶棘肌外緣、腰方肌內(nèi)緣、腰大肌后緣到達(dá)椎間孔區(qū)域，所通過的區(qū)域內(nèi)沒有重要血管神經(jīng)。

二、椎間孔的解剖

椎間孔是節(jié)段性脊神經(jīng)出椎管及供應(yīng)椎管內(nèi)軟組織和骨結(jié)構(gòu)血運的血管及神經(jīng)分支進入椎管的門戶，也是經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)穿刺和操作區(qū)域。

（一）椎間孔的邊界及內(nèi)容物 椎間孔是骨性纖維通道，其中上壁為上位椎弓根的下緣；下壁為下位椎弓根的上緣；前壁上部為上位椎體后緣，前壁中部位椎間盤的后緣，前壁下部為下位椎體的后緣；后壁為椎間關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊前的黃韌帶。內(nèi)口朝向側(cè)隱窩，外口朝向脊柱的外側(cè)面。椎間孔內(nèi)有脊神經(jīng)、節(jié)段動脈的分支、交通靜脈叢、椎間孔內(nèi)韌帶等重要結(jié)構(gòu)。

（二）椎間孔的解剖特點正常椎間孔高度20～23mm，寬度8～10mm，截面積40～160mm2。男性椎間孔比女性稍大。隨著年齡增大和腰椎退變，椎間孔也相應(yīng)減小。

（三）椎間孔的附屬韌帶 主要分為三類：內(nèi)側(cè)韌帶、孔內(nèi)韌帶和外側(cè)韌帶。內(nèi)側(cè)韌帶位于椎間孔的下方，連接椎間盤后外側(cè)壁和上關(guān)節(jié)突，與上切跡形成腔隙，內(nèi)有靜脈通過。椎間孔內(nèi)韌帶的分類及生理意義仍存在爭議。外側(cè)韌帶起自橫突的底部，向上、向下或橫行分布于同一椎體或下一椎體，稱作體橫韌帶。該韌帶將椎間孔出口區(qū)分為上下兩個間隔，神經(jīng)根從韌帶下間隔中穿出。

（四）椎間孔的相血管解剖 動脈主要是發(fā)自腰動脈的節(jié)段動脈，其分支沿神經(jīng)根進入椎間孔，分別與脊髓前、后動脈吻合，增強脊髓血供。椎間孔內(nèi)的動脈主要由脊髓前、后動脈組成，相鄰節(jié)段的脊髓動脈相互吻合形成縱行的血管網(wǎng)。椎內(nèi)靜脈叢位于椎間孔骨性結(jié)構(gòu)的內(nèi)側(cè)，包裹在疏松脂肪組織內(nèi)。其特點是無靜脈瓣。椎外靜脈叢主要來自兩側(cè)的腰升靜脈。分為椎前靜脈叢和椎后靜脈叢，前后靜脈叢通過椎間孔和骨纖維通道與節(jié)段性靜脈和椎內(nèi)靜脈叢相交通。

（五）椎間孔內(nèi)的神經(jīng) 根據(jù)背根節(jié)的位置分為椎管內(nèi)背根節(jié)、椎間孔內(nèi)背根節(jié)和椎間孔等三種類型。L1-L5節(jié)段的背根節(jié)大多位于椎間孔內(nèi)，S1神經(jīng)根背根節(jié)大多在椎管內(nèi)。竇椎神經(jīng)起自脊神經(jīng)前支，與椎旁交感干的交感神經(jīng)纖維一起，經(jīng)椎間孔返回到椎管內(nèi)，分布于椎體骨膜、硬脊膜、脊神經(jīng)根的外膜、后縱韌帶等結(jié)構(gòu)，含有豐富的感覺纖維和交感神經(jīng)纖維。

三、穿刺安全三角與工作區(qū)域

安全三角位于椎間盤的后外側(cè)，其外側(cè)斜邊由硬膜囊發(fā)出的經(jīng)椎間孔向前下及外側(cè)行走的神經(jīng)根組成，內(nèi)側(cè)邊是硬膜囊的外側(cè)緣，下邊是下椎體的上終板平面，在冠狀位和矢狀位分別形成三角形。椎間孔入路穿刺中真正重要的是椎間盤區(qū)域，此區(qū)域在避開神經(jīng)根和硬膜后，可在矢狀位和冠狀位形成的梯形。矢狀位梯形以神經(jīng)根后緣為斜邊，上下終板延長線為底邊，上關(guān)節(jié)突為后緣；冠狀位上神經(jīng)根內(nèi)緣為斜邊，上下終板后緣為底邊，硬膜囊為內(nèi)緣。上述兩個梯形平面互相垂直，可構(gòu)成一立體結(jié)構(gòu)，即為椎間盤區(qū)域的空間模擬。

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