MOAS在住院精神障礙患者暴力風(fēng)險(xiǎn)評估中的應(yīng)用

何建鋒，洪武，邵陽，韓慧琴，謝斌

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030；2.上海市重性精神病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200030）

MOAS在住院精神障礙患者暴力風(fēng)險(xiǎn)評估中的應(yīng)用

何建鋒1，2，洪武1，2，邵陽1，2，韓慧琴1，2，謝斌1，2

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030；2.上海市重性精神病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200030）

目的探索修訂版外顯攻擊行為量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）用于預(yù)測精神障礙住院患者發(fā)生嚴(yán)重攻擊行為的價(jià)值，為住院精神障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)評估提供理論依據(jù)。方法由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對某精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)2009年9月在院的918例住院患者采用MOAS進(jìn)行評估，并隨訪2年內(nèi)是否發(fā)生嚴(yán)重攻擊行為。通過SPSS 21.0分析采用MOAS評估預(yù)測精神障礙患者發(fā)生嚴(yán)重攻擊行為的價(jià)值。結(jié)果（1）與未發(fā)生嚴(yán)重攻擊行為者相比，2年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重攻擊行為者，其MOAS評分中言語攻擊、財(cái)物攻擊、身體攻擊和加權(quán)總分存在差異（P＜0.05）；（2）MOAS中的言語攻擊評分，與2年內(nèi)精神障礙患者的嚴(yán)重攻擊行為相關(guān)（P＜0.05）；（3）通過MOAS各項(xiàng)評分預(yù)測2年內(nèi)精神障礙患者是否出現(xiàn)嚴(yán)重攻擊行為時(shí)，言語攻擊、體力攻擊及加權(quán)總分三項(xiàng)評分存在一定的價(jià)值（P＜0.05）。結(jié)論MOAS評分用于預(yù)測住院的精神障礙患者2年內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重攻擊行為時(shí)，存在一定的價(jià)值。

司法精神病學(xué)；修訂版外顯攻擊行為量表；精神障礙；攻擊；行為；風(fēng)險(xiǎn)評估

“暴力已經(jīng)成為破壞社會結(jié)構(gòu)、威脅人類生命、健康和幸福的常見災(zāi)難?！笔澜缧l(wèi)生組織如此描述暴力[1]。精神障礙患者作為暴力事件中的特殊人群，越來越受到人們的關(guān)注。目前由美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會（American Psychiatric Association）[2]、英國國家健康與服務(wù)卓越研究院（the UK’s National Institute for Health and Care Excellence）[3]以及中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會[4]發(fā)布的治療指南均建議對于某些類型的精神障礙（如精神分裂癥）患者，在作出診斷后進(jìn)行暴力風(fēng)險(xiǎn)評估。按照《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定，暴力等危害行為（或者風(fēng)險(xiǎn)）已經(jīng)成為我國非自愿住院治療的先決條件。

國內(nèi)外研究者雖然開發(fā)和修訂了許多暴力風(fēng)險(xiǎn)評估工具，但在我國相關(guān)的臨床研究證據(jù)卻并不充分，許多工具的臨床價(jià)值、適用范圍、優(yōu)勢和劣勢仍不明晰[5]。目前國內(nèi)精神科廣泛使用護(hù)士用住院病人觀察量表（Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE）等對住院患者進(jìn)行評估，但尚缺少被廣泛接受的針對住院患者暴力風(fēng)險(xiǎn)評估的工具與方法。

外顯攻擊行為量表（Overt Aggression Scale，OAS）[6]是由Yudofsky等于1986年為客觀評估住院患者暴力傾向而開發(fā)的工具，該量表開創(chuàng)性地對攻擊行為的類別進(jìn)行了劃分。然而，由于其僅針對一次事件進(jìn)行評估，每次患者出現(xiàn)相應(yīng)行為時(shí)均需要再次記錄，因此量表的使用受到了限制。在繁忙的精神科病房里，工作人員根本無法使用該量表來記錄每一次事件。為此，Kay等[7]在1988年修訂了該量表，開發(fā)出修訂版外顯攻擊行為量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）。MOAS量表由4個(gè)分量表組成，分別為言語攻擊、對財(cái)物的攻擊、自身攻擊和（對他人的）身體攻擊。每個(gè)分量表有0～4共5級評分，加權(quán)系數(shù)分別為1～4，總分為各分量表加權(quán)分之和。MOAS可以被用于評估超過1周的行為。這一量表曾在多項(xiàng)研究中被用于智力障礙[8]、精神分裂癥[9]、老年[10]、綜合性醫(yī)院等住院患者[11]以及精神科急癥病房患者[12]，其有效性及可靠性得到肯定。MOAS于1991年被引入我國，研究發(fā)現(xiàn)具有良好的信效度[13]，但迄今該工具在研究中主要作為因變量使用。MOAS是否能夠作為日常臨床篩查工具，是否能準(zhǔn)確地預(yù)測患者的嚴(yán)重攻擊行為，目前尚缺乏足夠的研究證據(jù)。本研究擬通過隨訪觀察，分析由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員利用MOAS評估精神科患者短期及長期暴力風(fēng)險(xiǎn)的有效性和準(zhǔn)確性，為今后臨床上評估住院精神障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對某精神衛(wèi)生中心2009年9月25日至30日在院的全部918例住院患者進(jìn)行評估調(diào)查，共回收有效評估資料915份，2年后進(jìn)行隨訪數(shù)據(jù)收集，共收集到資料完整的病例數(shù)498例，以此為樣本進(jìn)行分析。其中男性246例，占病例數(shù)49.4%；女性252例，占病例數(shù)50.6%；平均年齡（40.56±16.24）歲，研究對象中ICD-10診斷編碼為F20～F29的患者最多（342例），其次為F30～F39（88例）。詳見表1。

表1 研究對象診斷信息

1.2 工具與方法

2009年9月25日至30日期間，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員使用MOAS對在院患者進(jìn)行評估。通過住院及門診病史回顧，收集并分析其在評估后1月內(nèi)及2年內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重攻擊行為。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。分析MOAS各項(xiàng)評分與嚴(yán)重攻擊行為之間的相關(guān)性，討論其用于評估長期及短期嚴(yán)重攻擊行為的準(zhǔn)確性，總結(jié)其優(yōu)勢和劣勢。組間差異采用t檢驗(yàn)，Logistic回歸分析MOAS各項(xiàng)評分與嚴(yán)重攻擊行為之間的相關(guān)性，ROC曲線分析MOAS對嚴(yán)重攻擊行為的預(yù)測價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

參考《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)中的嚴(yán)重攻擊行為定義為對自身或他人的身體攻擊。

2 結(jié)果

樣本中，評估后1月內(nèi)有19例發(fā)生嚴(yán)重攻擊行為，與其他病例相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。評估后2年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重攻擊行為的病例有94例，此類人群的“言語攻擊”“對財(cái)物的攻擊”“身體攻擊”及“加權(quán)總分”與其他病例相比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

通過Logistic回歸分析MOAS各項(xiàng)評分與嚴(yán)重攻擊行為之間的相關(guān)性，可見1月內(nèi)有攻擊行為的各項(xiàng)評分均P＞0.05，2年時(shí)，言語攻擊的P＜0.05，OR值為2.689，95%CI為1.153～6.269（表3）。根據(jù)MOAS各項(xiàng)評分與嚴(yán)重攻擊行為之間的關(guān)系，作ROC曲線，結(jié)果顯示，1月時(shí)MOAS各項(xiàng)評分的ROC曲線分析，均P＞0.05，而2年時(shí)MOAS各項(xiàng)評分中，言語攻擊的ROC曲線下面積為0.639（P＜0.05，95%CI 0.575～0.704），身體攻擊的ROC曲線下面積為0.612（P＜0.01，95%CI 0.544～0.680），加權(quán)總分的ROC曲線下面積為0.612（P＜0.05，95%CI 0.549～0.676），見圖1～2。

表2 發(fā)生嚴(yán)重攻擊行為病例的MOAS評分

表3 MOAS與嚴(yán)重攻擊行為相關(guān)性分析

圖1 1月時(shí)MOAS各項(xiàng)評分的ROC曲線

圖2 2年時(shí)MOAS各項(xiàng)評分的ROC曲線

3 討論

MOAS作為一種行為量表，側(cè)重于對于外顯攻擊行為的分類和記錄，既往在國內(nèi)外研究中常作為因變量使用。在本研究中，通過隨訪調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)1月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重攻擊行為的精神障礙患者，相對于未出現(xiàn)嚴(yán)重攻擊行為者，其MOAS各項(xiàng)評分之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而2年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重攻擊行為者，與未發(fā)生嚴(yán)重攻擊行為者相比，其MOAS評分中言語攻擊、身體攻擊和加權(quán)總分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)MOAS的評分與1月內(nèi)精神障礙患者的嚴(yán)重攻擊行為間并無相關(guān)性；而MOAS中的言語攻擊評分，與2年內(nèi)精神障礙患者的嚴(yán)重攻擊行為相關(guān)（P＜0.05）。同樣，通過ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)通過MOAS各項(xiàng)評分來預(yù)測1月內(nèi)精神障礙患者出現(xiàn)的嚴(yán)重攻擊行為時(shí)，差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1）；而預(yù)測2年內(nèi)精神障礙患者出現(xiàn)嚴(yán)重攻擊行為時(shí)，言語攻擊（AUC=0.639，95%CI 0.575～0.704）、身體攻擊（AUC=0.612，95%CI 0.544～0.680）及加權(quán)總分（AUC=0.612，95%CI 0.549～0.676）三項(xiàng)評分均存在一定的價(jià)值（P＜0.05）。

在本研究中，MOAS的各項(xiàng)評分對于1月內(nèi)嚴(yán)重攻擊行為的預(yù)測價(jià)值弱于2年內(nèi)，這可能是由于住院期間的治療和管理對于嚴(yán)重攻擊行為的發(fā)生起到了積極的預(yù)防作用[14]。而在出院后，患者受到來自醫(yī)院的約束因素減少，嚴(yán)重攻擊行為的發(fā)生率相應(yīng)增加。

本研究較為真實(shí)地反映出了MOAS量表評定對于臨床診療的價(jià)值。而研究結(jié)果提示，對于精神障礙患者，使用MOAS預(yù)測1月內(nèi)嚴(yán)重攻擊行為的價(jià)值較低，故對于入院暴力風(fēng)險(xiǎn)評估的價(jià)值有限，但對于精神障礙患者的社區(qū)管理而言，使用MOAS預(yù)測其2年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重攻擊行為仍存在一定價(jià)值，需要進(jìn)一步對社區(qū)精神障礙患者的攻擊行為進(jìn)行研究，這對于精神障礙患者離院后的社區(qū)個(gè)體化管理有著重要的意義[15]。

在本研究中，發(fā)現(xiàn)MOAS的言語攻擊評分在預(yù)測1月內(nèi)及2年內(nèi)的嚴(yán)重攻擊行為時(shí)均具有較高的價(jià)值。這可能意味著在暴力風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測方面，精神障礙患者的言語攻擊和身體攻擊一樣，也同樣需要引起足夠的重視。目前在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員通常更為重視對他人的身體攻擊和自身攻擊，而言語攻擊常常被忽視。對此進(jìn)行進(jìn)一步的研究可能對精神障礙患者的臨床管理有更大的幫助。

本研究仍存在很多不足，得出的結(jié)論可能受到多方面因素的影響。第一，研究病例中涉及的診斷類型中精神分裂癥占大多數(shù)，故研究結(jié)果對于其他患者價(jià)值有限。第二，研究中的MOAS評估對象均為住院患者，大多數(shù)患者在評估后將繼續(xù)住院治療，可能受到不同治療方式、管理手段的影響。這讓本研究盡可能貼近真實(shí)的醫(yī)療場景，但也可能無法全面反映患者可能出現(xiàn)的嚴(yán)重攻擊行為。第三，研究中納入的患者在隨訪的2年時(shí)間內(nèi)可能處于門診隨訪、社區(qū)管理、住院治療等一種或多種狀態(tài)，由于選擇通過住院和門診病史回顧來收集資料，很可能遺漏部分未記錄的嚴(yán)重攻擊行為，同時(shí)也會受到患者隨訪周期、隨訪方式、治療及管理等眾多因素的影響。

接下來的研究應(yīng)增加隨訪的時(shí)間截點(diǎn)，將患者的治療方法、軀體疾病、家庭情況、個(gè)性特征等更多的影響因素納入資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并在隨訪過程中進(jìn)一步采集和劃分言語、財(cái)物、自身、身體等各項(xiàng)暴力事件的信息，與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性評估、其他暴力風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行對比分析，從而更全面地對臨床暴力風(fēng)險(xiǎn)評估提供理論支持和指導(dǎo)。

總而言之，MOAS不僅可用于準(zhǔn)確記錄患者住院期間的嚴(yán)重攻擊行為，其評分對于2年內(nèi)精神障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)評估也具有一定的價(jià)值，相對于急性期的臨床診療而言，MOAS可能更適合用于社區(qū)管理中的長期暴力風(fēng)險(xiǎn)評估。

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Application of MOAS for Evaluating of Violence Risk in the Inpatients with Mental Disorders

HE Jian-feng1,2,HONG Wu1,2,SHAO Yang1,2,HAN Hui-qin1,2,XIE Bin1,2
（1.Shanghai Mental Health Center,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200030, China;2.Shanghai Key Laboratory of Psychotic Disorders,Shanghai 200030,China）

ObjectiveTo explore the value of Modified Overt Aggression Scale（MOAS）on predicting serious aggressive behavior in the inpatients with mental disorders and to provide theoretical basis for violence risk assessments in the inpatients with mental disorders.MethodsTotal 918 inpatients in a psychiatric hospital were evaluated by trained medical workers using MOAS in September 2009,and their serious violent behavior were followed up for 2 years.The value of MOAS on predicting violence in the inpatients with mental disorders was analyzed by SPSS 21.0.Results（1）Compared to the patients without serious aggressive behaviors,the patients with serious aggressive behavior within 2 years showed significantly higher scores（P＜0.05）on verbal aggression,aggression against property,physical aggression and total weighted score of MOAS;（2）Significant correlation was found between the score of verbal aggression and the serious acts of violence within 2 years（P＜0.05）;（3）Scores of verbal aggression,physical aggression and total weighted score of MOAS had predictive value on serious aggressive behaviors within 2 years.ConclusionMOAS has certain value on predicting the serious aggressive behaviors of patients with mental disorders within 2 years.

forensic psychiatry;Modified Overt Aggression Scales;mental disorders;aggression;behavior; risk assessment

DF795.3

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.007

1004-5619（2017）01-0028-04

2016-06-01）

（本文編輯：張欽廷）

科技部“十二五”科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目（2012BAK 16B04）；國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81202388）；國家臨床重點(diǎn)?？?上海市精神衛(wèi)生中心資助項(xiàng)目（衛(wèi)生部醫(yī)政司2011-873）；上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題資助項(xiàng)目（KF1507）作者簡介：何建鋒（1986—），男，碩士，主要從事司法精神病學(xué)研究；E-mail：191768493@qq.com

洪武，女，副主任醫(yī)師，主要從事心境障礙的基礎(chǔ)和臨床研究；E-mail：drhongwu@126.com

通信作者：謝斌，男，主任醫(yī)師，主要從事司法精神病學(xué)研究；E-mail；binxie64@gmail.com