復方丹參注射液通過肌電引導至新人迎穴治療吞咽障礙療效觀察

石 鈺，張志強，任 紅＊，尚 妍，張 超，甄玉婷，劉艷新，崔利民

（1.承德醫(yī)學院 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院 保定 071000；3.定州市李親顧中心衛(wèi)生院 定州 07300；4.保定市第一醫(yī)院 保定 071000）

吞咽障礙是腦卒中后最常出現(xiàn)的影響吞咽進食的并發(fā)癥之一，臨床康復治療醫(yī)師對卒中后吞咽障礙的早期識別和干預也越來越重視。有國外文獻調查研究顯示，腦卒中后吞咽障礙存在37%-78%的發(fā)生率[1]。吞咽功能的減退對患者造成的危害有可能出現(xiàn)誤吸使食物進入氣管，進而造成支氣管的大面積痙攣，引發(fā)肺部炎癥甚至出現(xiàn)氣道的阻塞窒息，繼而脫水、營養(yǎng)不良，使死亡率大幅增加。所以卒中后的吞咽障礙患者更容易出現(xiàn)進食恐懼、社會隔離、抑郁等負性社會心理，嚴重影響其身心健康[2,3]，同時對患者的生存質量造成嚴重影響。隨著康復方法的不斷完善，針對吞咽障礙的康復治療方法也大量得到臨床認可，雖然治療的有效率相對偏高，但治愈率并不理想，尤其以延髓麻痹更屬難治性疾病。近來在導師的幫助下進行的“中藥制劑復方丹參注射液治療通過肌電引導至新人迎穴治療吞咽障礙”的臨床觀察研究中發(fā)現(xiàn)，此方法療效甚佳。

1 研究對象

本研究選取保定市第一中心醫(yī)院康復科、神經內科及神經外科住院部于2015年09月-2017年06月期間收治的腦卒中后延髓麻痹所致的吞咽障礙患者作為本次臨床的研究對象，進入臨床試驗前，所有受試者均被告知本試驗內容，并簽署知情同意書，按照研究方案篩選和入院時間的先后順序，由專人保管進行單中心隨機分配的臨床研究。

1.1 診斷標準

符合第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中缺血性腦卒中的診斷標準。①多數(shù)在靜態(tài)下急性起病；②局灶性神經功能缺損，少數(shù)為全面神經功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時或在幾天內達到高峰，多與腦動脈粥樣硬化有關；④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；⑤顱腦MRI責任梗死病灶在延髓。

1.2 納入標準

①經吞咽障礙程度評定，提示存在中度（3級）以上吞咽障礙；②知情同意并簽署知情同意書；③神志清楚，各項生命體征平穩(wěn)，能理解醫(yī)務人員的簡單指令，愿意配合治療；④患者年齡在30-75歲之間。

1.3 排除標準

①其他可能影響認知功能的神經系統(tǒng)疾病(如帕金森病)；②有惡性腫瘤、精神病病史及心臟安置金屬架或起搏器者；③有嚴重失語、失用、視聽障礙等妨礙評估進行的軀體功能缺陷；④肌電刺激穴位附近皮膚有感染者，⑤對復方丹參注射液過敏者。

1.4 剔除標準

未按規(guī)定使用藥物和觀察，或非藥物因素而中斷治療，無法判斷療效，或因資料不全，影響療效和安全性判斷者。

1.5 試驗設計

本研究采用隨機、單盲對照的方法進行設計。采用隨機數(shù)字表法，按1∶1比例，觀察病例從1-72編號，應用SAS軟件由計算機隨機分為試驗組和對照組，按就診先后順序分配盲號。制作隨機信封，編制臨床研究序列號。受試者入組后，取得臨床研究序列號，領取序列號對應相應組別。4個療程結束后對兩組分別進行數(shù)據(jù)分析，計算統(tǒng)計量。本研究系小樣本臨床研究，治療組和對照組各設定為30例?？紤]脫落等因素，增加 20%樣本量，設計入選36對，共72例。試驗在倫理委員會批準試驗方案且上報保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學倫理會并獲得批準。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組

①進行常規(guī)治療（包括神經內科改善腦代謝、營養(yǎng)腦細胞等藥物治療、偏癱肢體綜合訓練等），②針對吞咽障礙：局部低頻電刺激：將電極置于喉結兩側，選擇參數(shù)（2-5檔），最后選擇治療時間每日約20 min。③常規(guī)康復訓練：口腔器官運動體操；Shaker訓練；Mendelsohn訓練；薄荷腦冰棒刺激。

2.1.2 實驗組

在對照組基礎上加用肌電引導下穴位注射：①肌電引導下穴位注射：穴位：雙側新人迎穴。定位：在頸部，與喉結相平（旁1.5寸），在胸鎖乳突肌前緣，頸總動脈之后，自喉結旁開至甲狀軟骨板邊緣，取新人迎穴（距原人迎穴直上方約1 cm）[4]。藥物：復方丹參注射液（山西亞寶藥業(yè)集團股份有限公司生產，國藥準字：Z14020768）。操作方法：患者仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，用5 mL注射器，抽取復方丹參注射液2 mL，然后替換為CLAVIS肌電儀的專用針頭，選定EMG模式，找到甲狀軟骨板邊緣，以左手拇指食指壓住頸總動脈后，然后緊貼其邊緣將針刺入即可有效避開頸部血管神經，由肌電引導下緩慢進針約 2/3，當聽到肌電儀發(fā)出“呲呲”的聲響時，切換到STIM模式，輸出電流強度5-7 mA（以患者能耐受限為度且出現(xiàn)吞咽動作），頻率1 Hz，刺激時間0.1 s，緩慢注入藥液，每側穴位注入1 mL，共5 min；②常規(guī)康復訓練（同前）。肌電引導下穴位注射隔日1次，3次為1個療程，療程間休息2天，其余康復訓練均為每日一次，5次為1個療程，4個療程后（即4周）統(tǒng)計療效。局部低頻電刺激每日1次，5次為1個療程，其余康復訓練均為每日一次，5次為1個療程，4個療程后（即4周）統(tǒng)計療效。

2.2 觀察指標

2.2.1 中醫(yī)證候學計分標準（自擬）

①飲水嗆咳：重度計6分；中度計4分；輕度計分2分；無計分0分。②軟腭下垂程度重度計6分；中度計4分；輕度計分2分；無計分0分。③懸雍垂偏斜重度90°計6分；中度60°計4分；輕度30°計分2分；無0°計分0分。④喉結上抬幅度重度（不能上抬）計6分；中度（上抬4 mm）計4分；輕度（上抬8 mm）計分2分；無（正常）計分0分。⑤吞咽速度＞30 s計6分；中度＞15 s計4分；輕度＞10 s計分2分；無＜3 s計分0分。⑥咽反射減弱重度（無反射）計6分；中度（中等強度可出現(xiàn)微反射）計4分；輕度（輕度刺激即有反射）計分2分；無（正常）計分0分。⑦體重下降重度＞15 kg計6分；中度＞10 kg計4分；輕度＞5 kg計分2分；無計分0分。⑧精神狀況重度(差)計6分；中度(可)計4分；輕度(良)計分2分；無(優(yōu))計分0分。

2.2.2 洼田飲水試驗評定

目前研究表明，分期越晚的惡性腫瘤患者血液中越容易檢測到CTC，但尚未證實CTC數(shù)目與腫瘤TNM分期有相關性[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期胃癌中均有CTC，其中陽性率分別為36.4%、50.0%、61.9%和50.0%；CTC陽性率與胃癌的分期無明顯相關性，早期胃癌患者外周循環(huán)血中也可以出現(xiàn)CTC。胃癌患者CTC陽性與患者的年齡、性別、腫瘤位置、CEA、CA19-9、胃癌早期/進展期、腫瘤大小、分化程度、Borrmann分型、淋巴結轉移、遠處轉移及TNM分期等無關。因此，早期與進展期胃癌患者的腫瘤細胞均有進入血液循環(huán)的可能，形成腫瘤轉移的“種子”。

患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下；2級（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

2.2.3 洼田吞咽能力評定

提出3種能減少誤吸的條件，根據(jù)患者需要條件的多少及種類逐步分級，分為1-6級，級別越高吞咽障礙越輕，6級為正常。評定條件：幫助的人，食物的種類，進食方法和時間。1級：任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽；2級:3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進食方法和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。

2.2.4 安全性觀察

血、尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腦電圖均于治療前后各檢查一次，觀察注射藥物或者刺入穴位后受試者新出現(xiàn)的癥狀和體征(如皮疹、發(fā)熱、腹瀉、惡心、食欲不振等 )。

2.3 療效判定

由兩名經驗豐富的康復臨床醫(yī)師在不知情的情況下對患者治療前后的吞咽功能通過中醫(yī)證候學評分標準、洼田飲水試驗及洼田吞咽能力進行評價分級。

1級0-6 分各項指標趨于正常吞咽水平；2級6-12分未見飲水嗆咳，但吞咽速度還需進一步提高；3級12-18分偶有嗆咳，吞咽速度及喉結上抬程度未見明顯改善；4級18-24分飲水嗆咳、喉結上抬、吞咽速度都存在相對較嚴重的問題；5級24-30分飲水嗆咳、軟腭下垂、懸雍垂偏斜、喉結上抬、吞咽速度都存在相對較嚴重的問題；6級30分以上各項指標均現(xiàn)異常且程度較重。

2.3.2 洼田飲水試驗療效判斷標準

治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定3級以上。

2.3.3 洼田吞咽能力療效判斷標準

痊愈：吞咽困難消失，洼田吞咽能力6級；顯效：吞咽困難明顯改善，洼田吞咽能力提高2個級別；好轉：吞咽困難有所改善，洼田吞咽能力提高1個級別；無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田吞咽能力評級無變化。

2.4 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以n，%形式表示。試驗數(shù)據(jù)首先進行正態(tài)性檢驗，對不符合正態(tài)分布的數(shù)值取自然對數(shù)進行轉換?；€數(shù)據(jù)計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，2組間療效比較采用方差分析（通用線性模型）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 研究結果

3.1 一般資料

本研究根據(jù)試驗設計篩選并納入患者65例，其中脫落5例。所有入組病例均符合入組條件審核；其中3例患者因胃腸道反應退出，1例患者因感冒服用其他中成藥退出均屬于剔除病例，1例患者因中途前2往北京治療而中止實驗。治療時間最短為2天，治療時間最長為5天。治療后各項指標稍微有改善，但療程太短，故作為脫落病例，未列入療效統(tǒng)計。故實際完成臨床觀察病人共60例，男35例，女25例，年齡30-75歲，根據(jù)用藥情況分為實驗組（30例）和對照組（30例），2組患者各項資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況資料比較

表2 2組治療前后中醫(yī)證候學評分等級比較（n）

表3 2組洼田飲水試驗分級評定

3.2 4個療程后治療結果

3.2.1 中醫(yī)癥候學評分分級診斷標準判定結果

治療4個療程后，通過中醫(yī)癥候學評分分級診斷標準判定可見表2所示：

3.2.2 洼田飲水試驗診斷標準判定結果

治療4個療程后，通過洼田飲水試驗診斷標準判定可見表3所示：

3.2.3 吞咽能力療效判定結果

治療4個療程后，根據(jù)吞咽能力療效判定得出總有效率如表4所示：

表4 根據(jù)吞咽能力療效判定比較2組治療結果例（%）

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后最為常見且相對嚴重的癥狀之一。Meng等[5]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在腦卒中后吞咽障礙患者中，約79%需要鼻飼，21%吞咽障礙可自然康復；約22%即使積極康復治療也不能恢復經口進食，11%發(fā)生吸入性肺炎等其他并發(fā)癥，導致生活質量下降，病死率增高。因此，積極治療吞咽障礙，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進吞咽功能恢復，是腦卒中后康復治療的重要目的之一。而延髓麻痹所致吞咽障礙，主要損傷了下運動神經元，并包括了舌咽、舌下神經、三叉神經、迷走神經、面神經及頸部脊神經的分支神經末梢等，除此之外損傷的咽部肌群主要累及的咽壁肌肉層為咽縮肌組、提咽肌組、腭帆肌組，尤其以咽上縮肌、咽中縮肌和咽下縮肌作為本研究肌電引導的重點來改善患者出現(xiàn)吞咽的障礙。

缺血性腦卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙在中醫(yī)學中可稱為“噎嗝”、“喉痹”等，均與“中風”有密切聯(lián)系，其基本病機總屬陰陽失調，氣血逆亂。病位在心腦，與肝脾腎密切相關。病因則多由氣機不通、痰絡瘀阻于腦，從而閉塞舌咽喉部經筋脈絡。

選取復方丹參注射液，其由丹參和降香組成，具有活血化瘀、芳香行散、改善微循環(huán)和抗凝的作用，能有效預防血栓形成[8,9]。二藥相結合使氣分之凝滯開，血分之瘀結散?，F(xiàn)代藥理研究證實，復方丹參注射液具有增加冠狀動脈血流量、提高缺血區(qū)血流灌注、改善心肌缺血與缺氧、降低血液黏度、抗血小板聚集、抗凝血與促纖溶作用尤其對改善腦循環(huán)，增加腦血流量，擴張腦血管，防治因缺血引起的缺氧性腦損害和腦水腫，且該藥價格成本低[10-13]。

遵循中醫(yī)學“腧穴所在，主治所及”的原則，取安全范圍的新人迎穴有疏通舌咽部局部經絡，祛瘀開竅，通利咽喉、理氣通脈之功。人迎穴既是足陽明經與足少陽膽經的交會點，具有調氣、通脈、降逆之功，能調整全身陰陽之盛衰，氣血之逆亂；又是足陽明經離合出入之大穴，足陽明經為多血多氣之經，其穴意指胃經氣血由本穴向頭以下的身體部位傳輸；人迎穴位于頸部咽喉附近，且腎、脾、肝、心、沖脈、任脈、陰蹺脈、陽蹺脈等多條經脈上達咽喉而與人迎相通，刺激人迎穴不僅具有滋潤咽喉之功而且起到調整機體陰陽、疏通全身氣血之功效[6,7]。此次研究所用的新人迎穴，定位（距原人迎穴直上方約1 cm）[4]較前者更具有安全性，穴位針刺的深度可達到1.5寸，主要應用的解剖位置涉及咽縮肌群深部，從改善肌肉的作用來帶動咽部走行神經的功能恢復，以此達到正常吞咽目的。

如若遵上單純的藥物與穴位相結合就是臨床常見的穴位注射治療法，但此次研究還涉及創(chuàng)新理念應用CLAVIS肌電儀的引導，使用該藥物直接作用到新人迎穴，從而達到該實驗研究的目標肌肉咽縮肌群；通過肌電引導刺入新人迎穴，不僅提高了臨床操作的安全系數(shù)，而且應用復方丹參注射液來活躍舌咽部小塊肌肉，使其活血、行散的作用直達咽縮肌群，對應失遲緩的環(huán)咽肌，從而提高咽部肌肉的收縮能力以提高吞咽功能。

本次采用肌電引導技術，主要刺激神經肌肉接頭部分使周圍的迷走神經干及其末梢部位釋放神經沖動[14]，從而使肌肉的顫抖、傳導阻滯發(fā)生在神經肌肉接頭處。新人迎穴準確解剖定位在舌咽部的肌肉組織是上、中、下咽縮肌的重疊部位，而復方丹參注射液通過發(fā)揮改善微循環(huán)和抗凝的作用直接刺激舌咽、舌下神經、迷走神經等神經末梢，其神經反射被增強后，舌咽部肌肉的靈活性和協(xié)調性也相對提高，從而直接從根部改善吞咽功能[15]。

本研究結果表明，肌電引導下穴位注射的實驗組與單純康復治療的對照組從中醫(yī)證候學評分等級比較、洼田飲水試驗分級評定、以及吞咽能力療效判定三方面來評定比較2組治療結果，實驗組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），綜上所述，肌電引導下穴位注射復方丹參注射液的效果顯著，不僅提高了舌咽神經的敏感性，而且通過穴位的引經作用增強患者咽縮肌群的肌肉活動度，使鼻飼患者盡早撤除胃管，從根本上減輕患者吞咽進食水的痛苦，對患者營養(yǎng)的維持、疾病的康復以及生活質量都有重要意義，且本法取穴精準直達肌肉深層，操作方便安全系數(shù)高，療效滿意。

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