上海某社區(qū)開展家庭醫(yī)生制工作的實(shí)踐與思考

張 寧

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上海某社區(qū)開展家庭醫(yī)生制工作的實(shí)踐與思考

張 寧

上海市天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，200031。

2012年起，上海市徐匯區(qū)天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)行有序探索。通過對(duì)主要做法、群眾意見、存在的問題及工作建議進(jìn)行總結(jié)與探討，旨在為社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考。提出理順協(xié)調(diào)機(jī)制、優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)內(nèi)涵、提供個(gè)性化服務(wù)，完善服務(wù)體系及支撐體系的建設(shè)，培養(yǎng)社會(huì)志愿者等內(nèi)容，為做好做實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)工作打下基礎(chǔ)。

家庭醫(yī)生制；簽約服務(wù)；實(shí)踐；思考

在衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)一部署下，天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2012年起全面開展家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。在這四年中，取得了一些成效，也發(fā)現(xiàn)了許多問題。

1 主要做法

本中心的家庭醫(yī)生制服務(wù)工作以全科醫(yī)生為主體，全科團(tuán)隊(duì)為依托；以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系為支撐；以居委會(huì)為服務(wù)范圍，家庭為最小服務(wù)單位；以全面健康管理為目標(biāo)，以簽約式服務(wù)為基礎(chǔ)。根據(jù)居民的服務(wù)需求和家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，以“六關(guān)愛對(duì)象”家庭、慢性病患者家庭、計(jì)劃生育特殊困難家庭、“老勞模”家庭為切入點(diǎn)，逐步擴(kuò)大服務(wù)范圍，搭建社區(qū)居民健康管理平臺(tái)。逐步形成了包括“預(yù)約門診”“雙向轉(zhuǎn)診”“居民健康管理與指導(dǎo)”“慢性病自我管理”在內(nèi)的核心服務(wù)理念，構(gòu)建了長(zhǎng)期穩(wěn)定的“伙伴”式的醫(yī)患關(guān)系。

家庭醫(yī)生制服務(wù)的核心是“家庭、責(zé)任、健康和制度”，強(qiáng)調(diào)的是“在制度的保障和支持下，以家庭為服務(wù)單位，以醫(yī)生為責(zé)任主體，以健康管理為服務(wù)理念，以需求為導(dǎo)向”的個(gè)性化、多樣化和人性化的服務(wù)模式。

中心下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站大多數(shù)處于居民區(qū)內(nèi)，醫(yī)生與患者除了醫(yī)患關(guān)系外，還建立了更進(jìn)一步的鄰里關(guān)系。站點(diǎn)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情及家庭情況都很熟悉，除了臨床醫(yī)療服務(wù)以外，獲得其生活習(xí)慣及心理的干預(yù)更加便捷，對(duì)慢性病自我管理的監(jiān)督及觀察更具優(yōu)勢(shì)。中心實(shí)行家庭醫(yī)生的居委責(zé)任制，打造“團(tuán)隊(duì)—衛(wèi)生站—家庭醫(yī)生工作室”的模式。以團(tuán)隊(duì)為面，衛(wèi)生站為塊，家庭醫(yī)生工作室為點(diǎn)，把社區(qū)的整個(gè)工作串起來。同時(shí)通過居委工作人員進(jìn)行宣傳，在居委進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的公示。

在人員安排上，中心確保家庭醫(yī)生隊(duì)伍的充實(shí)和穩(wěn)定，門診時(shí)間相對(duì)固定，有利于真正實(shí)施預(yù)約門診，提高簽約居民的門診有效利用率。中心開設(shè)家庭醫(yī)生工作室，站點(diǎn)的家庭醫(yī)生輪流在中心坐診，使簽約居民在中心及站點(diǎn)均能夠享受到家庭醫(yī)生的服務(wù)。中醫(yī)特色治療是社區(qū)居民較為認(rèn)可的服務(wù)項(xiàng)目之一。中心重點(diǎn)改建了部分衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，配備中級(jí)職稱以上的中醫(yī)醫(yī)生，打造中醫(yī)服務(wù)品牌衛(wèi)生站。在部分衛(wèi)生站實(shí)行預(yù)約康復(fù)服務(wù)，康復(fù)醫(yī)師及治療師定期下站點(diǎn)開展康復(fù)門診，重點(diǎn)推廣社區(qū)康復(fù)。

家庭醫(yī)生除了提供基本醫(yī)療服務(wù)，還提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。中心針對(duì)不同人群的健康需求，提供有針對(duì)性的服務(wù)：對(duì)高齡、行動(dòng)不便的老年人以上門服務(wù)、疾病診療為主；中年人以疾病篩查為主；青少年以健康教育為主。以階梯式的服務(wù)覆蓋全人群，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的內(nèi)容詳細(xì)、正確地向居民進(jìn)行宣傳，讓醫(yī)患雙方都清楚地知道在現(xiàn)有條件下哪些服務(wù)社區(qū)可以提供，居民的哪些需求尚不能完全滿足。

2 群眾反映

①家庭醫(yī)生的實(shí)施，給患者最大的便利是通過電話或者門診，他們可以隨時(shí)找到自己的家庭醫(yī)生，給了他們一個(gè)了解自己和家人身體狀況的醫(yī)生朋友。

②通過開具慢性病長(zhǎng)處方，減少了部分居民就診配藥的次數(shù)，方便了患者。

③延伸處方極大方便患者開具藥品，減少配藥患者往返二、三級(jí)醫(yī)院的次數(shù)及其在二、三級(jí)醫(yī)院的等候時(shí)間，享受到了社區(qū)就診人數(shù)少、零掛號(hào)費(fèi)、藥品零差價(jià)、藥品負(fù)擔(dān)比例僅10%等的優(yōu)惠。

3 存在的主要問題

3.1 人力資源緊缺

家庭醫(yī)生的服務(wù)模式對(duì)醫(yī)生投入的時(shí)間和精力要求較高，工作繁重。家庭醫(yī)生的主要工作有門診、家庭病床、出診、健康教育、培訓(xùn)、高齡評(píng)估、老年體檢、醫(yī)療保障、長(zhǎng)處方簽約、“1+1+1”簽約、慢病建卡指標(biāo)、慢病訪視、“六關(guān)愛”等。但是，區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員地位低、待遇低直接導(dǎo)致了人員不穩(wěn)定，影響現(xiàn)有全科醫(yī)生服務(wù)機(jī)制的推進(jìn)和發(fā)展。以天平街道現(xiàn)有60,533常住人口，按照一名全科醫(yī)生服務(wù)2500名對(duì)象的上限來計(jì)算，共需要24名家庭醫(yī)生，目前我中心從事家庭醫(yī)生工作的共有13人，還有很大的缺口。

3.2 部分工作缺乏量化考核指標(biāo)

現(xiàn)有家庭醫(yī)生的服務(wù)模式打破了原有的“一周5天，每天8小時(shí)”的工作模式，將目標(biāo)式服務(wù)、公益式服務(wù)、居民需求服務(wù)放在了首位，如接聽居民的咨詢電話也是家庭醫(yī)生的一項(xiàng)主要工作，并且這類電話絕大多數(shù)是在業(yè)余時(shí)間。對(duì)于此類工作，如何客觀地構(gòu)建量化考核指標(biāo)，公正合理地評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生的工作成效，也值得探討。

3.3 處方制度不夠完善

隨著長(zhǎng)處方工作的廣泛開展，單張?zhí)幏降乃幤方痤~越來越高，既要做好長(zhǎng)處方工作，又要做好收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)生普遍感到壓力很大。

通過延伸處方配藥，的確方便了患者，但用藥的安全性和合理性存在隱患；并且目錄未覆蓋上級(jí)醫(yī)院的全部藥品，患者也對(duì)此頗有微詞。與此同時(shí)，由于信息化系統(tǒng)的問題，一部分患者簽約后，還不能及時(shí)得到服務(wù)。

3.4 社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診尚待完善

大部分上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診平臺(tái)還未開放，如華山醫(yī)院、中山醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院等，與百姓心目中的要求還有很大的距離。通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診可以轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院住院的，目前也較難實(shí)現(xiàn)。

4 工作建議

希望能進(jìn)一步理順多部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)的資源，保證政府的投入和支持力度。加快人員的培養(yǎng)與引進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的能力建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)，改善社區(qū)醫(yī)生的地位和待遇，才能確保建立一支穩(wěn)定的社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

建議加快評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的開發(fā)，完善過去以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和滿意度為主的考核機(jī)制，增加家庭醫(yī)生社區(qū)服務(wù)的考核比重，增加“守健康”和“守費(fèi)用”的考核內(nèi)容，對(duì)于將醫(yī)保工作做的好的家庭醫(yī)生給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

不同時(shí)期的家庭對(duì)健康的需求有所不同，個(gè)性化服務(wù)、以家庭需求為導(dǎo)向的服務(wù)模式將是家庭醫(yī)生制服務(wù)今后的走向。目前的家庭醫(yī)生制服務(wù)還缺少基本服務(wù)包、個(gè)性服務(wù)包等規(guī)范性文件的支撐，不斷研究和探索社區(qū)居民的服務(wù)需求，能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有的放矢地提供服務(wù)。因而，在現(xiàn)有的基本服務(wù)模式下，進(jìn)一步推進(jìn)以居民需求為導(dǎo)向的服務(wù)模式，開展基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包的制定。與此同時(shí)，引導(dǎo)居民合理利用醫(yī)療資源，理解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位于滿足居民基本的健康需求。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本功能定位是為服務(wù)對(duì)象提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，可能與目前廣大群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生需求和期望還有一定落差，比如在居委大走訪中就有居民提出家庭醫(yī)生應(yīng)不僅提供醫(yī)療服務(wù)，許多空巢或獨(dú)居老人的心理問題也需要解決，有的居民希望為空巢老人提供送藥上門服務(wù)等等。在目前人力短缺無法解決的現(xiàn)實(shí)情況下，這需要政府及社會(huì)各種團(tuán)體的共同努力。比如：在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中加入有心理學(xué)背景的大學(xué)生或志愿者共同參與服務(wù)；以街道為主體，招聘部分年齡較輕的老人作為志愿者，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一培訓(xùn)，在一些專業(yè)知識(shí)含量較低的工作中發(fā)揮作用，彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員不足，將家庭醫(yī)師的時(shí)間還給百姓最為需要的基本醫(yī)療。

Practice and Thinking of Family Doctor System Work in One Community in Shanghai

From 2012, Tianping Community Health Care Center of Shanghai started to conduct an orderly exploration about the work of family doctor contract service. Through Summarizing and discussing the main practice, the public opinions, the existing problems and work suggestions, it aims to provide reference for community family doctor contract service. Putting forward to straighten out the coordination mechanism, optimizing the service content, enhancing service connotation, providing personalized service, perfecting the construction of service system and supporting system, cultivating social volunteers. There are the emphasis of the next step in the better and firmer development of family doctor service work.

Family doctor system; Contract service; Practice; Thinking

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201704030

張寧(1975—)，女，上海人，副主任醫(yī)師，主要從事全科醫(yī)學(xué)工作，13386194625@163.com。

2017-04-06。