硫化氫在評價急性胰腺炎嚴(yán)重程度中的作用研究

賈麗萍，魯厚勝，王 丹，沈洲立，許茂濤，袁曉英,陽 光

(重慶市第九人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400700)

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.019

硫化氫在評價急性胰腺炎嚴(yán)重程度中的作用研究

賈麗萍，魯厚勝，王 丹，沈洲立，許茂濤，袁曉英,陽 光△

(重慶市第九人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400700)

[摘要] 目的 探討硫化氫(H2S)在急性胰腺炎(AP)嚴(yán)重性程度評價中的價值。方法 選取2013年2月至2015年12月期間在該院住院的51例AP患者，其中21例為重癥AP(SAP)組，30例為輕性AP(MAP)組，同時抽取36例非胰腺炎腹痛患者(腹痛組)，9例健康人作為對照組(NC組)。入院時抽取4組受試者外周靜脈血，并進(jìn)行Ranson評分。在12、24、48 h后繼續(xù)抽取AP患者外周靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)監(jiān)測患者血清H2S水平。使用單因素方差分析和事后分析比較4組受試者入院時血清H2S水平，重復(fù)測量的方差分析比較AP患者入院時、12 h、24 h和48 h時H2S水平，Spearman相關(guān)性分析AP患者血清H2S水平與Ranson評分的關(guān)系。結(jié)果 入院時，SAP組的H2S水平顯著高于MAP組、腹痛組、NC組(P=0.000)，MAP組的H2S水平也顯著高于腹痛組、NC組(P=0.000)，而腹痛組和NC組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.131)；AP患者在入院時，12 h，24 h和48 h時H2S水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，呈逐漸下降的趨勢；AP組入院時的H2S水平與Ranson評分呈顯著正相關(guān)(r=0.578，P=0.000)。結(jié)論 血清H2S對診斷患者是否存在AP發(fā)生的可能性上有明確意義，血清H2S水平越高，AP為SAP的風(fēng)險越大。

胰腺炎, 急性壞死性；硫化氫; 診斷, 鑒別

對急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)嚴(yán)重程度的評估一直是AP診療過程中的重要問題之一，尋找一種靈敏的血清學(xué)指標(biāo)，對于把握AP的嚴(yán)重程度、進(jìn)展趨勢和治療手段具有重要意義。近年來，有動物實驗發(fā)現(xiàn)硫化氫(hydrogen sulfide,H2S)參與了AP的發(fā)生發(fā)展過程[1-2]，甚至有研究認(rèn)為血清H2S水平與胰腺組織損傷呈正相關(guān)[3-4]。但是國內(nèi)鮮有研究者從臨床的角度對H2S與AP的關(guān)系進(jìn)行探討，本研究對比了正常健康人群及AP患者的血清H2S水平及病程治療過程中H2S水平的變化，探討H2S對AP的預(yù)測及其意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2月至2015年12間在本院住院的AP患者60例，其中男34例，女26例。因為各種原因，流失9例，剩余51例有效受試者。依據(jù)2013年中華急性胰腺炎診治標(biāo)準(zhǔn)分為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)組，其中男12例，女9例；平均年齡(48.53±10.14)歲，平均體質(zhì)量(65.72±7.31)kg。輕性急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)組，其中男17例，女13例；平均年齡(49.51±9.37)歲，平均體質(zhì)量(71.62±12.31)kg。另選取門診腹痛就診的60例消化內(nèi)科腹痛患者組作為腹痛組，排除胰腺炎患者和各種原因流失者24例，剩余36例有效受試者，平均年齡為(51.25±14.25)歲，平均體質(zhì)量為(67.00±8.31)kg。選取正常健康人20例作為健康對照組(NC組)，因各種原因流失11例，剩余9例有效受試者，平均年齡為(53.58±15.45)歲，平均體質(zhì)量為(68.45±13.15)kg。4組年齡、性別、體質(zhì)量及美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肌梗死等嚴(yán)重疾病的患者；患有糖尿病等相關(guān)代謝性疾病的患者；患有腎功能不全等疾病的患者。

1.2 方法 標(biāo)本采集：MAP組、SAP組受試者在入院時及入院12、24、48 h分別抽取肘靜脈血5 mL；腹痛組和NC組受試者抽取肘靜脈血5 mL，室溫下放置30 min，2 000 r/min離心20 min，取上清液3 mL，分裝放置于-70 ℃冰箱冷凍保存，待標(biāo)本集齊后統(tǒng)一檢測。檢測方法： 血漿H2S水平的測定采用去蛋白的方法。首先在試管中加入0.5 mL 10 g/L醋酸鋅，然后加入0.1 mL血漿標(biāo)本，振蕩混勻，再依次加入20 mmol/L對苯二胺鹽酸鹽和0.5 mL 30 mmol/L三氯醋酸，再加入2.5 mL蒸餾水補(bǔ)足體積至5 mL，充分混勻。6 000 r/min離心5 min，吸出上清液，用分光光度計在670 nm處檢測吸光度。據(jù)H2S標(biāo)準(zhǔn)曲線計算其中H2S的水平。MAP組、SAP組受試者抽取肘靜脈血，檢測CRP、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶等。并抽取動脈血檢測血?dú)夥治?，記錄患?8 h內(nèi)的各項檢查結(jié)果，并進(jìn)行Ranson評分。

2 結(jié) 果

2.1 各組H2S比較 SAP組、MAP組、腹痛組、NC組入院時H2S分別為(0.343±0.089)、(0.224±0.115)、(0.134±0.043)、(0.067±0.030)mmol/L，對4組受試者的H2S進(jìn)行單因素方差分析發(fā)現(xiàn)4組受試者在入院時H2S差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=39.954，P=0.000)；進(jìn)一步做事后檢驗：SAP組與MAP組、腹痛組、NC組比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，同時MAP組與腹痛組、NC組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義上(P=0.000)，而腹痛組和NC組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.131)。

2.2 AP患者在入院時、12 h、24 h、48 h時H2S比較 所有AP患者在入院時、12 h、24 h、48 h時H2S分別為(0.263±0.116)、(0.211±0.095)、(0.123±0.113)、(0.048±0.084)mmol/L，對AP患者4個時間點的H2S進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析，由于不滿足球形檢驗，采用greenhouse-geisser法校正結(jié)果后得到F=67.707，P=0.000，提示AP組在不同時間H2S的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩分析發(fā)現(xiàn)入院時、12 h、24 h和48 h兩兩之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

2.3 AP患者入院時血清H2S與Ranson評分的相關(guān)性分析 AP患者入院時H2S與Ranson評分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.578,P=0.000)。

3 討 論

AP是以惡心、嘔吐、急性腹痛伴血淀粉酶和脂肪酶升高的常見的急腹癥，近年來，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的不合理，AP的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢。部分患者起病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥多，甚至發(fā)展到SAP，這一部分患者約占AP總數(shù)的20%～30%，雖然近年來相關(guān)治療取得進(jìn)展，但是SAP的病死率仍然高達(dá)10%～30%[5-6]。故而AP的早期診斷，尤其早期的病程預(yù)測，對于減少病死率和改善預(yù)后均有十分重要的作用?，F(xiàn)用于診斷AP的指標(biāo)中，Ranson評分指標(biāo)過多，操作復(fù)雜，缺乏評估的連續(xù)性和動態(tài)性，臨床實用性差；影像評分中CTSI(computed tomography severity index)對AP發(fā)病早期病情嚴(yán)重程度評估不是很理想，還有造影劑的腎毒性等，使用受到限制。因此，血清生化指標(biāo)由于其易獲得性、靈敏性高在對AP的診斷和預(yù)測中受到重視。

有研究發(fā)現(xiàn)，H2S與氣體分子NO、CO在部分生物學(xué)功能方面相似，被看做體內(nèi)第三種的氣體信號分子[7]，它具有調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、舒張血管、抑制平滑肌細(xì)胞增殖等多種生理學(xué)功能。有通過注射NaHS的動物實驗[8]表明，H2S可能是一種炎癥介質(zhì)，與多種疾病的發(fā)病過程有密切關(guān)系，尤其是在組織損傷中起著重要作用。近年來，越來越多的研究者也開始探討其與AP發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。Bhatia等[9]發(fā)現(xiàn)NaHS 在組織損傷中誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞的凋亡，且可能參與增加細(xì)胞中P物質(zhì)的產(chǎn)生，從而增加PPT-A和NI-IR的水平，由此加重胰腺組織損傷。國內(nèi)學(xué)者陳尼維等[10]檢測SAP患者血清H2S水平顯著高于健康人組，并與AP上腹部X射線斷層掃描嚴(yán)重指數(shù)呈正相關(guān)，表明SAP患者血清H2S與AP損傷程度有關(guān)。還有研究者通過給予H2S阻斷劑PAG的動物實驗，發(fā)現(xiàn)通過抑制和減少H2S的生成對減輕胰腺損傷是有明確效果的[11-12]。在本研究中，SAP組、MAP組與腹痛組、NC組H2S比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示在判斷是否存在胰腺炎發(fā)生的可能上，H2S是有較為明確意義的，這一結(jié)果與黃驚鴻等[13]的研究結(jié)果相似。在臨床工作中，筆者曾遇到有SAP患者發(fā)病時淀粉酶可以不升高3倍以上，給診斷帶來混淆，這時可使用H2S進(jìn)行補(bǔ)充診斷。

本研究對H2S作為判斷胰腺炎程度的指標(biāo)進(jìn)行了一定探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在入院時H2S的水平：SAP組>MAP組>腹痛組>NC組，且組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。入院時AP組H2S水平與其Ranson評分呈顯著正相關(guān)，提示H2S的水平可以用來預(yù)測胰腺炎的嚴(yán)重程度，H2S水平越高，患者是SAP的可能性越大。從本研究的數(shù)據(jù)來看，當(dāng)患者的血清H2S大于0.165 mmol/L(SAP組H2S 的M-2SD)時，患者存在SAP的可能性較大，應(yīng)當(dāng)給予患者足夠重視，跟蹤其病情。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)非AP腹痛人群的H2S水平與常人無異，提示可以使用血清H2S與其他腹痛患者進(jìn)行鑒別。另外，在AP患者入院時，12 h、24 h、48 h時H2S的方差分析結(jié)果顯示，每個時段患者H2S是呈逐漸下降的，且時段間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在AP患者的病情變化中是具有靈敏性的，或可將H2S作為觀察AP患者病情緩解的指標(biāo)之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，H2S與AP患者嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可用H2S水平來預(yù)測AP的嚴(yán)重程度。而患者H2S大于0.165 mmol/L時，提示患者存在較高SAP風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)加大對這部分患者的隨訪力度。這一結(jié)論尚未進(jìn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)靈敏性、特異性的進(jìn)一步判別，結(jié)果應(yīng)當(dāng)被謹(jǐn)慎推論，但是這仍然為AP的診斷和判斷預(yù)后提供了新的臨床思路。筆者將在下一步的研究中繼續(xù)探討H2S水平作為鑒別MAP、SAP標(biāo)準(zhǔn)的可能性，并且將考察H2S水平作為觀察患者病情緩解指標(biāo)的有效性。

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The value of hydrogen sulfide in estimating the severity of acute pancreatitis

JiaLinping,LuHousheng,WangDan,ShenZhouli,XuMaotao,YuanXiaoying，YangGuang△

(DepartmentofGastroenterology,NinthPeople′sHospitalofChongqingcity,Chongqing400700,China)

[Abstract] Objective To explore the value of hydrogen sulfide(H2S) in the evaluation of severity of acute pancreatitis(AP).Methods Fifty-one patients with AP from February 2013 to December 2015 in this hospital were divided into severe acute pancreatitis (SAP,n=21) group and mild acute pancreatitis(MAP,n=30) group.Thirty-six non-pancreatitis abdominal patients and 9 healthy persons(NC) were chosen as compare groups.The peripheral venous blood samples from the four groups and the Ranson Score of AP group were obtained after admission,the venous blood samples of 12 h,24 h,48 h of AP group were also obtained.Blood samples were used to detect the concentrations of hydrogen sulfide with ELISA method.We compared the concentrations of H2S between the four groups with one-way ANOVA,and post hoc;compared the differences of concentrations of H2S in AP group between after admission,12 h,24 h and 48 h with repeated measures data ANOVA;and explored the relationship between the concentrations of H2S after admission and the Ranson scores in AP group with Spearman correlation analysis.Results The concentrations of H2S was significant higher in SAP group than MAP,abdominal,and NC group(P=0.000);the concentrations of H2S was also significant higher in MAP group than abdominal,and NC group(P=0.000);there is no significant difference between the abdominal and NC group(P=0.131).There is significant difference of H2S concentrations between the four times in AP group(P=0.000),decreasing gradually over time.The H2S concentrations in AP group after admission was significantly related with their Ranson scores(r=0.578,P=0.000).Conclusion There is certain value of the concentrations of H2S in the diagnosis of AP,the higher H2S level suggests the higher severity of the patients with acute pancreatitis.

pancreatitis, acute necrotizing; hydrogen sulfide；diagnosis, differential

賈麗萍(1975-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事肝胰疾病的診斷與治療研究?！?/p>

，E-mail:tjdggsf@126.com。

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A

1671-8348(2017)04-0489-02

2016-09-29

2016-10-31)