外科治療瓣膜病變合并冠心病臨床分析*

劉季春，吳起才，萬 力，周學(xué)亮，袁 斌，曾 梁，王 群，王文俊

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，南昌 330006)

外科治療瓣膜病變合并冠心病臨床分析*

劉季春，吳起才，萬 力，周學(xué)亮，袁 斌，曾 梁，王 群，王文俊

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，南昌 330006)

目的 分析瓣膜病變合并冠心病患者同期手術(shù)治療方法及其效果。方法 40例瓣膜病變合并冠心病患者心臟停跳后先行冠狀動脈旁路移植術(shù)，采用大隱靜脈依次對回旋支、鈍緣支、對角支、后降支行序貫或端端吻合。再行瓣膜替換或成形，之后完成乳內(nèi)動脈與前降支吻合，再同期完成主動脈瓣替換與二尖瓣替換/成形術(shù)，最后再行三尖瓣成形術(shù)。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間(378.56±91.95)min，主動脈阻斷時(shí)間(105.49±33.99)min，體外循環(huán)時(shí)間(159.10±46.09)min，機(jī)械通氣時(shí)間(32.18±34.66)h，24 h心包縱隔引流量(469.49±407.01)mL。出院后隨訪1～48個(gè)月，患者心前區(qū)不適、胸悶、胸痛、活動后乏力、雙下肢水腫等癥狀消失。結(jié)論 施行瓣膜替換/成形聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術(shù)是治療瓣膜病變合并冠心病的有效方法。

冠心??；冠狀動脈分流術(shù)；心臟瓣膜，人工；瓣膜病合并冠心??；瓣膜置換術(shù)

2010年以來，本科對年齡大于50歲的瓣膜病患者行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)瓣膜病常合并冠狀動脈病變；此外，經(jīng)心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)冠心病患者也常伴有瓣膜損害，這些患者除瓣膜、心腔結(jié)構(gòu)發(fā)生改變外，心肌本身灌注不足，使病情更加嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高[1-3]。本科于2010年1月至2014年12月實(shí)施瓣膜及冠心病手術(shù)，均取得滿意療效，患者隨訪恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科于2010年1月至2014年12月收治的大于50歲的瓣膜病患者共40例，男25例，女15例，年齡(63.28±7.61)歲。大多以心前區(qū)不適、胸悶、胸痛、活動后乏力及雙下肢水腫為首發(fā)癥狀。既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 1例，高血壓10例，糖尿病3例，膽結(jié)石 1例，慢性胃炎1例，慢性腎盂腎炎1例，胃大部分切除術(shù)1例。心臟彩超提示主動脈瓣狹窄5例，主動脈瓣關(guān)閉不全13例，主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全3例，二尖瓣狹窄3例，二尖瓣關(guān)閉不全17例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全8例，二尖瓣脫垂6例，左房血栓2例。左室射血分?jǐn)?shù)為0.48±0.27，左心室舒張期末內(nèi)徑為(56.57±11.53)mm，左心房舒張期末內(nèi)徑為(51.32±12.32)mm。冠狀動脈造影提示50%以上狹窄左主干4例，前降支23例，回旋支12例，對角支7例，鈍緣支2例，右冠狀動脈狹窄14例，肌橋1例。心功能(NYHA分級)Ⅱ級19例，Ⅲ級13例，Ⅳ級8例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全組患者均在全身麻醉低溫[(28±2)℃]體外循環(huán)下手術(shù)，經(jīng)胸骨正中切口顯露心臟，取左乳內(nèi)動脈和大隱靜脈備用。全身肝素化，主動脈和上、下腔靜脈常規(guī)插管，建立體外循環(huán)(無二尖瓣病變者，僅插單根右心房下腔靜脈管)，降溫，升主動脈阻斷后，經(jīng)主動脈根部順行灌注冷晶體氧合血停搏液，主動脈瓣關(guān)閉不全者切開升主動脈，經(jīng)冠狀動脈開口直接灌注。對二尖瓣病變者，切開右心房和房間隔，探查二尖瓣。心包腔置冰屑局部降溫。心臟停跳后先行冠狀動脈旁路移植術(shù)，采用大隱靜脈依次對回旋支、鈍緣支、對角支、后降支行序貫或端端吻合。再行瓣膜替換或成形，之后完成左乳內(nèi)動脈與前降支吻合。升主動脈開放前松開移植的左乳內(nèi)動脈。心臟復(fù)跳后，側(cè)壁鉗夾升主動脈壁，完成大隱靜脈近端吻合口。同期主動脈瓣替換時(shí)，在升主動脈一次性阻斷下完成近端吻合；二尖瓣替換或成形時(shí)，先在升主動脈側(cè)壁鉗下完成近端吻合；主動脈瓣替換聯(lián)合二尖瓣替換/成形時(shí)，先行二尖瓣替換/成形，再行主動脈瓣替換；最后再行三尖瓣成形術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄冠狀動脈旁路移植術(shù)與瓣膜手術(shù)聯(lián)合方式；冠狀動脈旁路移植術(shù)橋血管吻合方式；記錄人工瓣膜及瓣膜成形環(huán)使用情況；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中主動脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、出血量、尿量；術(shù)后麻醉清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、24 h心包縱隔引流量、24 h尿量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 主要采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)方式 冠狀動脈旁路移植+主動脈瓣替換術(shù)7例，冠狀動脈旁路移植+主動脈瓣替換+三尖瓣成形術(shù)1例，冠狀動脈旁路移植+主動脈根部替換術(shù)1例，冠狀動脈旁路移植+二尖瓣替換+三尖瓣成形術(shù)12例，冠狀動脈旁路移植+二尖瓣成形術(shù)2例，冠狀動脈旁路移植+二尖瓣成形+三尖瓣成形術(shù)7例，冠狀動脈旁路移植+主動脈瓣替換+二尖瓣替換術(shù)1例，冠狀動脈旁路移植+主動脈瓣替換+三尖瓣成形術(shù)1例，冠狀動脈旁路移植+主動脈瓣替換+二尖瓣替換+三尖瓣成形術(shù)2例；同期行左房血栓清除術(shù)2例、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例。

2.2 橋血管吻合方式 左乳內(nèi)動脈-前降支24例，大隱靜脈-回旋支-對角支-后降支2例，大隱靜脈-回旋支-鈍緣支-后降支5例，大隱靜脈-回旋支-后降支2例，大隱靜脈-后降支2例。

2.3 瓣膜使用情況 術(shù)中使用生物主動脈瓣8例，機(jī)械主動脈瓣6例，生物二尖瓣10例，機(jī)械二尖瓣9例，二尖瓣成形環(huán)11例，三尖瓣成形環(huán)23例。

2.4 術(shù)中情況 手術(shù)時(shí)間(378.56±91.95)min，主動脈阻斷時(shí)間(105.49±33.99)min，體外循環(huán)時(shí)間(159.10±46.09)min，出血量(707.69±463.05)mL，尿量(667.89±355.38)mL，因低心排不能停體外循環(huán)死亡1例。

2.5 術(shù)后情況 常規(guī)使用多巴胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油等血管活性藥物，麻醉清醒時(shí)間(5.48±4.45)h，機(jī)械通氣時(shí)間(32.18±34.66)h，24 h心包縱隔引流量(469.49±407.01)mL，24 h尿量(1 833.13±383.61)mL。術(shù)后第2天開始常規(guī)使用華法林、阿司匹林、波立維等抗凝，立普妥降血脂。術(shù)后并發(fā)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，房室交界性異搏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并左前分滯阻滯，安裝永久起搏器1例；合并腦梗死、腦疝并放棄治療1例。

2.6 術(shù)后隨訪 出院后隨訪1～48個(gè)月，患者心前區(qū)不適、胸悶、胸痛、活動后乏力、雙下肢水腫等癥狀消失。

3 討 論

50歲以上患者心臟瓣膜病合并冠心病并非少見，由于長期血流動力學(xué)紊亂和心肌缺血，心肌損害加重，導(dǎo)致心肌肥厚和心室重構(gòu)，心肌收縮力減弱，術(shù)后易并發(fā)低心排血量綜合征和惡性心律失常[4]。瓣膜及冠心病同期手術(shù)病死率與術(shù)前心功能分級、肺血管阻力、左室壁運(yùn)動分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、體外循環(huán)時(shí)間和主動脈阻斷時(shí)間密切相關(guān)[5-6]。為減少手術(shù)病死率，應(yīng)盡量使左乳內(nèi)動脈吻合到前降支，大隱靜脈吻合到其他冠狀動脈分支達(dá)到心肌血運(yùn)完全重建。在此情況下，本研究首先施行的冠狀動脈旁路移植術(shù)不僅完成了心肌完全再血管化，而且利用靜脈橋?yàn)楣跔顒用}間斷灌注氧合血，以保護(hù)心肌，減輕心肌缺血再灌注損傷，既避免了因冠狀動脈口插管造成冠狀動脈損傷和后期狹窄的并發(fā)癥，也避免了經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注插管可能造成的心內(nèi)靜脈破裂出血的危險(xiǎn)。為達(dá)到完全再血管化，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)明確血管吻合位置，避免切開過窄血管，本研究采用左乳內(nèi)動脈-前降支吻合，再利用大隱靜脈完成與回旋支、對角支、鈍緣支、后降支的序貫吻合，這樣不僅減少手術(shù)時(shí)間，還有利于心肌保護(hù)。

術(shù)中探查常發(fā)現(xiàn)主動脈瓣存在瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉增厚增粗，邊緣不同程度鈣化，甚至可見泥沙樣贅生物，或伴有二瓣化畸形，導(dǎo)致主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，因此本研究選擇行主動脈瓣替換術(shù)，由于對術(shù)后生活質(zhì)量要求提高，很多高齡患者選擇使用主動脈生物瓣，此外1例主動脈瓣二瓣化畸形，術(shù)中探查升主動脈重度擴(kuò)張，直徑達(dá)42 mm，即改行主動脈根部替換術(shù)。目前研究認(rèn)為主動脈瓣替換與冠狀動脈旁路移植同期手術(shù)可明顯提高主動脈瓣替換術(shù)的成功率，降低其后期病死率[4,7]。二尖瓣術(shù)中探查可見瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉增厚鈣化，腱索斷裂、縮短、延長、融合，導(dǎo)致瓣膜重度狹窄或關(guān)閉不全。過去冠狀動脈旁路移植術(shù)期行二尖瓣成形尚無統(tǒng)一的意見，二尖瓣成形術(shù)可保留了二尖瓣正常結(jié)構(gòu)，能有效維護(hù)左心功能，術(shù)后不需要長期抗凝治療為其優(yōu)勢，但二尖瓣成形術(shù)有時(shí)療效不確定，術(shù)后可能存在二尖瓣反流，嚴(yán)重者可損害左室功能，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及病死率，對施術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求也較高。隨著外科技術(shù)的提高，目前傾向于只要瓣膜條件可以，有二尖瓣成形術(shù)指征均行二尖瓣成形術(shù)[8-9]。因此對于風(fēng)濕性心臟病變，一般采用二尖瓣替換術(shù)，對于高齡患者，推薦使用生物瓣，而非風(fēng)濕性病變，由于多項(xiàng)研究表明二尖瓣成形術(shù)臨床效果優(yōu)于二尖瓣替換術(shù)，盡量采用交界縫合、人工腱索、slide或loop技術(shù)對二尖瓣進(jìn)行成形，最后根據(jù)前后瓣情況選用相應(yīng)的人工瓣環(huán)二尖瓣成形術(shù)，術(shù)后隨后均取得良好療效。風(fēng)濕性二尖瓣或主動脈瓣病變常合并三尖瓣功能性反流，術(shù)中探查也發(fā)現(xiàn)三尖瓣環(huán)擴(kuò)大，可容術(shù)者三指，呈中重度關(guān)閉不全表現(xiàn)，由于三尖瓣利用Carpentier環(huán)成形減輕三尖瓣反流，降低肺靜脈壓效果肯定，是三尖瓣成形術(shù)首選方法[10-12]。因此也大多采用三尖瓣Carpentier環(huán)成形。由于體外循環(huán)及主動脈阻斷時(shí)間是手術(shù)病死率的獨(dú)立預(yù)測因子，術(shù)中除盡量縮短體外循環(huán)及主動脈阻斷時(shí)間外，還應(yīng)采取一系列心肌保護(hù)措施，如冷血含鉀心臟停搏液間斷灌注，充分左心引流等。

總之，同期施行瓣膜和冠狀動脈手術(shù)使操作更為復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率較高，但若術(shù)前充分評估病情，合理選擇手術(shù)方案式，完全心肌血運(yùn)重建，縮短主動脈阻斷時(shí)間，加強(qiáng)心肌保護(hù)，可明顯提高瓣膜病變合并冠心病患者的生存率，改善預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.034

江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(贛教技字200769)；江西省科技計(jì)劃項(xiàng)目(20121BBG70027)。 作者簡介：劉季春(1960-)，主任醫(yī)師，博士，主要從事心臟外科臨床與基礎(chǔ)研究方面研究。

R654.2

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1671-8348(2017)15-2119-03

2017-02-11

2017-03-29)