自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎實(shí)驗(yàn)診斷研究進(jìn)展

陳 勇，張 娜，范敬靜，韓永平，蔣榮猛

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎實(shí)驗(yàn)診斷研究進(jìn)展

陳 勇，張 娜，范敬靜，韓永平，蔣榮猛

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是肝硬化腹水患者常見(jiàn)且可致命的并發(fā)癥，住院患者具有較高的病死率。延遲診斷和未能及時(shí)采用有效的抗生素治療，可明顯增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，合理使用腹水分析，血清腹水檢測(cè)以及腹水病原學(xué)檢測(cè)等技術(shù)對(duì)實(shí)現(xiàn)該病早期診斷具有重要的臨床意義。本文對(duì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；失代償期肝硬化；腹水；實(shí)驗(yàn)診斷

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）是由于多種因素導(dǎo)致腸道菌群移位引起的腹腔感染，臨床上須依據(jù)腹水多形核細(xì)胞（polymorphonuclear cell, PMN）計(jì)數(shù)≥250/mm3判斷并排除繼發(fā)性腹膜炎和腹腔內(nèi)明確感染灶所致的腹膜炎[1]。SBP是失代償期肝硬化伴腹水患者常見(jiàn)且可致命的感染性并發(fā)癥，也有心源性、腎源性、惡性腫瘤、門(mén)靜脈血栓、自身免疫性疾病相關(guān)的SBP的報(bào)道。SBP是肝硬化合并感染中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占64.9%[2]。在門(mén)診治療的無(wú)癥狀肝硬化腹水患者中，SBP的患病率約為2.1%～3.5%[3-4]，而在住院患者中的患病率可達(dá)11.2%[4]。有研究顯示，肝硬化住院患者的病死率約為5.0%[5]。合并SBP的住院患者病死率可達(dá)16.0%～32.6%[5-7]。Kim 等[8]的研究顯示，延遲診斷可使SBP住院患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.70倍。而對(duì)于伴發(fā)膿毒性休克的肝硬化SBP患者，每延誤恰當(dāng)抗生素治療時(shí)間1 h，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.86倍[9]。因此，SBP的早期診斷具有重要的臨床意義。本文從腹水分析，血清腹水檢測(cè)，腹水病原學(xué)檢測(cè)等方面對(duì)SBP的實(shí)驗(yàn)診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹水分析

1.1 腹水分析指征 Chinnock等[10]對(duì)144例腹水患者的研究顯示，依靠醫(yī)生的臨床印象診斷SBP的敏感度為76%（95%CI：0.62～0.91），特異度為34%（95%CI：0.28～0.40），研究認(rèn)為，依據(jù)臨床特征和醫(yī)生評(píng)估不足以診斷或排除SBP。因此，SBP的診斷不僅須要依靠特征性的臨床表現(xiàn)，還須排除有病因明確的感染以及胃腸道穿孔、闌尾炎、憩室炎或膽囊炎等所致的繼發(fā)性腹膜炎[1]。由于SBP的患病率較低[3-4]，對(duì)于門(mén)診治療的肝硬化腹水患者，不建議進(jìn)行常規(guī)腹水分析[11]。然而，對(duì)于所有肝硬化腹水的住院患者，均建議行腹水分析檢測(cè)，以便早期診斷SBP。Kim等[8]的研究顯示，入院12～72 h行腹水分析的患者，較入院12 h內(nèi)行腹水檢查的患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.70倍。然而，在臨床上只有60%左右的肝硬化腹水住院患者進(jìn)行了腹腔穿刺術(shù)[12]。

1.2 腹水細(xì)胞計(jì)數(shù) 目前SBP實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是：通過(guò)手工細(xì)胞計(jì)數(shù)法測(cè)得腹水

PMN≥250/mm3，并排除其他病因所致的繼發(fā)性腹膜炎[1]。但由于手工細(xì)胞計(jì)數(shù)與操作者的技術(shù)水平和實(shí)驗(yàn)室之間的經(jīng)驗(yàn)不同，可能導(dǎo)致結(jié)果的差異。實(shí)驗(yàn)室廣泛并大量應(yīng)用于血細(xì)胞計(jì)數(shù)的自動(dòng)化血細(xì)胞計(jì)數(shù)技術(shù)在檢測(cè)腹水PMN方面顯示出準(zhǔn)確、可靠、快速的特征[13]。Riggio等[14]對(duì)52例肝硬化患者的112例腹水標(biāo)本的研究顯示，與手工計(jì)數(shù)相比，自動(dòng)化血細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷SBP的敏感度和特異度分別為100%和97.7%，而對(duì)抗生素治療有效性的評(píng)價(jià)敏感度為91.0%，特異度為100%。

2種方法對(duì)感染控制的評(píng)價(jià)完全一致。然而，當(dāng)腹水PMN計(jì)數(shù)水平較低，如在250/mm3左右時(shí)，有出現(xiàn)假陽(yáng)性的可能[15]。而且，這一檢測(cè)技術(shù)并未普遍用于腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)中，因此目前的指南未作推薦。流式細(xì)胞術(shù)作為一種新型細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)技術(shù)，可用于肝硬化腹水患者的快速腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)，其敏感度和特異度可達(dá)100%，特別是對(duì)腹水PMN計(jì)數(shù)在250/mm3以上的患者[16]。

1.3 腹水白細(xì)胞酯酶試紙條法 白細(xì)胞酯酶試紙條法最初是由Butani等[17]用于SBP的診斷。其原理是：腹水中活化的粒細(xì)胞酯酶、水解酯化的吡咯、釋放的苯基吡咯與重氮鹽發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致含偶氮染料的試紙條顯示出紫色改變。白細(xì)胞酯酶試紙條法在快速檢測(cè)腹水PMN計(jì)數(shù)增高方面的敏感性變異較大，但特異性較好，是一種方便、廉價(jià)、簡(jiǎn)單并可在床旁診斷SBP的檢測(cè)技術(shù)[18]，并具有較好的陰性預(yù)測(cè)值，其陰性結(jié)果可基本排除SBP的診斷[19]。

Rerknimitr 等[20]對(duì)200例肝硬化腹水患者的研究顯示，以腹水PMN計(jì)數(shù)為參照，白細(xì)胞酯酶尿量尺法1+診斷SBP的敏感度、特異度和陰性預(yù)測(cè)值分別為88.0%、81.0%和96.0%；而白細(xì)胞酯酶尿量尺法2+診斷SBP的敏感度、特異度和陰性預(yù)測(cè)值分別為63.0%、96.0%和81.0%。在Nousbaum等[21]的一項(xiàng)大型多中心研究中顯示，Multistix 8SG 試紙法具有較差的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，且不能排除感染。而Gaya等[22]對(duì)Multistix 10SG 試紙條法床旁檢測(cè)與以標(biāo)準(zhǔn)的手工實(shí)驗(yàn)室PMN計(jì)數(shù)法為對(duì)照的研究顯示，Multistix 10SG 試紙條法的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和精確度分別是100%、91.0%、50.0%、100%和92.0%。研究認(rèn)為陰性結(jié)果可排除SBP的診斷，從而避免手工PMN計(jì)數(shù)。隨后的幾項(xiàng)研究同樣觀(guān)察到了白細(xì)胞酯酶試紙條法診斷SBP可靠的陰性預(yù)測(cè)值[23-25]。近期Thevenot等[4]發(fā)表的一項(xiàng)多中心研究顯示，649例肝硬化腹水患者的1402份標(biāo)本中，84份標(biāo)本診斷為SBP，其中，17份標(biāo)本來(lái)自9例門(mén)診患者，67份標(biāo)本來(lái)自31例住院患者。以腹水PMN計(jì)數(shù)＞250/mm3為參照標(biāo)準(zhǔn)，采用以“痕量”為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的新型試紙條法診斷SBP的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為91.7%、57.1%、12.0%和99.1%，并且在門(mén)診患者中，其敏感度和陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%，在住院患者中分別為 89.5%和97.9%。因此研究認(rèn)為白細(xì)胞酯酶試紙條法在門(mén)診排除SBP方面快速而高效。

然而，白細(xì)胞酯酶試紙條法也存在一些不足[18]，比如受腹水PMN計(jì)數(shù)水平的影響，白細(xì)胞酯酶并不特異于中性粒細(xì)胞，在很多研究中并未區(qū)分白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞；不適用于乳糜樣腹水和結(jié)核性腹膜炎的診斷。因此該法可能更適用于急診、基層醫(yī)院等設(shè)備和人員短缺的部門(mén)或機(jī)構(gòu)[26]。

1.4 其他腹水檢查 Dang等[27]使用流式細(xì)胞儀對(duì)123例肝硬化腹水患者的標(biāo)本中檢測(cè)中性粒細(xì)胞Fcγ受體I 指數(shù)，即中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)。研究顯示中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)與腹水PMN計(jì)數(shù)呈正相關(guān)，ROC曲線(xiàn)下面積為 0.894，理想的診斷界值是2.02，其敏感度和特異度分別為80.49% 和93.90%，且中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)的升高因抗生素的使用而下調(diào)。但研究數(shù)據(jù)較少，尚不適合在臨床中開(kāi)展。腹水乳鐵蛋白可作為一項(xiàng)初步的篩查方法。乳鐵蛋白是PMN活化的產(chǎn)物和標(biāo)志物，利用乳鐵蛋白診斷SBP的敏感度和特異度分別為95.50%和97.00%[28]。但也有學(xué)者認(rèn)為，其臨床應(yīng)用與手工計(jì)數(shù)相比，并未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)[29]。

2 血清和腹水相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)

2.1 血清-腹水蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG） SAAG是血清白蛋白水平與腹水白蛋白水平的差值。早期研究中，由于腹水pH值降低和乳酸脫氫酶升高可見(jiàn)于惡性腹水、結(jié)核性腹膜炎和胰源性腹水患者中，因此，腹水pH值降低和乳酸脫氫酶升高以及二者分別聯(lián)合SAAG均無(wú)法可靠的診斷SBP；而SAAG聯(lián)合腹水PMN計(jì)數(shù)在SBP的診斷中較為可靠[30]。SAAG＞11 g/L時(shí)為高SAAG腹水，尤其是診斷門(mén)脈高壓性腹水的準(zhǔn)確度可達(dá)96%以上[31-32]。對(duì)于高SAAG腹水患者，尚須排除心功能衰竭或布-加氏綜合征等病因，而腹水總蛋白水平也須檢測(cè)。當(dāng)腹水總蛋白水平＞25 g/L，常提示存在心源性腹水的可能[33]。而最近Wang等[34]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，與非肝硬化心源性腹水患者相比，心源性肝硬化腹水患者的腹水蛋白水平更低，但兩者間SAAG無(wú)顯著性差異。

2.2 降鈣素原（procalcitonin, PCT） 在Lesinska等[35]的研究中，血清和腹水中PCT的濃度在SBP組和非SBP組間未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。然而，隨后較大樣本的研究肯定了PCT在SBP診斷中的價(jià)值。Abdel-Razik等[36]對(duì)包括52例SBP和27例非SBP的肝硬化腹水患者的研究顯示，血清PCT＞0.94 ng/ml，診斷SBP的敏感度和特異度分別為94.30%和91.80%。此外，腹水鈣衛(wèi)蛋白＞445 ng/ml，診斷SBP的敏感度和特異度分別為95.40% 和85.20%。Yang等[37]對(duì)發(fā)表的7項(xiàng)關(guān)于PCT的研究進(jìn)行的meta分析顯示，血清PCT診斷終末期肝病所致SBP的敏感度為82.00%（95% CI：0.79～0.87），特異度為86.00%（95% CI：0.82～0.89），ROC曲線(xiàn)下面積為0.92。Cai等[2]對(duì)129例肝硬化患者的隊(duì)列研究顯示，在血清PCT≥2.000 ng/ml肝硬化腹水患者中，診斷SBP的敏感度和特異度分別為68.80% 和94.20%。在吳靜等[38]的研究中，以血清PCT＞0.462 ng/ml為參考值，診斷SBP的敏感度和特異度分別為83.70%和94.90%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.95（95%CI：0.93～0.97)。因此，血清PCT對(duì)診斷肝硬化腹水患者SBP的診斷可能具有較大的臨床價(jià)值。

2.3 其他炎性標(biāo)志物 γ-干擾素誘導(dǎo)蛋白-10（interferon-gamma-induced protein 10, IP-10）屬趨化因子CXC家族，又稱(chēng)CXCL10，由中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞等在γ干擾素的誘導(dǎo)分泌，特異性活化CXCR3受體，而CXCR3受體主要表達(dá)于活化的T、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、樹(shù)突樣細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面，體液中IP-10水平的異?？梢?jiàn)于病毒、細(xì)菌、真菌及寄生蟲(chóng)等感染[39]。Abdel-Razik等[40]對(duì)425例肝硬化腹水患者的研究顯示，血清和腹水IP-10在肝硬化合并SBP患者中明顯升高，以1915 pg/ml為界值時(shí)，血清IP-10診斷SBP的敏感度和特異度分別為91.0%和89.0%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.912；以2355 pg/ml為界值時(shí)，腹水IP-10診斷SBP的敏感度和特異度分別為92.5%和87.0%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.943。此外，Lesinska 等[35]對(duì)肝硬化患者血清和腹水中巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1β（macrophage in fl ammatory protein-1 beta, MIP-1β）水平的研究顯示，當(dāng)以69.4 pg/ml為界值時(shí)，腹水MIP-1β診斷SBP的敏感度和特異度分別為80.0%和72.7%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.770（95%CI：0.58～0.96），而血清MIP-1β水平診斷SBP的效度較低。這些炎癥標(biāo)志物特異性較差，且研究資料有限，限制了其臨床應(yīng)用。

3 腹水病原學(xué)檢測(cè)

3.1 腹水培養(yǎng) 腹水培養(yǎng)可為SBP的診斷獲得病原學(xué)證據(jù)，并提供藥物敏感性依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值。雖然腹穿的技術(shù)是可行的，但是在腹水PMN計(jì)數(shù)增高的患者中，至少有40%的患者腹水培養(yǎng)陰性[41]。國(guó)內(nèi)的研究顯示，SBP患者腹水培養(yǎng)的陽(yáng)性率僅為4.6%[38]。而腹水培養(yǎng)陰性SBP，又稱(chēng)培養(yǎng)陰性中性粒細(xì)胞腹水，須要給予和腹水培養(yǎng)陽(yáng)性SBP同樣的治療[42]。腹水的直接床旁接種和BACTEC培養(yǎng)瓶方法，較傳統(tǒng)方法有更高的陽(yáng)性率。

3.2 腹水細(xì)菌DNA檢測(cè) El-Naggar等[43]對(duì)34例腹水培養(yǎng)陰性無(wú)中性粒細(xì)胞增多的肝硬化患者的研究顯示，腹水細(xì)菌DNA檢測(cè)陽(yáng)性患者發(fā)生肝腎綜合征、SBP及死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。Frances等[44]對(duì)226例無(wú)腹水感染的肝硬化患者，22例肝硬化并SBP患者及10例長(zhǎng)期口服諾氟沙星的肝硬化腹水患者的比較研究中發(fā)現(xiàn)，無(wú)感染者腹水細(xì)菌DNA檢測(cè)陽(yáng)性率為34%，而在并發(fā)SBP患者中檢測(cè)陽(yáng)性率達(dá)100%，包括在腹水培養(yǎng)陰性的患者中。而Mortensen等[45]通過(guò)定量PCR檢測(cè)16S rDNA的方法，對(duì)38例肝硬化患者血清及腹水中細(xì)菌DNA的研究顯示，在無(wú)癥狀且培養(yǎng)陰性的SBP患者中，可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌DNA的陽(yáng)性率升高，但血和腹水標(biāo)本檢測(cè)的一致性較低，這可能提示腹水細(xì)菌DNA水平的升高，患者發(fā)生腸道菌群移位的風(fēng)險(xiǎn)增加，而對(duì)診斷SBP的臨床價(jià)值有限。

3.3 其他病原體的檢測(cè) 由于真菌培養(yǎng)、抗酸桿菌的涂片和培養(yǎng)，以及腹水細(xì)胞學(xué)檢查等檢測(cè)方法價(jià)格昂貴且陽(yáng)性率低，建議臨床上用于存在結(jié)核性腹膜炎、真菌性腹膜炎或惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的患者中?？傊?，SBP是肝硬化失代償患者常見(jiàn)且重要的并發(fā)癥，早期診斷及合理的抗生素治療對(duì)改善患者臨床轉(zhuǎn)歸具有重要意義。雖然腹水PMN計(jì)數(shù)法、腹水白細(xì)胞酯酶試紙條法、SAAG、PCT以及病原學(xué)分子生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)具有重要的臨床價(jià)值，但目前對(duì)于肝硬化腹水住院患者來(lái)說(shuō)，積極的腹水分析，PMN手工計(jì)數(shù)及腹水培養(yǎng)仍為診斷SBP的主要手段。

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Research progress in laboratory diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis

CHEN Yong, ZHANG Na, FAN Jing-jing, HAN Yong-ping, JIANG Rong-meng*
Department of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou 075000, China

, E-mail: 13911900791@163.com

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a common bur fatal complication in patients who developed cirrhosis with ascites, and can induce a high mortality in the in-hospital patients. Delaying diagnosis and lacking appropriate and timely antibiotic therapy can increase the risk of mortality significantly. Therefore, reasonable application of ascites fluid analysis, serum-ascites examination and ascites etiologic detecting technique are critical for early diagnosis of SBP. This article reviews the progress of laboratory diagnosis of SBP.

spontaneous bacterial peritonitis; decompensated cirrhosis; ascites; laboratory diagnosis

R575.2

A

1007-8134(2017)05-0310-05

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.016

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20160036）；張家口市科技計(jì)劃（1521072D）

075000 張家口，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科（陳勇、張娜、范敬靜、韓永平）；100015，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染病科（蔣榮猛）

蔣榮猛，E-mail： 13911900791@163.com

（2017-03-11收稿 2017-09-02修回）

（本文編輯 胡 玫）