• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    促進(jìn)PPP醫(yī)療項(xiàng)目健康發(fā)展的規(guī)制設(shè)計(jì)

    2017-03-27 21:13:58陳龍
    財(cái)政科學(xué) 2017年7期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院服務(wù)

    陳龍

    促進(jìn)PPP醫(yī)療項(xiàng)目健康發(fā)展的規(guī)制設(shè)計(jì)

    陳龍

    在中國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,PPP現(xiàn)階段主要用于醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)的提供,使用PPP的目的在于彌補(bǔ)政府投入不足、適當(dāng)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)現(xiàn)物有所值。PPP項(xiàng)目能否健康發(fā)展,關(guān)鍵在于合作雙方是否履行了相應(yīng)的責(zé)任?;诒炯僭O(shè),本文認(rèn)為在PPP醫(yī)療項(xiàng)目中,政府的核心責(zé)任就是促進(jìn)公共利益的最大化,社會(huì)資本方的責(zé)任就是確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性。只有這兩個(gè)責(zé)任都履行好了,社會(huì)大眾才會(huì)滿(mǎn)意。

    政府與社會(huì)資本合作模式 醫(yī)療衛(wèi)生 健康發(fā)展 規(guī)制

    政府與社會(huì)資本合作模式(Public-Private Partnership,PPP)是指公共部門(mén)與私營(yíng)部門(mén)為提供公共服務(wù)而建立起來(lái)的各種協(xié)議和長(zhǎng)期合作關(guān)系。在中國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,PPP現(xiàn)階段主要用于醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和服務(wù)提供,使用PPP的目的在于彌補(bǔ)政府投入不足、適當(dāng)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)現(xiàn)物有所值。在不同的PPP運(yùn)行方式中,項(xiàng)目公司承擔(dān)的責(zé)任也不同,本文主要以項(xiàng)目公司經(jīng)營(yíng)整個(gè)醫(yī)院為研究對(duì)象,典型的運(yùn)行方式為建設(shè)-運(yùn)營(yíng)-擁有(BOO)、建設(shè)-運(yùn)營(yíng)-移交(BOT)和改建-運(yùn)營(yíng)-移交(ROT)等。

    PPP是學(xué)科融合的大舞臺(tái),不管是來(lái)自經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)還是財(cái)政學(xué),PPP需要理論創(chuàng)新。激勵(lì)規(guī)制理論解釋了政府向社會(huì)資本方授予特許權(quán)或所有權(quán)可以激勵(lì)社會(huì)資本方控制成本,新公共管理理論解釋了通過(guò)基于績(jī)效結(jié)果來(lái)支付費(fèi)用可以促使運(yùn)營(yíng)方提高效率,公共財(cái)政理論解釋了PPP模式能有效控制政府性債務(wù)、緩解財(cái)政支出壓力和提高公共產(chǎn)品的供給效率。這些理論至今仍是解釋PPP的有力支撐,然而,我們?nèi)孕枰谶@些理論上去繼續(xù)創(chuàng)新,在激勵(lì)社會(huì)資本的同時(shí),還要讓社會(huì)資本承擔(dān)社會(huì)責(zé)任,更要讓政府承擔(dān)責(zé)任。PPP的第三個(gè)P就是相互信任、相互協(xié)作,還有相互負(fù)責(zé),這才是伙伴關(guān)系。相互信任是合作的開(kāi)始,相互協(xié)作是長(zhǎng)期合作的基礎(chǔ),相互負(fù)責(zé)是項(xiàng)目最終取得成功的真正保障。PPP項(xiàng)目能否健康發(fā)展,關(guān)鍵在于合作雙方是否履行了相應(yīng)的責(zé)任。基于本假設(shè),本文認(rèn)為在PPP醫(yī)療項(xiàng)目中,政府的核心責(zé)任就是促進(jìn)公共利益的最大化,社會(huì)資本方的責(zé)任就是保證醫(yī)院的非營(yíng)利性。只有這兩個(gè)責(zé)任都履行好了,社會(huì)大眾才會(huì)滿(mǎn)意。

    一、動(dòng)機(jī)相容的規(guī)制安排

    世界各國(guó)采用PPP提供醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)已經(jīng)有20多年的時(shí)間,一些深層次的問(wèn)題也陸續(xù)暴露出來(lái)。例如PPP醫(yī)療項(xiàng)目不是每一個(gè)都能實(shí)現(xiàn)物有所值、PPP醫(yī)療項(xiàng)目提供的設(shè)施也會(huì)出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題、管理方為降低成本而減少床位和降低員工福利待遇等。一個(gè)好的規(guī)制設(shè)計(jì),一定是符合各方動(dòng)機(jī)而又明確各方責(zé)任的規(guī)制。只有符合動(dòng)機(jī)的規(guī)制才能發(fā)揮激勵(lì)作用,同時(shí)只有明確責(zé)任的規(guī)制,才是符合動(dòng)機(jī)的規(guī)制。合作就是一方履行責(zé)任的同時(shí),另一方的動(dòng)機(jī)得到滿(mǎn)足。

    (一)不設(shè)置收入上限、不承諾最低收益

    限制收入是指限制社會(huì)資本在運(yùn)營(yíng)PPP項(xiàng)目時(shí)所獲得的遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)預(yù)期收入水平的那部分收入。如果PPP醫(yī)療項(xiàng)目在經(jīng)營(yíng)的期限內(nèi)獲得高出預(yù)期的收入,政府是否有必要進(jìn)行收入限制?支持進(jìn)行限制的觀點(diǎn)主要來(lái)自醫(yī)院的非營(yíng)利性定位和PPP不代表“暴利”的觀點(diǎn)。這個(gè)問(wèn)題根據(jù)動(dòng)機(jī)相容的規(guī)制原則,答案很明確,不應(yīng)該設(shè)置收入上限。不設(shè)置上限,同時(shí)也不設(shè)置下限。不承諾最低收益是指政府不應(yīng)向社會(huì)資本方承諾項(xiàng)目的最低收益。發(fā)起PPP項(xiàng)目的初衷之一是向社會(huì)資本轉(zhuǎn)移經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),如果承諾了最低收益,與該初衷相悖。

    作為項(xiàng)目的發(fā)起者都是為了收入而來(lái),設(shè)置收入上限將“逼良為娼”,設(shè)置下限是讓社會(huì)資本“不思進(jìn)取”。一是逼政府違約。一旦項(xiàng)目連續(xù)出現(xiàn)大幅超過(guò)預(yù)期的收入,政府就有收回醫(yī)院轉(zhuǎn)為自己經(jīng)營(yíng)的動(dòng)機(jī)。收入上限將成為政府失去誠(chéng)信的合法“借口”,政府可以合情合理地認(rèn)為特許經(jīng)營(yíng)的期限可以提前,因?yàn)橐呀?jīng)收回投資成本,或者貸款已經(jīng)償清。政府回購(gòu)項(xiàng)目便“合情合法”。二是逼社會(huì)資本方維持現(xiàn)狀,不思進(jìn)取。由于政府在與項(xiàng)目公司簽訂合同時(shí),按照可用性對(duì)設(shè)施支付租金、或?qū)?xiàng)目公司支付管理費(fèi)或可行性缺口補(bǔ)助,那么項(xiàng)目公司完全可以在可用性的基礎(chǔ)上削減成本。如不減少床位,也不增加床位,只要完成任務(wù),而不考慮實(shí)際需求,這樣就能夠控制成本,由于達(dá)到了合同規(guī)定的指標(biāo),政府還必須繼續(xù)付費(fèi),這樣的結(jié)果就是醫(yī)院本身沒(méi)有得到發(fā)展。三是逼醫(yī)院方大幅提高員工薪酬福利。這一點(diǎn)看似與第二點(diǎn)矛盾,其實(shí)不然,因?yàn)镻PP項(xiàng)目本身有多種合作模式。例如在政府和原公立醫(yī)院控股的項(xiàng)目中,由于醫(yī)院已經(jīng)通過(guò)PPP突破了衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院薪酬管理的約束,如果設(shè)置了收入上限,醫(yī)院方就可以增加“人員經(jīng)費(fèi)支出”來(lái)增加支出,減少利潤(rùn),這也不符合政府啟動(dòng)PPP的動(dòng)機(jī)。

    此外,如果PPP醫(yī)療項(xiàng)目是因?yàn)楦淖兞酸t(yī)院形象、新增現(xiàn)代化的設(shè)施和設(shè)備、或者是邀請(qǐng)國(guó)外專(zhuān)家會(huì)診而吸引了更多的自費(fèi)患者,甚至包括非本區(qū)域醫(yī)保的患者(報(bào)銷(xiāo)比例不同),或者說(shuō)由于政府城鎮(zhèn)化帶來(lái)的新顧客增加,那么醫(yī)院的總收入也會(huì)增加。這是整個(gè)市場(chǎng)需求增長(zhǎng)帶來(lái)的收入增長(zhǎng)。這種合理的增長(zhǎng)被設(shè)置上限,那么就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院在增加業(yè)務(wù)量上失去動(dòng)力。

    (二)分享收入盈余

    在PPP項(xiàng)目中,分享收入盈余是正常的事,但是在醫(yī)療項(xiàng)目中,情況比較復(fù)雜。當(dāng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)開(kāi)始步入軌道,市場(chǎng)需求也旺盛的情況下,原來(lái)規(guī)劃的床位開(kāi)始陸續(xù)開(kāi)放,醫(yī)院開(kāi)始向規(guī)模經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變,這個(gè)時(shí)期的收入盈余將會(huì)出現(xiàn)大幅提升,這部分盈余除了償還銀行貸款和社會(huì)資本的投資回報(bào)后,還可能出現(xiàn)盈余。這部分盈余如何分配,這是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題。這是一種“好”的情況,如果情況相反,醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不善,或者市場(chǎng)需求嚴(yán)重不足,醫(yī)院長(zhǎng)期連續(xù)虧損,收不抵債,到了這個(gè)階段,PPP合同也將面臨新的調(diào)整。這種情況屬于“壞”的預(yù)測(cè),這時(shí)候就會(huì)面臨合同終止和接管的問(wèn)題。如果是“好”的情況,合同也會(huì)面臨新的調(diào)整,因?yàn)橹饕母唢L(fēng)險(xiǎn)期已經(jīng)度過(guò),政府和項(xiàng)目公司要進(jìn)行盈余分配的時(shí)候?qū)⒚媾R醫(yī)院的非營(yíng)利性性質(zhì)對(duì)收支結(jié)余的約束。

    目前,不管是不是政府辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu),只要是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要受到《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的約束。該制度第九條規(guī)定:國(guó)家對(duì)醫(yī)院實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。結(jié)余按規(guī)定使用指:“實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展,如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開(kāi)展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等”。這個(gè)規(guī)制不利于激勵(lì)社會(huì)資本參與PPP醫(yī)療項(xiàng)目,因?yàn)樵赑PP相關(guān)的政策中是允許項(xiàng)目公司獲得投資回報(bào)的,這是目前社會(huì)資本辦非營(yíng)利性醫(yī)院普遍面臨的一個(gè)問(wèn)題。

    (三)規(guī)范債務(wù)再融資

    2003年,英國(guó)Derant Valley醫(yī)院的項(xiàng)目公司將項(xiàng)目的特許經(jīng)營(yíng)權(quán)中的410萬(wàn)英鎊資本金出售給英國(guó)巴克萊基礎(chǔ)設(shè)施基金公司,除了項(xiàng)目公司獲得資本金收益520萬(wàn)英鎊外,此次出售在2003年3月的PPP特許經(jīng)營(yíng)權(quán)再融資時(shí)沉淀為1120萬(wàn)英鎊的現(xiàn)金利潤(rùn)。因此,主辦人通過(guò)出售權(quán)益和再融資共獲得1640萬(wàn)英鎊的進(jìn)項(xiàng),是項(xiàng)目最初投融資410萬(wàn)英鎊的4倍。按照英國(guó)財(cái)政部的指南,再融資的收益與基金會(huì)分享。

    這是一個(gè)債務(wù)再融資的問(wèn)題?,F(xiàn)行的PPP政策中在發(fā)行債券融資方面只考慮了前期的情況,即“鼓勵(lì)符合條件的項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)主體在資本市場(chǎng)通過(guò)發(fā)行公司債券、企業(yè)債券、中期票據(jù)、定向票據(jù)等市場(chǎng)化方式進(jìn)行融資。鼓勵(lì)項(xiàng)目公司發(fā)行項(xiàng)目收益?zhèn)?、?xiàng)目收益票據(jù)、資產(chǎn)支持票據(jù)等”,但對(duì)于執(zhí)行過(guò)程中的再融資缺少相關(guān)規(guī)定。

    國(guó)外再融資的概念相對(duì)國(guó)內(nèi)更為寬泛,只要是項(xiàng)目新資本結(jié)構(gòu)與現(xiàn)有資本結(jié)構(gòu)不一致,都被認(rèn)為是再融資。PPP項(xiàng)目在完成首次融資后,對(duì)融資條款和融資方式的調(diào)整被稱(chēng)為PPP項(xiàng)目再融資。項(xiàng)目公司有兩種情況需要進(jìn)行再融資,一種就是“壞”的情況,例如項(xiàng)目建設(shè)期成本大幅增加,超出了原先的計(jì)劃;或者債務(wù)成本過(guò)高,而市場(chǎng)需求不足,診療人次遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)期等等,需要增加投資。另一種是“好”的情況,也就是在試運(yùn)營(yíng)期后,為了提高項(xiàng)目的收益,項(xiàng)目公司通過(guò)提高資產(chǎn)負(fù)債率方式改變公司結(jié)構(gòu)的新融資。

    PPP項(xiàng)目再融資在英國(guó)被運(yùn)用最多,英國(guó)政府開(kāi)始重視再融資也是從2002年才開(kāi)始,因此之前的項(xiàng)目協(xié)議中也沒(méi)有再融資方面的協(xié)定。開(kāi)展再融資也是金融工具創(chuàng)新的表現(xiàn),是項(xiàng)目公司充分運(yùn)用金融工具追求更大的內(nèi)部回報(bào)率(IRR)的表現(xiàn),也是一種盈利動(dòng)機(jī),但同時(shí)也會(huì)增大項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)政府在2002年后要求至少獲得再融資收益的50%,且必須考慮公共部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn),公共部門(mén)對(duì)再融資必須進(jìn)行監(jiān)管,如有風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

    (四)基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格上限規(guī)制

    價(jià)格上限規(guī)制也叫最高限價(jià)機(jī)制,是將價(jià)格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)保持在一個(gè)既不失公平又能激勵(lì)企業(yè)提高效率的水平上。價(jià)格上限規(guī)制實(shí)際上是信息不對(duì)稱(chēng)條件下的剩余索取合同。由于規(guī)制者不知道項(xiàng)目公司為降低成本所付出的努力程度,規(guī)制者通過(guò)確定價(jià)格上限,使企業(yè)只能通過(guò)提高效率降低成本來(lái)獲得更多利潤(rùn)。這種規(guī)制主要運(yùn)用在自然壟斷行業(yè),例如電價(jià)、燃?xì)獾取?/p>

    在我國(guó)現(xiàn)階段,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。這也是一種價(jià)格上限規(guī)制。但非基本醫(yī)療服務(wù)(特需服務(wù))實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià),不屬于價(jià)格上限規(guī)制范圍。目前,我國(guó)公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)方式正在改革中,未來(lái)將擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元進(jìn)行收費(fèi),國(guó)家負(fù)責(zé)制定全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范,各地確定本地區(qū)的收費(fèi)項(xiàng)目。

    PPP醫(yī)療項(xiàng)目提供的基本醫(yī)療服務(wù)受醫(yī)院等級(jí)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格規(guī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)既是醫(yī)療服務(wù)的籌資工具,也是支付工具?;踞t(yī)療保險(xiǎn)所發(fā)揮出的規(guī)制作用越來(lái)越明顯,第一個(gè)作用就是價(jià)格上限規(guī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)為了加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理,設(shè)定了一系列的審核規(guī)范和支付標(biāo)準(zhǔn),凡超出使用規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的部分,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者的就醫(yī)費(fèi)用。醫(yī)保通過(guò)拒付來(lái)實(shí)現(xiàn)規(guī)制。拒付,即拒絕支付費(fèi)用,在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域主要包括門(mén)診、住院違規(guī)被剔除的費(fèi)用以及住院超定額共擔(dān)醫(yī)院負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。被剔除的費(fèi)用包括目錄對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤、錯(cuò)賬剔除、超治療范圍、使用數(shù)量超標(biāo)、超標(biāo)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)等。

    PPP醫(yī)療項(xiàng)目提供的非基本醫(yī)療服務(wù),也可以稱(chēng)為特需服務(wù)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù),實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。嚴(yán)格控制特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模,提供特需醫(yī)療服務(wù)的比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10%。對(duì)PPP醫(yī)療項(xiàng)目提供的服務(wù)進(jìn)行價(jià)格上限規(guī)制是對(duì)醫(yī)療服務(wù)中存在的信息不對(duì)稱(chēng)進(jìn)行的規(guī)制,符合政府和社會(huì)大眾的期望。而對(duì)特需服務(wù)不進(jìn)行價(jià)格規(guī)制,也就是沒(méi)有拒付制度,服務(wù)價(jià)格隨行就市,僅接受物價(jià)部門(mén)的監(jiān)管,讓消費(fèi)者自行考慮自己的承受能力,進(jìn)行理性的消費(fèi)選擇,符合社會(huì)資本的期望。

    二、促進(jìn)公共利益最大化

    公共利益是什么,至今沒(méi)有達(dá)成共識(shí)的概念,但筆者贊同公共利益概念在任何時(shí)候都應(yīng)該被用來(lái)作為制衡利益集團(tuán)的力量,因?yàn)楣怖娉32豢杀苊獾乇荒切┲鲗?dǎo)國(guó)家的強(qiáng)大利益集團(tuán)所俘獲。由于公共利益很難被定義,并且很難說(shuō)公共利益規(guī)制成功了,還是失敗了,因此,本部分務(wù)實(shí)地遵循防止公共利益被弱化,而是讓它發(fā)揮“制衡利益集團(tuán)”的作用,而使用了“促進(jìn)公共利益的最大化”的說(shuō)法。如何讓其發(fā)揮出制衡作用,借用過(guò)程管理的思想,得出一個(gè)新的命題:過(guò)程符合公共利益規(guī)制的,其結(jié)果也符合公共利益規(guī)制。也就是說(shuō),在PPP項(xiàng)目的整個(gè)實(shí)施過(guò)程中,每一步都符合當(dāng)前的立法規(guī)制,其結(jié)果就促進(jìn)了公共利益最大化。

    (一)項(xiàng)目效果是否符合政府目標(biāo)

    中國(guó)中央政府推廣PPP提供公共服務(wù)的總目標(biāo)是創(chuàng)新和增加公共產(chǎn)品及公共服務(wù),讓廣大人民群眾享受到優(yōu)質(zhì)高效的公共服務(wù)。同時(shí),推廣PPP提供公共服務(wù)還是“轉(zhuǎn)變政府職能、激發(fā)市場(chǎng)活力、打造經(jīng)濟(jì)新增長(zhǎng)點(diǎn)”的改革舉措。政府發(fā)起PPP項(xiàng)目最主要的三個(gè)目的是:“引入社會(huì)資本辦醫(yī),形成多元化辦醫(yī)格局的新醫(yī)改政策目標(biāo)”、“引入社會(huì)資本,彌補(bǔ)財(cái)政投入不足”、“突破體制瓶頸,提供特需服務(wù),滿(mǎn)足群眾多層次、多樣化醫(yī)療需求”。這三個(gè)目標(biāo)是調(diào)查的結(jié)果,而每個(gè)地方政府啟動(dòng)某個(gè)PPP醫(yī)療項(xiàng)目還有自身的考量。不管其目的是什么,判斷項(xiàng)目是否促進(jìn)了公共利益最大化的依據(jù)之一是項(xiàng)目效果是否符合政府目標(biāo)。

    (二)項(xiàng)目過(guò)程是否符合法律法規(guī)

    在中國(guó)PPP法或條例沒(méi)有出臺(tái)以前,既有的法律條文和政府的指導(dǎo)意見(jiàn)、規(guī)范性文件都是法律規(guī)制的組成。遵守這些規(guī)定,按照規(guī)定流程進(jìn)行PPP項(xiàng)目操作,就是在促進(jìn)公共利益的最大化。除了各種既有法律規(guī)制(如《政府采購(gòu)法》)外,PPP項(xiàng)目過(guò)程規(guī)制主要包括:《政府和社會(huì)資本合作模式操作指南》《政府和社會(huì)資本合作項(xiàng)目財(cái)政管理暫行辦法》《政府和社會(huì)資本合作物有所值評(píng)價(jià)指引》《政府和社會(huì)資本合作項(xiàng)目財(cái)政承受能力論證指引》等。

    (三)項(xiàng)目是否進(jìn)行過(guò)社區(qū)協(xié)商

    《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)社區(qū)協(xié)商的意見(jiàn)》(中辦發(fā)〔2015〕41號(hào))中規(guī)定:城鄉(xiāng)社區(qū)協(xié)商內(nèi)容主要包括:城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中涉及當(dāng)?shù)鼐用袂猩砝娴墓彩聞?wù)、公益事業(yè)。PPP醫(yī)療項(xiàng)目涉及到醫(yī)務(wù)人員和城鄉(xiāng)居民的切身利益,按政策規(guī)定,應(yīng)進(jìn)行有效的社區(qū)協(xié)商。政府、衛(wèi)生行業(yè)主管部門(mén)及公立醫(yī)院作為公共部門(mén)的代表和PPP項(xiàng)目的發(fā)起者,應(yīng)組織力量對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員、社區(qū)居民等利益相關(guān)方進(jìn)行PPP項(xiàng)目的推介、磋商和交流,收集各方的利益訴求,將合理的訴求體現(xiàn)在項(xiàng)目的合同約束中。

    (四)項(xiàng)目是否促進(jìn)了公平競(jìng)爭(zhēng)

    政府在PPP醫(yī)療項(xiàng)目中扮演的角色是促進(jìn)者的角色,其中促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)是政府在治理時(shí)的基本職責(zé),主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)環(huán)節(jié):(1)在競(jìng)爭(zhēng)中授予項(xiàng)目。由于PPP醫(yī)療項(xiàng)目敏感度高,規(guī)模大,投資回收期長(zhǎng),技術(shù)含量高,接受價(jià)格規(guī)制和非營(yíng)利性規(guī)制等等,導(dǎo)致社會(huì)資本望而卻步,參與的積極性不高,實(shí)踐中在項(xiàng)目采購(gòu)過(guò)程中,競(jìng)爭(zhēng)性不高,因此,政府應(yīng)盡早向社會(huì)公布項(xiàng)目信息,促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。(2)候選社會(huì)資本有提起訴訟的權(quán)利。當(dāng)社會(huì)資本方認(rèn)為政府沒(méi)有履行促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)的責(zé)任時(shí),可以向法院提起訴訟,向政府問(wèn)責(zé),讓利益相關(guān)方進(jìn)行監(jiān)督。(3)在項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)。目前政府正在往該方向努力,包括建立統(tǒng)一的職稱(chēng)評(píng)定、科研申請(qǐng)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和平臺(tái);建立統(tǒng)一的全民合同聘用制等等。(4)防止形成新的壟斷。由于PPP醫(yī)療項(xiàng)目助推了“超級(jí)醫(yī)院”的形成,在醫(yī)院的能力責(zé)任上要進(jìn)行平衡性規(guī)制,讓醫(yī)院承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任。

    (五)項(xiàng)目是否保護(hù)了消費(fèi)者權(quán)益

    《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》對(duì)消費(fèi)者的權(quán)利和經(jīng)營(yíng)者的義務(wù)都進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定,醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)的提供都在該法的約束之下進(jìn)行。由于我國(guó)目前尚未出臺(tái)更有針對(duì)性的患者權(quán)益保護(hù)的法律,可以在PPP項(xiàng)目合同中寫(xiě)明保護(hù)患者消費(fèi)者權(quán)益的條款。例如保障患者、探視者、員工的人身安全和隱私。建筑設(shè)施的設(shè)計(jì)應(yīng)保障使用人的有效、合適、安全和體面,包括殘疾人通道設(shè)施的安全和體面。

    (六)項(xiàng)目是否建立了問(wèn)責(zé)制和信息披露制度

    PPP的復(fù)雜性和長(zhǎng)期性導(dǎo)致了PPP的風(fēng)險(xiǎn)防控要求超過(guò)了傳統(tǒng)的政府采購(gòu),在項(xiàng)目的各個(gè)階段都會(huì)有不同的風(fēng)險(xiǎn)防控閾值,例如在識(shí)別階段,政府有進(jìn)行物有所值評(píng)價(jià)和財(cái)政承受能力論證的責(zé)任;在采購(gòu)階段,政府有促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)的責(zé)任;在執(zhí)行階段,政府有監(jiān)督項(xiàng)目提供的服務(wù)質(zhì)量和效率的責(zé)任。而社會(huì)資本方,在執(zhí)行階段項(xiàng)目公司有保障施工進(jìn)度按計(jì)劃進(jìn)行的責(zé)任、按照服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)的責(zé)任、按合同約定為項(xiàng)目或相關(guān)資產(chǎn)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)等責(zé)任。明確責(zé)任同時(shí),就要有相應(yīng)的問(wèn)責(zé)機(jī)制。

    建立PPP信息披露制度的意義在于三個(gè)方面:降低各方信息不對(duì)稱(chēng)的程度;利于整個(gè)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)防控;有助于提升公眾參與度,在提高運(yùn)作效率、防范腐敗等方面發(fā)揮作用。目前,我國(guó)的PPP立法工作正在推進(jìn),問(wèn)責(zé)和信息披露都是立法應(yīng)該著重考慮的部分,在現(xiàn)階段的《PPP指南》和相關(guān)指導(dǎo)文件中尚不明確。世界銀行對(duì)PPP信息披露方面的建議有9個(gè)方面:一是立法或政策任務(wù);二是詳細(xì)的業(yè)務(wù)指引;三是采購(gòu)前信息披露;四是采購(gòu)后信息披露;五是保密信息;六是標(biāo)準(zhǔn)合同條款;七是信息披露平臺(tái);八是時(shí)間表;九是標(biāo)準(zhǔn)模板。

    三、非營(yíng)利性規(guī)制

    由于政府不舉辦營(yíng)利性醫(yī)院,PPP醫(yī)療項(xiàng)目基本定位為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。PPP醫(yī)療項(xiàng)目要取得成功,需要社會(huì)資本方承擔(dān)起經(jīng)營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任,切實(shí)體現(xiàn)非營(yíng)利性性質(zhì),才能最大程度地實(shí)現(xiàn)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),不以營(yíng)利為目的,其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本,實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展,如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開(kāi)展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。非營(yíng)利性規(guī)制和分享收入盈余規(guī)制兩者如何進(jìn)行設(shè)計(jì)對(duì)于決策者而言是一個(gè)挑戰(zhàn)。

    目前,進(jìn)入PPP醫(yī)療項(xiàng)目的社會(huì)資本更多通過(guò)經(jīng)營(yíng)醫(yī)院或設(shè)施獲得管理費(fèi),或者通過(guò)藥品器械供應(yīng)獲得投資回報(bào),那些不具備醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力和供應(yīng)能力的社會(huì)資本通常只負(fù)責(zé)醫(yī)院非臨床服務(wù)供給而獲得相應(yīng)回報(bào),由于這種方式很難在短期獲得回報(bào),在合作中也多采取政府付費(fèi)或可行性缺口補(bǔ)助作為回報(bào)機(jī)制,或者將合作期限變得更長(zhǎng)。在如何解決分享收入盈余和非營(yíng)利性規(guī)制矛盾問(wèn)題上,還需要更深入的研究。

    (一)規(guī)制設(shè)計(jì)的理由

    本文此處提出的非營(yíng)利性規(guī)制主要指非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任規(guī)制。通過(guò)承擔(dān)一定的公益性社會(huì)責(zé)任來(lái)真正地體現(xiàn)“非營(yíng)利性”。目前,我國(guó)對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任規(guī)制存在不足,主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面:

    1.非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)不夠明晰

    根據(jù)文件規(guī)定:政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務(wù)并完成政府交辦的其他任務(wù),其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務(wù),這兩類(lèi)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以提供少量的非基本醫(yī)療服務(wù);當(dāng)發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疫情等特殊情況時(shí),各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有義務(wù)執(zhí)行政府指令性任務(wù)。

    具體來(lái)講,非營(yíng)利性工作任務(wù)主要就是提供基本醫(yī)療服務(wù)及政府交辦的其他任務(wù)和指令性任務(wù)。其他任務(wù)主要指?jìng)魅静?、精神病、職業(yè)病防治和婦幼保健等公共衛(wèi)生任務(wù)。承擔(dān)醫(yī)療教育的,還包括醫(yī)療教學(xué)任務(wù)。指令性任務(wù)主要是指緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等公共服務(wù)。值得注意的是,目前不是政府辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用承擔(dān)其他任務(wù)。從以上分析看,目前非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的非營(yíng)利性任務(wù)并不明晰。

    2.大量公益性任務(wù)沒(méi)有定量標(biāo)準(zhǔn)

    目前,公立醫(yī)院承擔(dān)了不少公益性很強(qiáng)的工作,例如緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等公共服務(wù)。這些工作都是地方政府考察公立醫(yī)院日常工作任務(wù)的組成部分,在公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度中有不少詳細(xì)規(guī)定,但是,由于這些任務(wù)的臨時(shí)性、階段性和動(dòng)態(tài)性特征,工作任務(wù)并沒(méi)有定量標(biāo)準(zhǔn)。只要求醫(yī)院在評(píng)審時(shí)能夠出具相關(guān)資料,例如有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。此外,醫(yī)院承擔(dān)的綠色通道服務(wù)也沒(méi)有定量標(biāo)準(zhǔn),由于沒(méi)有定量標(biāo)準(zhǔn),普遍呈現(xiàn)出公益性淡化的局面。這是公立醫(yī)院改革應(yīng)該考慮的深層次問(wèn)題,同時(shí)也是未來(lái)PPP醫(yī)療項(xiàng)目醫(yī)院定位為非營(yíng)利性醫(yī)院應(yīng)該思考的問(wèn)題。

    (二)規(guī)制安排

    1.非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)

    PPP醫(yī)療項(xiàng)目不改變公立醫(yī)院屬性的,納入現(xiàn)行公立醫(yī)院監(jiān)管體系。項(xiàng)目改變醫(yī)院屬性的,絕大多數(shù)會(huì)定位為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),不管產(chǎn)權(quán)是否歸屬政府,只要定性為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,就應(yīng)該承擔(dān)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任,就應(yīng)該強(qiáng)調(diào)公益性。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向公眾提供:基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù);救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊、支援社區(qū)等指令性任務(wù);低保、特困人員及無(wú)主病人等的醫(yī)療救助;慈善醫(yī)療救助任務(wù);非基本醫(yī)療服務(wù)。

    其中,非基本醫(yī)療服務(wù)所占全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的比例應(yīng)有所控制。完成這些任務(wù)是醫(yī)院獲得非營(yíng)利性免稅地位的基本特征。慈善醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助不同。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是指政府對(duì)城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶(hù)和其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員按照有關(guān)規(guī)定,資助其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療并對(duì)其難以負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療自付費(fèi)用給予補(bǔ)助。也就是上文提到的綠色通道部分的救助。這部分費(fèi)用由城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金負(fù)擔(dān),可分為常規(guī)醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助。慈善救助屬于非制度化的社會(huì)公益事業(yè),是社會(huì)人文關(guān)懷的體現(xiàn),奉行“道德原則”,以募集、自愿捐贈(zèng)或資助等方式對(duì)社會(huì)資源和社會(huì)財(cái)富進(jìn)行二次分配。慈善救助對(duì)象的選擇主要依據(jù)善款捐助方的意愿,面向全社會(huì)有醫(yī)療需求的困難人群,救助人群更為廣泛,沒(méi)有嚴(yán)格的界定標(biāo)準(zhǔn)。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慈善醫(yī)療救助中的任務(wù)應(yīng)是積極與慈善醫(yī)療救助基金和組織進(jìn)行聯(lián)系,達(dá)成合作伙伴關(guān)系,主動(dòng)承擔(dān)慈善醫(yī)療救助的責(zé)任。

    2.非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)地位的取得需要醫(yī)院“舉證”

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獲得非營(yíng)利性地位,必須向衛(wèi)生行政主管部門(mén)和稅務(wù)機(jī)構(gòu)提供非營(yíng)利性的事實(shí)證據(jù),這是符合中國(guó)國(guó)家治理體系建設(shè)方向的,也是財(cái)政稅收治理能力提高的具體表現(xiàn)。非營(yíng)利性的事實(shí)依據(jù)包括醫(yī)院承擔(dān)的各種任務(wù)的實(shí)際投入及賬務(wù)公開(kāi)。由于具備非營(yíng)利性定位,其收入只能用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本,實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展,如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開(kāi)展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。這些都必須作為舉證的具體內(nèi)容。

    3.非營(yíng)利性的工作任務(wù)量與醫(yī)院床位掛鉤

    PPP醫(yī)療項(xiàng)目基本集中在城市,并且規(guī)模都不小,PPP將助推“超級(jí)醫(yī)院”,甚至“超級(jí)衛(wèi)生院”的誕生,這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取得非營(yíng)利性地位,承擔(dān)的非營(yíng)利性工作就應(yīng)該與能力匹配,而體現(xiàn)能力的指標(biāo)中,床位是一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。中國(guó)政府在公立醫(yī)院的籌資體系中的經(jīng)常性補(bǔ)助在實(shí)施時(shí)有的地方政府是按照床位進(jìn)行計(jì)量(也有按編制進(jìn)行計(jì)算的)。按照編制進(jìn)行計(jì)量與未來(lái)職工社會(huì)化和淡化編制的改革方向不一致。床位是醫(yī)院能力的一個(gè)重要體現(xiàn),政府按照床位進(jìn)行補(bǔ)助有利于更公平地對(duì)待非營(yíng)利性醫(yī)院。

    此外,目前很多小規(guī)模的民營(yíng)醫(yī)院、醫(yī)療研究中心也定位為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),但他們能力的確有限,在承擔(dān)救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊、支援社區(qū)等指令性任務(wù)時(shí)可能力不從心,因此,按床位進(jìn)行任務(wù)定量是較為科學(xué)的做法。在一定床位數(shù)量以下,這些任務(wù)就可以減少,甚至不用承擔(dān),但在對(duì)低保、特困人員及無(wú)主病人等的醫(yī)療救助沒(méi)有能力處理的情況下則要承擔(dān)轉(zhuǎn)診責(zé)任。

    4.非營(yíng)利性“舉證”需公開(kāi)并接受監(jiān)督

    公開(kāi)“舉證”是對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,同時(shí)更是對(duì)政府的監(jiān)督。政府作為辦醫(yī)的主要責(zé)任人,公開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),可以看出政府具體為這些服務(wù)支出了多少,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了多少。公眾從公開(kāi)的信息中可以進(jìn)行判斷,更能對(duì)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行道德評(píng)判。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)歧視性或選擇性地提供服務(wù),患者還可以依據(jù)法律保護(hù)自己的權(quán)益。政府也可以因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而取消該機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性地位,稅務(wù)機(jī)關(guān)可以對(duì)其實(shí)施征稅。這些做法在美國(guó)的非營(yíng)利性醫(yī)院管理中已經(jīng)比較成熟,完全可以借鑒。

    [1]歐亞PPP聯(lián)絡(luò)網(wǎng),王守清等譯.歐亞基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)公私合作(PPP)案例分析[M].北方聯(lián)合出版?zhèn)髅剑瘓F(tuán))股份有限公司,2010年8月版.

    [2]劉宇文.PPP項(xiàng)目再融資最優(yōu)資本結(jié)構(gòu)研究[D].清華大學(xué)博士畢業(yè)論文,2011年.

    [3]魏成龍等.政府規(guī)制創(chuàng)新[M].北京:經(jīng)濟(jì)管理出版社,2016年4月版.

    [4][英]邁克·費(fèi)恩塔克.規(guī)制中的公共利益[M].戴昕譯,北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,2014年9月版.

    [5]劉尚希,王朝才.以共治理念推進(jìn)PPP立法[M].北京:中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社,2016年12月版.

    [6]李婷婷,顧雪非,向國(guó)春.論慈善救助在醫(yī)療保障體系中的作用[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014年第9期.

    作者單位:中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院博士后流動(dòng)站

    (責(zé)任編輯:董麗娟)

    Research on Government Regulation of PPP Health Projects in China

    Chen Long

    Public Private Partnerships(PPPs)provides infrastructure facilities and services in China healthcare area.PPP projects can help to meet the deficiency of government input,partly transfer some risks and perform value for money.The success of a PPP project demands the duty performances of both public sector and private sector partner.Based on this assumption,the thesis believes the core duty of the government is to promote the maximization of public interest while the private sector partner has to ensure non-profit of healthcare institutions.If these two diligently performs their duties,the public will be happy.

    Public-Private Partnerships;Healthcare Projects;Healthy Development;Government Regulation

    F812

    A

    2096-1391(2017)07-0074-08

    * 本文受?chē)?guó)家社科基金青年項(xiàng)目《醫(yī)療服務(wù)公私伙伴關(guān)系研究》(項(xiàng)目編號(hào)13CGL140)資助。

    猜你喜歡
    醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院服務(wù)
    服務(wù)在身邊 健康每一天
    服務(wù)在身邊 健康每一天
    服務(wù)在身邊 健康每一天
    我不想去醫(yī)院
    兒童繪本(2018年10期)2018-07-04 16:39:12
    招行30年:從“滿(mǎn)意服務(wù)”到“感動(dòng)服務(wù)”
    商周刊(2017年9期)2017-08-22 02:57:56
    醫(yī)生集團(tuán)為什么不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)?
    萌萌兔醫(yī)院
    帶領(lǐng)縣醫(yī)院一路前行
    醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨“二孩”生育高峰大考
    基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到底啥問(wèn)題?
    十八禁人妻一区二区| 国产1区2区3区精品| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 亚洲国产看品久久| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 美女视频免费永久观看网站| 捣出白浆h1v1| 男人操女人黄网站| 久久久久精品国产欧美久久久 | 色94色欧美一区二区| 在线观看免费日韩欧美大片| 夫妻午夜视频| www日本在线高清视频| 午夜精品国产一区二区电影| 久久久久精品人妻al黑| 最黄视频免费看| 2018国产大陆天天弄谢| 国产精品1区2区在线观看. | 亚洲精品国产av成人精品| 不卡一级毛片| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 十八禁人妻一区二区| 国产激情久久老熟女| 欧美乱码精品一区二区三区| 新久久久久国产一级毛片| 在线天堂中文资源库| 大香蕉久久成人网| 天堂8中文在线网| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡 | 99精品久久久久人妻精品| 欧美精品av麻豆av| 亚洲中文字幕日韩| 深夜精品福利| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 嫩草影视91久久| 捣出白浆h1v1| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 咕卡用的链子| 丝袜喷水一区| 精品免费久久久久久久清纯 | 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 欧美少妇被猛烈插入视频| 热99国产精品久久久久久7| 精品人妻1区二区| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 国产欧美日韩一区二区精品| 精品一区二区三卡| 色精品久久人妻99蜜桃| 欧美大码av| 久久国产精品影院| 亚洲国产精品999| 亚洲av国产av综合av卡| 国产精品一区二区免费欧美 | 人人妻人人澡人人看| 高潮久久久久久久久久久不卡| 一区二区三区激情视频| 亚洲av美国av| 麻豆国产av国片精品| 青青草视频在线视频观看| 秋霞在线观看毛片| 99国产精品免费福利视频| 桃红色精品国产亚洲av| av在线播放精品| 老司机靠b影院| 精品少妇黑人巨大在线播放| 亚洲国产av影院在线观看| 亚洲中文日韩欧美视频| 欧美av亚洲av综合av国产av| 亚洲黑人精品在线| 黑人猛操日本美女一级片| 亚洲国产精品成人久久小说| 考比视频在线观看| 麻豆av在线久日| 婷婷丁香在线五月| 少妇 在线观看| 日韩欧美一区二区三区在线观看 | 国产精品香港三级国产av潘金莲| 色精品久久人妻99蜜桃| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 美女中出高潮动态图| 香蕉丝袜av| 成人国语在线视频| 老司机影院成人| 天天影视国产精品| 中亚洲国语对白在线视频| 亚洲国产中文字幕在线视频| 亚洲精品国产区一区二| 午夜福利在线免费观看网站| 两人在一起打扑克的视频| 99九九在线精品视频| 亚洲伊人色综图| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 国产av一区二区精品久久| 老鸭窝网址在线观看| svipshipincom国产片| 水蜜桃什么品种好| 精品乱码久久久久久99久播| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 高清欧美精品videossex| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 黄频高清免费视频| 欧美精品av麻豆av| 亚洲精品国产av蜜桃| 成人亚洲精品一区在线观看| 性少妇av在线| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 久9热在线精品视频| 亚洲精品久久午夜乱码| 丁香六月天网| 高清黄色对白视频在线免费看| 国产精品免费大片| 亚洲欧美日韩另类电影网站| a级片在线免费高清观看视频| 91国产中文字幕| 精品一区二区三区av网在线观看 | 午夜福利视频在线观看免费| 色精品久久人妻99蜜桃| 脱女人内裤的视频| 欧美av亚洲av综合av国产av| 91国产中文字幕| 久久99热这里只频精品6学生| 久久久久久人人人人人| 中文字幕人妻丝袜制服| 精品一区在线观看国产| 久久人人97超碰香蕉20202| 五月开心婷婷网| 国产成人av教育| 久久精品国产综合久久久| 亚洲伊人色综图| 男女之事视频高清在线观看| 欧美精品av麻豆av| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 欧美日本中文国产一区发布| 一本色道久久久久久精品综合| 老司机影院成人| 欧美黑人精品巨大| 91国产中文字幕| 窝窝影院91人妻| 999久久久国产精品视频| 天天添夜夜摸| 亚洲avbb在线观看| 12—13女人毛片做爰片一| 亚洲精品粉嫩美女一区| 十分钟在线观看高清视频www| 又黄又粗又硬又大视频| 欧美变态另类bdsm刘玥| 99香蕉大伊视频| 亚洲中文日韩欧美视频| 日韩精品免费视频一区二区三区| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 国产成人a∨麻豆精品| 久久久国产欧美日韩av| 亚洲人成电影观看| 精品少妇内射三级| 国产主播在线观看一区二区| 久久久国产成人免费| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 欧美xxⅹ黑人| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 精品亚洲成a人片在线观看| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 欧美少妇被猛烈插入视频| 久久久精品区二区三区| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 久久久久视频综合| 97人妻天天添夜夜摸| 亚洲,欧美精品.| 久久香蕉激情| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 日韩有码中文字幕| 9热在线视频观看99| 国产欧美日韩一区二区三 | 777久久人妻少妇嫩草av网站| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 国产亚洲av高清不卡| 欧美黄色片欧美黄色片| 亚洲成国产人片在线观看| 九色亚洲精品在线播放| 久久精品人人爽人人爽视色| 大片电影免费在线观看免费| 久久久久久久大尺度免费视频| 国产有黄有色有爽视频| 久久久精品94久久精品| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 黑丝袜美女国产一区| 美女扒开内裤让男人捅视频| 999精品在线视频| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 十分钟在线观看高清视频www| 美女国产高潮福利片在线看| 亚洲精品粉嫩美女一区| 法律面前人人平等表现在哪些方面 | 啦啦啦 在线观看视频| 两人在一起打扑克的视频| av免费在线观看网站| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 十分钟在线观看高清视频www| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡 | 午夜成年电影在线免费观看| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 视频在线观看一区二区三区| 9191精品国产免费久久| avwww免费| 大香蕉久久成人网| 99九九在线精品视频| 久久亚洲精品不卡| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 国产老妇伦熟女老妇高清| 国产伦理片在线播放av一区| 国产精品亚洲av一区麻豆| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 美女高潮到喷水免费观看| 国产一区二区在线观看av| a 毛片基地| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 操美女的视频在线观看| 天堂俺去俺来也www色官网| 色94色欧美一区二区| 国产亚洲欧美精品永久| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 1024视频免费在线观看| 中文字幕精品免费在线观看视频| 免费在线观看完整版高清| 亚洲av男天堂| 日韩中文字幕欧美一区二区| 欧美xxⅹ黑人| 午夜日韩欧美国产| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 人人妻人人澡人人看| 色老头精品视频在线观看| 在线精品无人区一区二区三| 国产精品免费大片| 亚洲伊人色综图| 亚洲国产欧美一区二区综合| 色播在线永久视频| kizo精华| 一本色道久久久久久精品综合| 亚洲成人免费电影在线观看| 男女免费视频国产| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 亚洲欧美色中文字幕在线| 亚洲人成电影观看| 欧美国产精品va在线观看不卡| 十八禁网站免费在线| 婷婷丁香在线五月| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 久久精品亚洲av国产电影网| 欧美性长视频在线观看| 国产亚洲欧美在线一区二区| 国产精品一区二区在线不卡| 国产在线观看jvid| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 国产视频一区二区在线看| 国产精品av久久久久免费| 欧美久久黑人一区二区| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 下体分泌物呈黄色| 欧美激情极品国产一区二区三区| 大码成人一级视频| av线在线观看网站| 男人操女人黄网站| 一二三四在线观看免费中文在| 亚洲精品粉嫩美女一区| 久久影院123| videos熟女内射| 18在线观看网站| 亚洲欧美一区二区三区久久| av有码第一页| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 国产成人免费观看mmmm| 久久久久久久大尺度免费视频| 欧美在线一区亚洲| 精品高清国产在线一区| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 爱豆传媒免费全集在线观看| 韩国精品一区二区三区| 欧美成狂野欧美在线观看| av不卡在线播放| 日本黄色日本黄色录像| 亚洲精品国产色婷婷电影| 亚洲av成人不卡在线观看播放网 | 欧美亚洲日本最大视频资源| 国产精品 国内视频| 99久久综合免费| 国产精品久久久人人做人人爽| 女人精品久久久久毛片| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 麻豆av在线久日| av电影中文网址| 一二三四社区在线视频社区8| 91麻豆av在线| 一个人免费看片子| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 欧美亚洲日本最大视频资源| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 下体分泌物呈黄色| 男女之事视频高清在线观看| 黑人操中国人逼视频| 国产伦理片在线播放av一区| 欧美少妇被猛烈插入视频| 新久久久久国产一级毛片| 制服诱惑二区| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 日日爽夜夜爽网站| 日韩欧美一区二区三区在线观看 | 久久精品人人爽人人爽视色| 亚洲精品久久午夜乱码| 日本精品一区二区三区蜜桃| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 99精品久久久久人妻精品| 亚洲专区国产一区二区| 欧美xxⅹ黑人| 热re99久久国产66热| 美女中出高潮动态图| 极品人妻少妇av视频| 欧美亚洲日本最大视频资源| 亚洲五月婷婷丁香| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡 | 91精品国产国语对白视频| 黄片小视频在线播放| 91麻豆av在线| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 两性夫妻黄色片| 国产精品99久久99久久久不卡| 亚洲性夜色夜夜综合| av国产精品久久久久影院| 国产精品国产av在线观看| 大香蕉久久成人网| 中文字幕精品免费在线观看视频| 亚洲性夜色夜夜综合| 黄色毛片三级朝国网站| 欧美黄色片欧美黄色片| 91大片在线观看| 一区二区日韩欧美中文字幕| 精品欧美一区二区三区在线| videos熟女内射| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 中文字幕制服av| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 日韩一区二区三区影片| 国产精品成人在线| 热re99久久精品国产66热6| 中亚洲国语对白在线视频| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 成在线人永久免费视频| 午夜91福利影院| 女人久久www免费人成看片| 精品国产乱子伦一区二区三区 | 99久久综合免费| 亚洲精品粉嫩美女一区| 热re99久久国产66热| 欧美激情极品国产一区二区三区| 黄色毛片三级朝国网站| 成人免费观看视频高清| 色播在线永久视频| 国产成人精品在线电影| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 久久精品人人爽人人爽视色| 精品高清国产在线一区| 老司机影院毛片| 中文字幕高清在线视频| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 黄色a级毛片大全视频| 久久av网站| 久久久久精品国产欧美久久久 | 精品久久蜜臀av无| 国产成人系列免费观看| 亚洲精品乱久久久久久| 天天影视国产精品| 国产男女内射视频| 日韩欧美一区二区三区在线观看 | 人成视频在线观看免费观看| 日韩 亚洲 欧美在线| 人成视频在线观看免费观看| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 亚洲五月婷婷丁香| 婷婷成人精品国产| 精品国产乱码久久久久久小说| 999久久久国产精品视频| 精品国产乱码久久久久久小说| 欧美日韩亚洲高清精品| 精品熟女少妇八av免费久了| 18禁观看日本| 成人国产av品久久久| 国产伦理片在线播放av一区| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 十八禁网站网址无遮挡| 久久国产亚洲av麻豆专区| 女性生殖器流出的白浆| 91九色精品人成在线观看| 午夜福利在线免费观看网站| 99国产精品一区二区三区| 亚洲七黄色美女视频| 国产精品熟女久久久久浪| 天天操日日干夜夜撸| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 精品福利永久在线观看| 国产日韩欧美视频二区| 久久性视频一级片| 久久久久久久大尺度免费视频| 99久久国产精品久久久| 十八禁高潮呻吟视频| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 国产日韩欧美亚洲二区| 高清av免费在线| 一区福利在线观看| 亚洲精品国产色婷婷电影| 久久人人97超碰香蕉20202| 制服诱惑二区| 999久久久国产精品视频| 在线观看免费午夜福利视频| 国产在线一区二区三区精| 久久这里只有精品19| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 国产一区二区在线观看av| 国产亚洲精品第一综合不卡| 大片电影免费在线观看免费| 亚洲成人国产一区在线观看| 脱女人内裤的视频| 成人亚洲精品一区在线观看| 又黄又粗又硬又大视频| 永久免费av网站大全| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 天堂中文最新版在线下载| 老司机亚洲免费影院| 久久精品国产亚洲av高清一级| 五月天丁香电影| 母亲3免费完整高清在线观看| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 亚洲精华国产精华精| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 黄片大片在线免费观看| 婷婷色av中文字幕| 18禁黄网站禁片午夜丰满| av线在线观看网站| 爱豆传媒免费全集在线观看| 精品视频人人做人人爽| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 国产一卡二卡三卡精品| xxxhd国产人妻xxx| 91成年电影在线观看| 咕卡用的链子| 久久99一区二区三区| 黄色视频在线播放观看不卡| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 激情视频va一区二区三区| tocl精华| 久久人人97超碰香蕉20202| 女人精品久久久久毛片| 美女中出高潮动态图| 夫妻午夜视频| 亚洲男人天堂网一区| 亚洲 欧美一区二区三区| 视频区欧美日本亚洲| 亚洲欧美清纯卡通| 一级,二级,三级黄色视频| 999久久久精品免费观看国产| 99香蕉大伊视频| 97在线人人人人妻| 午夜久久久在线观看| 日本精品一区二区三区蜜桃| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 成年人午夜在线观看视频| cao死你这个sao货| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 99精品久久久久人妻精品| 乱人伦中国视频| 777米奇影视久久| 一区二区日韩欧美中文字幕| 黄片播放在线免费| 色94色欧美一区二区| 无限看片的www在线观看| 欧美精品一区二区大全| 亚洲熟女毛片儿| 麻豆国产av国片精品| 韩国精品一区二区三区| 一本色道久久久久久精品综合| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 中文字幕最新亚洲高清| 十八禁网站免费在线| 丝袜美足系列| 免费观看av网站的网址| av免费在线观看网站| 后天国语完整版免费观看| 乱人伦中国视频| 久久久国产一区二区| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 精品高清国产在线一区| 亚洲欧美精品自产自拍| 国产亚洲av高清不卡| 久久香蕉激情| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 爱豆传媒免费全集在线观看| 亚洲精品一二三| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 日韩大片免费观看网站| 欧美黑人精品巨大| 色视频在线一区二区三区| 久久精品人人爽人人爽视色| 欧美精品啪啪一区二区三区 | 一边摸一边抽搐一进一出视频| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 纯流量卡能插随身wifi吗| 岛国毛片在线播放| 国产亚洲精品一区二区www | 19禁男女啪啪无遮挡网站| 欧美乱码精品一区二区三区| 久久久久久久久久久久大奶| 美女视频免费永久观看网站| 亚洲精品乱久久久久久| 午夜福利,免费看| 黑人操中国人逼视频| 国产精品 国内视频| 午夜视频精品福利| 中文字幕色久视频| a级片在线免费高清观看视频| 中文字幕高清在线视频| 老鸭窝网址在线观看| 欧美日韩亚洲高清精品| 大码成人一级视频| 99国产精品免费福利视频| 午夜福利影视在线免费观看| 视频在线观看一区二区三区| 18禁观看日本| 午夜久久久在线观看| 五月开心婷婷网| 免费日韩欧美在线观看| 欧美日韩视频精品一区| 国产又爽黄色视频| xxxhd国产人妻xxx| 最近最新中文字幕大全免费视频| 欧美亚洲日本最大视频资源| 十分钟在线观看高清视频www| 国产免费av片在线观看野外av| 精品高清国产在线一区| a级毛片在线看网站| 男人舔女人的私密视频| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 大片免费播放器 马上看| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 成人av一区二区三区在线看 | 国产在线视频一区二区| 免费日韩欧美在线观看| 国产熟女午夜一区二区三区| 国产xxxxx性猛交| 午夜免费鲁丝| 男女之事视频高清在线观看| 婷婷成人精品国产| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 欧美日本中文国产一区发布| 亚洲一区中文字幕在线| 久9热在线精品视频| 精品一区二区三卡| 美女福利国产在线| 亚洲精华国产精华精| 日韩欧美国产一区二区入口| 久久久久精品国产欧美久久久 | 中文字幕av电影在线播放| 天天操日日干夜夜撸| 亚洲专区中文字幕在线| www.精华液| 成人亚洲精品一区在线观看| 午夜两性在线视频| 夜夜夜夜夜久久久久| 18禁国产床啪视频网站| 一区二区三区乱码不卡18| 制服诱惑二区| 青春草视频在线免费观看| 久久 成人 亚洲| 最近最新免费中文字幕在线| videos熟女内射| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 日本a在线网址| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| av网站在线播放免费| 国产免费现黄频在线看| 欧美日韩精品网址| 精品久久久久久电影网| 午夜福利,免费看| 欧美性长视频在线观看| 波多野结衣一区麻豆| 国产淫语在线视频| 美女福利国产在线| a在线观看视频网站| tube8黄色片| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 一级,二级,三级黄色视频| 精品人妻一区二区三区麻豆| 日本av手机在线免费观看| 在线看a的网站| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| √禁漫天堂资源中文www| 国产精品av久久久久免费| 国产精品久久久久久精品古装| 亚洲国产欧美在线一区| 大香蕉久久网| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 少妇人妻久久综合中文| 午夜福利,免费看| 9热在线视频观看99| 少妇人妻久久综合中文| 美女高潮喷水抽搐中文字幕|