機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)治療腎上腺腫瘤(附11例報道)

葛光炬，李恭會，丁國慶，趙偉平，馬 亮，王明超

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū) 泌尿外科，浙江 杭州 310018；2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州 310016)

健康科學臨床研究

機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)治療腎上腺腫瘤(附11例報道)

葛光炬1，李恭會2，丁國慶2，趙偉平2，馬 亮2，王明超2

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū) 泌尿外科，浙江 杭州 310018；2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州 310016)

目的 探討機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)治療腎上腺腫瘤的可行性及療效。方法 回顧11例完成機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)患者的臨床資料，統(tǒng)計手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。結(jié)果 11例患者中男6例、女5例，右側(cè)5例、左側(cè)6例，有高血壓病史8例，其中2例合并低鉀血癥；手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時間111.36±31.39 min，平均失血量45±36.81 mL，平均住院時間5.45±1.36 d，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后8例高血壓患者血壓均好轉(zhuǎn)，2例低血鉀患者血鉀均恢復正常水平。術(shù)后病理：嗜鉻細胞瘤1例，髓質(zhì)脂肪瘤1例，其余9例均為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。術(shù)后3月隨訪復查CT，未見腫瘤復發(fā)。結(jié)論 機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)既保留部分腎上腺功能，又完整切除腫瘤，具有視野好，手術(shù)精準度高，手術(shù)療效好的優(yōu)點，是治療腎上腺腫瘤安全有效的新方法。術(shù)后局部復發(fā)率低，但仍需長期隨訪數(shù)據(jù)。

腹腔鏡；腎上腺部分切除；機器人

目前，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(laparoscopic adrenalectomy, LA)已替代開放手術(shù)成為治療大部分腎上腺腫瘤的標準術(shù)式。Kaye 等[1]報道，腎上腺部分切除術(shù)越來越多的被應(yīng)用到臨床實踐，與腎上腺全切除比較并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。甚至一些研究顯示腎上腺部分切除術(shù)與腎上腺全切除比較具有更少的出血量及更短的手術(shù)時間[2-3]。而且，有研究者報道腎上腺部分切除術(shù)后腫瘤局部復發(fā)率低，這更加有力說明了該術(shù)式的可行性[4]。

我中心在達芬奇機器人設(shè)備購置前，大部分腎上腺腫瘤病人均采用腹腔鏡腎上腺全切術(shù)來治療。自達芬奇機器人設(shè)備引入后，我中心開始嘗試經(jīng)腹途徑機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)(Robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy, RALA)來治療腎上腺腫瘤，并取得初步經(jīng)驗，現(xiàn)將1年來11例經(jīng)腹途徑RALA資料進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2016年1月—12月在我中心單獨完成經(jīng)腹途徑RALA的11例腎上腺腫瘤患者相關(guān)臨床資料。男性6例，女性5例，右側(cè)6例，左側(cè)5例，年齡35～72歲，平均52.9±7.32歲。其中6例因高血壓就診發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，2例因高血壓合并低鉀血癥就診發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，其余3例體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。術(shù)前CT顯示腎上腺腫瘤，1～4 cm不等，多數(shù)2～3 cm大小。

1.2 手術(shù) 所有病例均行氣管插管，全身麻醉，留置導尿，健側(cè)臥位。在臍旁2 cm置入氣腹針，注入CO2氣體3～3.5 L，制成氣腹后，經(jīng)該切口置入12 mm套管針，用于放入機器人內(nèi)窺鏡，先觀察腹腔內(nèi)臟器如腸管等有無損傷，再于兩側(cè)30°方向間距6 cm分別在攝像頭監(jiān)視下，插入8 mm、8 mm套管針，連接機器人第一臂和第二臂，分別放置單極電剪和雙極電凝，肋緣下另置5 mm輔助套管針，用于牽開暴露。麥氏點或反麥氏點另置12 mm套管針，用于助手吸引器等協(xié)助手術(shù)。沿結(jié)腸旁溝打開側(cè)腹膜，游離顯露腎周筋膜，并打開腎周筋膜，游離暴露腎上腺及腫瘤，沿腫瘤將其及部分正常腎上腺組織切除，hemlock夾及電凝法處理殘端，以止血。術(shù)畢置入腹腔引流管1根。

1.3 觀察指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量，統(tǒng)計術(shù)后住院時間、術(shù)后進食時間、引流管留置時間及術(shù)后并發(fā)癥；記錄術(shù)后病理情況及術(shù)后3月隨訪情況。

2 結(jié) 果

本組11例手術(shù)均在機器人輔助腹腔鏡下完成，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)手助。手術(shù)時間80～190 min，平均111.36±31.39 min，失血量10～100 mL，平均45±36.81 mL，無一例需輸血。術(shù)后住院時間4～8 d，平均5.45±1.36 d，術(shù)后進食時間2～3 d，平均2.18±0.40 d，引流管留置時間3～6 d，平均4.27±1.01 d。術(shù)后患者恢復順利，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后8例高血壓患者血壓均好轉(zhuǎn)，2例低血鉀患者血鉀均恢復至正常水平。術(shù)后病理嗜鉻細胞瘤1例，髓質(zhì)脂肪瘤1例，其余9例均為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。所有患者術(shù)后3月復查CT，未見腫瘤復發(fā)。術(shù)后無1例需激素替代治療。

3 討 論

目前，大多數(shù)腎上腺腫瘤為體檢B超或CT偶然發(fā)現(xiàn)，其中約15%左右的患者腫瘤具有生化功能[5]。過去，無論腫瘤位置及對側(cè)腎上腺狀況，均采用腎上腺全切除。近來，隨著技術(shù)進步，已有學者嘗試腎上腺部分切除術(shù)治療腎上腺腫瘤疾病，以避免遠期腎上腺皮質(zhì)功能不全的潛在可能，尤其對那些孤立腎上腺、雙側(cè)腎上腺占位等患者，腎上腺部分切除術(shù)更具價值。有報道認為雙側(cè)腎上腺切除后35%的患者會出現(xiàn)阿狄森氏危象，有3%的病死率[6]。而且，長期的激素替代治療會引起生活質(zhì)量的明顯降低，體重不可控制地增加，以及骨質(zhì)疏松帶來的潛在隱患[7]。自1992年腹腔鏡腎上腺切除開展來，該術(shù)式已經(jīng)成為治療大多數(shù)腎上腺腫瘤的標準術(shù)式，而同時期開展的腹腔鏡腎上腺部分切除卻未被認可[8]。

2000年，Walther等[9]報道了3例VHL患者行經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎上腺部分切除治療腎上腺嗜鉻細胞瘤，平均手術(shù)時間324 min，出血量100 mL，術(shù)后隨訪14個月，無1例需激素替代治療，也無1例局部復發(fā)。Walz等[3]報道了病例數(shù)最多的腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)研究，經(jīng)腹膜后途徑100例腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)和225例腹腔鏡腎上腺全切除術(shù)進行對照研究，腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)組平均手術(shù)時間79 min，平均出血量29 mL，術(shù)后隨訪120月，無1例局部復發(fā)。與腹腔鏡腎上腺全切除術(shù)組相比較，兩組在手術(shù)時間，出血量，術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異。Kaye等[1]對22項研究作了綜述，包括319例腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)和98例開放腎上腺部分切除術(shù)，報道顯示腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)組平均手術(shù)時間130 min，術(shù)后局部復發(fā)和激素替代治療率分別為3%和4.5%，并發(fā)癥發(fā)生率7.3%，開放組并發(fā)癥發(fā)生率13.6%。

2011年，Boris RS等[10]報道10例腎上腺腫瘤患者行機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)，平均手術(shù)時間200 min(機器人手術(shù)需要裝機時間)，平均出血量150 mL，而術(shù)后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率并沒有較上述報道增加。

目前，機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)也已經(jīng)成為一種安全可行的可選術(shù)式[11]，雖然基于目前的研究還很難說機器人輔助手術(shù)一定比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢，但是其可能的潛在優(yōu)勢是機器人輔助可以更好地暴露，進而可以更加仔細地操作，完成腎上腺腫瘤切除而保留正常腎上腺組織，減少出血，提高保留腎上腺組織的成功率。

本組11例手術(shù)均在機器人輔助腹腔鏡下完成，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)手助；平均手術(shù)時間111.36±31.39 min，平均失血量45±36.81 mL，無1例需輸血；術(shù)后無主要并發(fā)癥發(fā)生；所有患者術(shù)后3月復查CT，未見腫瘤復發(fā)；術(shù)后無1例需激素替代治療。與上述研究對比，單從數(shù)據(jù)上看，在手術(shù)時間及出血量上我們具有一定優(yōu)勢，當然這還決定于腫瘤大小及性質(zhì)等因素。遠期療效尚待更長時間隨訪。從我們初步的經(jīng)驗看，機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)既保留部分腎上腺功能，又完整切除腫瘤，具有視野好，手術(shù)精準度高，手術(shù)療效好的優(yōu)點，是治療腎上腺腫瘤安全有效的新方法。術(shù)后局部復發(fā)率低，但仍需長期隨訪數(shù)據(jù)。

[1]Kaye DR, Storey BB, Pacak K,etal. Partial Adrenalectomy: Underused First Line Therapy for Small Adrenal Tumors[J]. J Urol，2010，184:18-22.

[2]Ishidoya S, Ito A, Sakai K,etal. Laparoscopic partial versus total adrenalectomy for aldosterone producing adenoma[J]. J Urol，2005，174:40-44.

[3]Walz MK, Peitgen K, Diesing D,etal. Partial versus total adrenalectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach: early and long-term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal neoplasias[J]. World J Surg，2004，28:1323-1331.

[4]Nakada T, Kubota Y, Sasagawa I,etal. Therapeutic outcome of primary aldosteronism: adrenalectomy versus enucleation of aldosterone-producing adenoma[J]. J Urol，1995，153:1775-1780.

[5]Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G,etal. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology[J]. J Clin Endocrinol Metab，2000，85:637-842.

[6]Asari R, Scheuba C, Kaczirek K,etal. Estimated risk of pheochromocytoma recurrence after adrenal-sparing surgery in patients with multiple endocrine neoplasia type 2A. Arch Surg[J]. 2006;141:1199-1202.

[7]Oelkers W. Adrenal insufficiency[J]. N Engl J Med，1996，335:1206.[PubMed:8815944]

[8]Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma[J]. N Engl J Med，1992，327:1033-1037.

[9]Walther MM, Herring J, Choyke PL,etal. Laparoscopic partial adrenalectomy in patients with hereditary forms of pheochromocytoma[J]. J Urol，2000，164:14-16.

[10]Boris RS, Gupta G, Linehan WM，etal. Robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy: initial experience[J]. Urology，2011,77(4):775-780.

[11]Desai MM, Gill IS, Kaouk JH,etal. Robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy[J]. Urology，2002，60:1104-1108.

Robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy (report of 11 cases)

GE Guang-ju1， LI Gong-hui2， DING Guo-qing2， ZHAO Wei-ping2， MA Liang2， WANG Ming-chao2

(1.DepartmentsofUrology，XiaShaHospital，SirRunRunShawHospital，ZhejiangUniversitySchoolofMedicine，Hangzhou，Zhejiang，China; 2.DepartmentsofUrology，SirRunRunShawHospital，ZhejiangUniversitySchoolofMedicine，Hangzhou，Zhejiang，China)

Objective To explore the outcome and feasibility of robotic assisted laparoscopic partial adrenalectomy. Method 11 patients who underwent robotic assisted laparoscopic partial adrenalectomy were included and their clinical data was identified retrospectively and theses patients’s operational status， post-operational complications and follow up records were run for statistical analysis. Findings 11 patients included male 6 cases，female 5 cases;right side 5 cases，left side 6 cases. 8 of them have hypertension disease，2 of which with hypokalemia. All robot-assisted laparoscopic process performed successfully. The mean operation time was 111.36±31.39 min， estimated blood loss was 45±36.81 mL， hospital discharge time was 5.45±1.36 days. No severe complications. 8 patients with high blood pressure，the pressure was decreased after operation.2 patients with hypokalemia recover to normal potassium level after surgery. Postoperative pathology were: 1 case pheochromocytoma， 1 case myelolipoma， and 9 cases adrenocortical adenoma. All of them finished three months follow-up after surgery and found no recurrence on CT. Conclusion In the treatment of adrenal tumors， robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy is a minimal invasive method not only resec tion the adrenal tumor but also preserve normal adrenal tissue， is a safe and effective new method. Local recurrence rates are low but still need longer follow up.

robotic surgery; laparoscopic； adrenal tumors

2016-11-10

葛光炬(1982-)，男，浙江上虞人，碩士，主治醫(yī)師。

李恭會(1970-)，男，浙江臨海人，博士，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.03.012

R699.3

A

1674-6449(2017)03-0277-03