兒童痰熱咳嗽的臨床研究進(jìn)展

于啟方

【中圖分類號(hào)】R725.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）02-0-01

兒童咳嗽是臨床上常見(jiàn)，多發(fā)的肺系疾病，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，本病一年四季均可發(fā)生，以冬春季為多，嬰幼兒發(fā)病率較高。西醫(yī)認(rèn)為發(fā)病前大多有上呼吸道感染癥狀，一般白細(xì)胞正常或稍低，升高者可能有繼發(fā)性細(xì)菌感染。如不經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熆梢鸱窝?。影響兒童的生長(zhǎng)和發(fā)育。中醫(yī)將咳嗽分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽常見(jiàn)咳聲高揚(yáng)、宏亮有力、咽喉發(fā)癢，舌紅、苔黃膩，多屬實(shí)證熱證；內(nèi)傷咳嗽常見(jiàn)咳聲低沉、咳時(shí)痰多或干咳少痰，舌淡紅苔薄白或白膩，多屬虛證寒證。目前臨床上以痰熱咳嗽為多見(jiàn)，發(fā)病率逐年升高。痰熱咳嗽臨床上多表現(xiàn)為初起發(fā)病就表現(xiàn)為咳嗽，痰黃白黏稠，咳吐不爽，或喉間痰鳴，咽喉紅腫，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。由于西醫(yī)對(duì)本病的機(jī)理研究尚不完善，在治療上只能采取對(duì)癥治療方式，并且臨床常用西藥對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育有一定影響。近年來(lái)中醫(yī)在研究痰熱咳嗽的病因病機(jī)與治療方面取得長(zhǎng)足進(jìn)步。中醫(yī)辨證論治，采用口服中藥，中醫(yī)推拿手段治療本病，療效顯著，副作用小，避免了口服西藥帶給兒童的諸多毒副作用，使患兒及家長(zhǎng)對(duì)中醫(yī)治療愈加重視，更出現(xiàn)了家長(zhǎng)要求應(yīng)用中醫(yī)治療的現(xiàn)象。這些情況反映了中醫(yī)治療的特色——方便快捷，療效顯著，值得在臨床上推廣中醫(yī)治療。

1.中醫(yī)研究

1.1 病因病機(jī)：

咳嗽是肺系常見(jiàn)證候之一。不論外感、內(nèi)傷均可導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆而至咳嗽的發(fā)生，咳嗽的病變部位主要在肺系。肺為清肅之臟，主氣、司呼吸、外合皮毛。肺氣受邪或皮毛閉塞，或氣逆失暢，均可導(dǎo)致肺氣不宣，失于清肅而發(fā)為咳嗽。論其病因，可分為內(nèi)因和外因。喬佳等認(rèn)為：外感咳嗽為風(fēng)寒暑濕燥火等外邪所致，其中以風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪為多見(jiàn)。內(nèi)傷咳嗽多因肺臟自病或它臟病變及肺所致，尤與肝、脾、腎關(guān)系最為密切；邵明霞認(rèn)為：病變性質(zhì)，主要為寒熱，或表寒、或里寒、或虛寒、或表熱、或里熱、或虛熱，均可使肺臟功能失調(diào)而至咳嗽。謝劍鵬等認(rèn)為病機(jī)中以肺氣不宣、痰濕阻肺、痰熱蘊(yùn)肺、肺陰虧虛、風(fēng)寒襲肺、肺氣上逆、脾氣虛、肺氣虧虛、風(fēng)熱犯肺、肝火犯肺等常見(jiàn)病位主要在肺，常涉及腎、肝、脾。不論外感、內(nèi)傷咳嗽均為肺系受病而發(fā)生，正如“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙搏之火自內(nèi)攻之則亦鳴。楊波等認(rèn)為咳嗽總的病機(jī)在于邪擾肺氣，肺失宣發(fā)肅降發(fā)而咳嗽。由于社會(huì)進(jìn)步，兒童的飲食結(jié)構(gòu)偏向肥甘厚味，兒童肥胖患者增多，嗜食肥甘厚味易造成痰濕體質(zhì)，痰熱相交故臨床上痰熱咳嗽在近幾年始終處于發(fā)病率第一位。

1.2 辨證論治

臨床上分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽分為風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽。內(nèi)傷咳嗽分為痰熱咳嗽、氣虛咳嗽、陰虛咳嗽。其中痰熱咳嗽最多見(jiàn)，臨床常見(jiàn)咳痰多，色黃黏稠，難以咯出，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫，治以清肺化痰止咳。

1.3 中醫(yī)治療

口服藥物是當(dāng)前臨床上最常用的治療手段之一，錢乙組方葶藶丸；韓新民方選三拗湯合蘇葶丸加減；黃建業(yè)常用浙貝母、知母、膽南星、旋覆花、枇杷葉、桑白皮等藥物清熱豁痰；李秀亮常選用清金化痰湯加減；王俊宏多用瀉白散加減；王素梅常用瀉白散合溫膽湯加減化裁；劉弼臣以瓜蔞、竹茹、浙貝母、黛蛤散、天竺黃清化痰熱。劉光磊應(yīng)用金振口服液治療兒童痰熱咳嗽，治療后癥狀緩解時(shí)間及緩解程度均大幅提高。

中醫(yī)推拿療法在近幾年頗為流行，《五十二病方》中，就有運(yùn)用推拿治療兒科疾病的記載：“嬰兒瘛者...以匕周抿嬰兒瘛所”，這是小兒推拿迄今見(jiàn)到的最早資料，也是有關(guān)推拿的最早記載。明清時(shí)期，推拿學(xué)日漸成熟，其最主要的表現(xiàn)就是小兒推拿形成了自己的獨(dú)立的學(xué)術(shù)體系。其標(biāo)志就是《小兒按摩經(jīng)》、《小兒推拿秘旨》、《小兒推拿秘訣》這三本小兒推拿專著的問(wèn)世。在《針灸大成按摩經(jīng)》一書中系統(tǒng)介紹了多種小兒推拿手法，如掐、揉、推、按、摩、運(yùn)、搖、摘、搓、分、合、刮、扯、拂等，還有20余種復(fù)式推拿手法，這些手法操作簡(jiǎn)便，簡(jiǎn)單易學(xué)，療效確切，副作用小，花費(fèi)少是天然的綠色療法。目前國(guó)內(nèi)發(fā)展比較充分，影響較大的兒科推拿流派有山東地區(qū)的推拿三字經(jīng)流派、孫重三推拿流派及張漢臣推拿流派，北京地區(qū)的小兒捏脊流派，上海地區(qū)的海派兒科推拿和湖南地區(qū)的劉開(kāi)運(yùn)兒科推拿流派。湯偉應(yīng)用劉開(kāi)運(yùn)老中醫(yī)推拿手法治療兒童痰熱咳嗽，除常規(guī)辯證取穴方法外還獨(dú)創(chuàng)反佐取穴，以防產(chǎn)生副作用，故常并取它穴或利用手法反佐調(diào)節(jié)。付強(qiáng)在治療時(shí)除應(yīng)用手太陰肺經(jīng)外，還采用脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)及經(jīng)外奇穴。王靜采用三字經(jīng)推拿手法治療兒童痰熱咳嗽有效率達(dá)到77.5%。趙明宗應(yīng)用推拿治療兒童咳嗽總有效率達(dá)到100%。張憲平等推拿治療嬰幼兒急慢性支氣管炎治療后總有效率達(dá)到94%。葛湄菲應(yīng)用三字經(jīng)流派推拿手法治療小兒咳嗽連續(xù)治療兩天疾病便痊愈。王彥平等采用推拿治療痰熱咳嗽最終總有效率達(dá)到76.92%。林燕應(yīng)用推拿治療肺炎支原體感染支氣管炎總有效率為95.6%。

最近幾年針刺療法也走入大家的視線當(dāng)中?；粞┗ǖ葢?yīng)用針刺治療90例痰熱咳嗽患兒，總有效率為94%。針刺療法臨床上常以肺經(jīng)經(jīng)穴、肺俞募穴為主，輔以經(jīng)驗(yàn)效穴、局部取穴治療小兒痰熱咳嗽，并取得了較好的臨床療效，值得臨床研究。應(yīng)用該法應(yīng)確定適應(yīng)證及禁忌證，凡血液功能異常、體質(zhì)虛弱者禁用穴位刺血療法。

2.討論：

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)咳嗽的機(jī)理研究

西醫(yī)對(duì)咳嗽的發(fā)病機(jī)理尚未明確，目前認(rèn)為咳嗽是一種機(jī)體重要的防御機(jī)制，有利于清除咽部和整個(gè)呼吸道的黏性分泌物、有害物和異物，并且具有清除呼吸道刺激因子、抵御感染的作用。但頻繁劇烈的咳嗽可能影響患兒的呼吸、心臟功能，對(duì)其生活、睡眠和社會(huì)活動(dòng)亦會(huì)造成嚴(yán)重的影響。

2.2 診斷

西醫(yī)對(duì)咳嗽目前尚無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)陳竹等診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽咯痰，發(fā)熱或不發(fā)熱；咽部多有充血，肺部呼吸音粗或有中濕啰音，痰鳴音或大水泡音，性質(zhì)及部位易變；胸部X線檢查正?；蛞?jiàn)肺紋理增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿?。

2.3 治療

目前臨床上大多采用對(duì)癥治療，經(jīng)抗感染、止咳、化痰等藥物治療后，其它癥狀消失，唯有咳嗽不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的患者，可采用甲硝唑，咳嗽日久不愈者，孟魯司特加布地奈德的聯(lián)合療法可明顯減輕氣流阻塞，其效果大于布地奈德劑量加倍。頻繁的咳嗽對(duì)工作生活造成了嚴(yán)重的影響患者常服用復(fù)方甲氧那明。

目前西醫(yī)對(duì)咳嗽的機(jī)制研究還不完善，藥物治療多為對(duì)癥治療，臨床上西藥大多采用口服或靜脈點(diǎn)滴形式，兒童生理發(fā)育不完全，且對(duì)這些治療抱抵觸情緒，甚至哭鬧不配合治療，造成一定形式的浪費(fèi)，延誤病情進(jìn)展，給患兒帶來(lái)巨大傷害。

咳嗽是小兒肺部疾患中的一個(gè)常見(jiàn)癥候，是呼吸道的一種保護(hù)性反射動(dòng)作，無(wú)論外感、內(nèi)傷所導(dǎo)致的肺失宣降清肅者，都可以發(fā)生咳嗽。多數(shù)預(yù)后良好，少部分患者反復(fù)發(fā)作，日久不愈。由于推拿治療小兒咳嗽歷史悠久，早在《小兒推拿秘訣》中即有：肺經(jīng)有病咳嗽多，可把肺經(jīng)久按摩的論述。小兒推拿既能治病，又能保健，治病同時(shí)增強(qiáng)小兒的自身免疫能力，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育并以其簡(jiǎn)單安全療效肯定無(wú)毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被患兒及其家長(zhǎng)接受。推拿療法通過(guò)手法對(duì)穴位的刺激，能夠平衡陰陽(yáng)，調(diào)和氣血，改善和調(diào)整臟腑功能，以達(dá)到扶正祛邪的目的"小兒咳嗽的推拿治療，既有清宣肺氣健脾化痰止咳之功效，又能提高患兒的免疫功能，顧護(hù)正氣以祛邪"小兒乃純陽(yáng)之體，生機(jī)蓬勃，臟氣輕靈，隨撥隨應(yīng)，但凡對(duì)證，極易收效”顯示出良好的治療前景。

結(jié)論：

中醫(yī)認(rèn)為肺為嬌臟職司呼吸，其性肅降上聯(lián)咽喉而開(kāi)竅于鼻，主一身之表，居臟腑之上，外感肺氣首當(dāng)犯肺。小兒形氣未充肌膚柔弱，衛(wèi)外功能較差，當(dāng)感受外邪肺氣不宣，清降失職則引起咳嗽，又因患兒平素體虛感受外邪日久不愈，正氣損耗，肺氣不得宣暢，引起咳嗽，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽是由上呼吸道炎癥異物或其他理化因素刺激呼吸道黏膜，通過(guò)咳嗽中樞引起咳嗽動(dòng)作。針對(duì)咳嗽的病機(jī)證候表現(xiàn)，中醫(yī)推拿有多種流派的治療方法。有大量的文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)推拿的有效性，可對(duì)其機(jī)制研究卻不多，今后應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)推拿治療小兒痰熱咳嗽的機(jī)制進(jìn)行研究，明確其治療基礎(chǔ)。

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