將健康融入所有政策
——概述與實踐

顧沈兵，尹 慧，丁 園，潘新峰，Kwok Cho Tang*

1.上海市健康促進(jìn)中心，上海，200040；2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100109；*原世界衛(wèi)生組織慢病司健康促進(jìn)處處長

·第九屆全球健康促進(jìn)大會專欄·

將健康融入所有政策
——概述與實踐

顧沈兵1，尹 慧2，丁 園1，潘新峰1，Kwok Cho Tang*

1.上海市健康促進(jìn)中心，上海，200040；2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100109；*原世界衛(wèi)生組織慢病司健康促進(jìn)處處長

1 引言

“將健康融入所有政策”（Health in All Policies，HiAP）是促進(jìn)健康和健康公平的跨部門行動之一。因為影響健康的許多重要因素涉及到衛(wèi)生部門之外的眾多部門，所以，“將健康融入所有政策”是必要的基本理念。這些影響健康的因素包括眾多疾病的病因、分布情況和危險因素，衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性，以及影響健康的社會、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境決定因素[1]。

“將健康融入所有政策”是許多公共衛(wèi)生先驅(qū)的智慧結(jié)晶，有著一千多年的歷史。這一方法最早可追溯到公元7世紀(jì)的中國。當(dāng)時，中國政府對患有瘟疫的水手和外來游客采取檢疫和隔離的做法[2]。17世紀(jì)瑞典的 Linnaeus（林奈）、19世紀(jì)中期英國的Snow（斯諾）和Chadwick（查德威克）、20世紀(jì)美國的 Winslow（溫思諾）均贊同要將關(guān)注點延伸至個人衛(wèi)生和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以外的環(huán)節(jié)，特別是生活和工作環(huán)境[3]。

近年來，“將健康融入所有政策”這一方法在全球范圍內(nèi)被不斷重申、更新和推廣，并不斷獲得新的關(guān)注。在2009年世界衛(wèi)生大會上，當(dāng)時的聯(lián)合國秘書長潘基文申明：健康是所有政策的結(jié)果。在2013年的芬蘭第八屆全球健康促進(jìn)大會和2016的上海第九屆全球健康促進(jìn)大會的開幕致辭中，WHO總干事陳馮富珍博士均強調(diào)：其他部門制定的政策會對健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。在2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，中國國家主席習(xí)近平提出：“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，同時還提到了將健康融入所有政策[4]。

為了在全球推廣這一方法，2013年第八屆全球健康促進(jìn)大會發(fā)表了《將健康融入所有政策的赫爾辛基宣言》及行動框架。在2015年世界衛(wèi)生大會上，通過了關(guān)于《為增進(jìn)健康和健康公平采取跨部門可持續(xù)行動的國家行動框架》的決議。在上海舉辦的第九屆全球健康促進(jìn)大會上，“將健康融入所有政策”被推薦為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的重要方法。

本文希望能與各業(yè)內(nèi)同僚分享各國采取干預(yù)行動以促進(jìn)實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)方面的經(jīng)驗，并概括性地對“將健康融入所有政策”加以介紹，包括其內(nèi)涵及形式，并強調(diào)其循證基礎(chǔ)。本文還對“將健康融入所有政策”近些年的有效實踐進(jìn)行了總結(jié)，并特別從非衛(wèi)生部門的視角對其的運用和實施進(jìn)行了評價。

2 “將健康融入所有政策”的定義、形式以及循證基礎(chǔ)

“將健康融入所有政策”是針對跨部門公共政策的一種方法，他系統(tǒng)地考慮到各項決定對健康的影響，并尋求協(xié)同努力，以避免有害的健康影響。其目的是要提高人口的健康和健康公平[5]。他與“全政府參與”①在“全政府參與”的方法中，公共服務(wù)機(jī)構(gòu)跨越組合范圍，正式和非正式地開展工作，以便實現(xiàn)共同的目標(biāo)，并對特定問題做出綜合的政府反應(yīng)。其目的是達(dá)到政策一致性，以提高效率和效益。這種方法是為了應(yīng)對本位主義，其側(cè)重點不只是政策，還包括規(guī)劃和項目管理。（出于2004年澳大利亞公共服務(wù)委員會的一份出版物《加強政府的聯(lián)系：整個政府對澳大利亞重點挑戰(zhàn)的應(yīng)對措施》對此提供了示例，可從http://www.apsc.gov.au/publicationsand-media/archive/publications-archive/connecting-governm ent獲取)。的方式相似，但也存在區(qū)別。與“跨部門促進(jìn)健康和健康公平的行動”類似，“將健康融入所有政策”也有5種形式[1]：衛(wèi)生當(dāng)局發(fā)起行動，由一個或更多部委或機(jī)構(gòu)參與，并主要側(cè)重于增進(jìn)健康和健康公平（這是最常見的行動形式）。政府首腦發(fā)起行動，多數(shù)時間由所有部委參與處理衛(wèi)生方面的一個優(yōu)先事項。例如：疾病暴發(fā)、衛(wèi)生突發(fā)事件或較長期的健康問題（非傳染性疾?。?。在應(yīng)對HIV/AIDS、婦幼衛(wèi)生問題以及近期的埃博拉疫情等疾病暴發(fā)方面，這種做法已被證實是成功的。

建立新機(jī)構(gòu)（或使用現(xiàn)有的政府機(jī)構(gòu)）以監(jiān)督和促進(jìn)不同部門之間的協(xié)作，解決公共衛(wèi)生優(yōu)先關(guān)注的問題（這種形式的行動在國際、國家或地方上應(yīng)對HIV/AIDS時很常見）。

衛(wèi)生之外的主管當(dāng)局承擔(dān)帶頭機(jī)構(gòu)的作用。例如：在預(yù)防道路交通死亡和傷害的工作中，道路運輸當(dāng)局承擔(dān)了主要責(zé)任。這種形式的行動例子眾多，包括環(huán)境保護(hù)機(jī)構(gòu)為應(yīng)對空氣、噪聲和水污染等環(huán)境危害采取的行動。

在地方政府層面上，不同部門一起開展工作，通過以社區(qū)為基礎(chǔ)或以環(huán)境為基礎(chǔ)的健康促進(jìn)活動（例如健康城市[1]和健康促進(jìn)學(xué)校），處理一個或更多的公共衛(wèi)生和健康公平問題，這種情況也越來越常見。

以循證為基礎(chǔ)，“將健康融入所有政策”這一方式在不斷完善中。相關(guān)證據(jù)包括降低道路交通傷亡發(fā)生、降低心血管病和中風(fēng)發(fā)作、降低間皮瘤的發(fā)生率、降低腹瀉死亡率、增加受教育年數(shù)以延長期望壽命等。例如：過去的40年間，澳大利亞、法國、瑞典和英國通過改善機(jī)動車和道路的安全設(shè)計，使交通事故的死亡率平均下降了60%[6]。研究表明，每日食鹽量從10 g降低到5 g可以使卒中發(fā)病率降低23%，心血管疾病總死亡率下降 17%[7]。非衛(wèi)生部門的各別錯誤做法，如缺乏職業(yè)安全措施和不當(dāng)?shù)慕】敌袨榈龋粌H會導(dǎo)致死亡和傷害，還將使每年的全球生產(chǎn)總值損失約4%~5%[8]。在傳染病防控方面，無論歷史上的霍亂流行時期，還是近來的SARS暴發(fā)，“將健康融入所有政策”也發(fā)揮了有效的作用[9]。如果將實現(xiàn)能源使用、氣候變化、空氣質(zhì)量和健康目標(biāo)的政策綜合起來，而不是任由他們各行其是，則可以節(jié)省總費用的40%，每年達(dá)800億美元[10]。

將健康融入所有政策已被證實是在整個生命過程中應(yīng)對特定健康問題的一種有效方法，尤其是在煙草控制和應(yīng)對HIV/AIDS方面。在通常需要多部門的快速參與和合作的衛(wèi)生緊急狀況下，跨部門的行動也是高度有效的。在基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，以犧牲環(huán)境為代價過分強調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，預(yù)防和控制非傳染性疾病的管制和立法薄弱以及衛(wèi)生系統(tǒng)能力和可及性有限的國家中，將“健康融入所有政策”尤為重要[1]。

3 將健康融入所有政策與聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（SDGs）的關(guān)系

1992年，聯(lián)合國環(huán)境與發(fā)展大會成果文件指出：“良好的健康是可持續(xù)發(fā)展的前提，也是其結(jié)果和指標(biāo)”[11]?！?030年可持續(xù)發(fā)展議程》則進(jìn)一步強化了健康相關(guān)的目標(biāo)在可持續(xù)發(fā)展中所處的核心和基礎(chǔ)地位——不僅將健康本身視為一項目標(biāo)，還將健康及其決定因素視為可持續(xù)發(fā)展的一個組成部分，與其他目標(biāo)和分目標(biāo)相互影響。SDGs 3（確保健康的生活方式，促進(jìn)各年齡段所有人的福祉）直接與健康相關(guān)，同時也與其他16個目標(biāo)中的多個目標(biāo)有密切關(guān)系。良好的健康和福祉取決于經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和社會方面的廣泛進(jìn)步，因此所有部門如社會、住房、交通、教育、就業(yè)、環(huán)境、安全、貿(mào)易等都需要開展協(xié)同合作以應(yīng)對重大的衛(wèi)生挑戰(zhàn)。

“將健康融入所有政策”是各國采取跨部門行動的重要工作方法——沒有健康，許多目標(biāo)就不能實現(xiàn)。健康也受益于實現(xiàn)其他可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的進(jìn)展情況。例如：健康是實現(xiàn)減貧（SDGs 1）的基礎(chǔ)，馬拉維、納米比亞、坦桑尼亞、南非等國的經(jīng)驗表明，通過轉(zhuǎn)移支付增加購買力之后，艾滋病的疾病負(fù)擔(dān)可以降低[12]；全民健康覆蓋（SDGs 3.8）更廣泛地增進(jìn)公共安全（SDGs 16）；消除饑餓、改善營養(yǎng)與食品安全（SDGs 2）對健康和發(fā)展至關(guān)重要，以色列的研究發(fā)現(xiàn)，全面禁止電視播放高糖、高鹽、高脂的兒童食品廣告可以有效降低兒童肥胖的發(fā)生率[13]；提供干凈的飲用水和環(huán)境（SDGs 6）可以減少腹瀉的發(fā)病率和死亡率[14]；清潔的家庭能源（SDGs 7）可減輕室內(nèi)空氣污染；交通、廢棄物管理、建筑和工業(yè)（SDGs 11）則影響室外空氣質(zhì)量，這些方面的政策將改變因空氣污染導(dǎo)致的死亡，緩解氣候變化及其所帶來的影響（SDGs 13）；英國和印度的研究表明，通過舊爐改造減少二氧化碳排放之后，急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、缺血性心臟病患病率下降[15]；美國的研究也發(fā)現(xiàn)，增加城市健康步道的密度、建設(shè)自行車專用道可以使腦卒中、高血壓、糖尿病、缺血性心臟病的患病率下降[16]；職業(yè)健康和安全措施不僅可防止職業(yè)性和工作相關(guān)疾病以及傷害導(dǎo)致的死亡，還可直接改善就業(yè)，有助于人人獲得體面的工作（SDGs 8）[17]；“將健康融入所有政策”策略推動了多部門和多學(xué)科行動，以應(yīng)對人類面對的全部健康風(fēng)險?？沙掷m(xù)發(fā)展議程中對健康的責(zé)任也大大超出了原有衛(wèi)生部門的范圍。通過鼓勵不同部門采取聯(lián)合行動，形成衛(wèi)生與非衛(wèi)生部門相互促進(jìn)、協(xié)同作用、互利互益的良性循環(huán)，人們的健康和福祉才能夠不斷增加。各國、國際組織和其他機(jī)構(gòu)都在為實現(xiàn)可持續(xù)目標(biāo)而改變工作方法。在“將健康融入所有政策”的理念指導(dǎo)下，很多跨部門行動和政策對于實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)是有效的。這方面的成功經(jīng)驗和案例在世界衛(wèi)生組織《為增進(jìn)健康和健康公平采取跨部門可持續(xù)行動框架》討論稿中進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。

盡管“將健康融入所有政策”的理念在實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)方面的有效性方面已獲得了不少研究證據(jù)的支持，但其在氣候變化、水資源、可持續(xù)能源、生物多樣性領(lǐng)域的結(jié)合和應(yīng)用方面仍需進(jìn)一步加強。為此，加拿大公共衛(wèi)生學(xué)會發(fā)表了《解決健康的生態(tài)學(xué)影響因素》報告，在上述方面提出了一系列可采取的行動建議[10]。

為實現(xiàn)健康與發(fā)展目標(biāo)，大約 10年前已有40多個國家陸續(xù)應(yīng)用“將健康融入所有政策”的理念，實施跨部門促進(jìn)健康公平的政策[18]。這10年來，應(yīng)用此方法的國家數(shù)目逐漸增加。中國也已在這方面有所行動。2016年8月，中國國務(wù)院頒布了《健康中國2030規(guī)劃綱要》，明確提出“把健康融入所有政策，加強各部門各行業(yè)的溝通協(xié)作，形成促進(jìn)健康的合力。全面建立健康影響評價評估制度，系統(tǒng)評估各項經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃和政策、重大工程項目對健康的影響，健全監(jiān)督機(jī)制”[19]。作為二十國集團(tuán)杭州峰會成果文件之一的《二十國集團(tuán)落實2030年可持續(xù)發(fā)展議程行動計劃》，也明確認(rèn)識到“衛(wèi)生是維持社會經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定的要素之一”，也是可持續(xù)發(fā)展的一個重要方面。強大和有韌性的衛(wèi)生體系對應(yīng)對當(dāng)前和突發(fā)全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)至關(guān)重要，有助于建立高生產(chǎn)率的勞動力、穩(wěn)定的社會保障網(wǎng)，并最終建成一個繁榮的社會[20]。2017年1月，習(xí)近平主席在世界衛(wèi)生組織總部見證了《中國與世界衛(wèi)生組織關(guān)于“一帶一路”衛(wèi)生領(lǐng)域合作備忘錄》的出臺，再一次顯示了中國領(lǐng)導(dǎo)人對健康在發(fā)展中地位的高度重視，不僅要把一帶一路建成共同發(fā)展、共同繁榮之路，也要建成共同健康之路。這也是對“把健康融于所有政策”的最好詮釋，為促進(jìn)地區(qū)及全球衛(wèi)生安全和可持續(xù)發(fā)展提供了機(jī)會[21]。

4 “將健康融入所有政策”的運用和實施：從非衛(wèi)生部門的角度

各部門都有自己的政策目標(biāo)和實施計劃，包括人力資源配置和預(yù)算分配。不可否認(rèn)，除非另有規(guī)定，各部門總要優(yōu)先考慮實施其自身的計劃，以滿足自己的目標(biāo)。例如：道路和交通會采取一些措施（研發(fā)先進(jìn)的道路和機(jī)動車輛、改善交通流量、倡導(dǎo)清潔能源和引入諸如限速、佩戴頭盔等立法等），以緩解交通擁堵，降低碳排放和降低道路傷亡率。因為有著共同的關(guān)注點——降低碳排放和降低道路傷亡率，道路和運輸部門同衛(wèi)生部門成為合作伙伴、共同努力實現(xiàn)雙贏的可能性就非常高。在許多國家，財政部也經(jīng)常獲得來自衛(wèi)生部門的支持，前者是為了提高煙草、糖等產(chǎn)品的稅收，后者則是為了減少吸煙和肥胖。另一個典型例子則是在墨西哥，教育和衛(wèi)生部共同工作，為學(xué)校的學(xué)生提供管道用水。

公眾福祉部門或機(jī)構(gòu)也愿意與衛(wèi)生部門合作，提供措施或者教育。如西悉尼在1990年代后期，提供了夜間公交服務(wù)，以降低青少年人群汽車偷竊、酒后駕駛以及道路傷亡的發(fā)生率。

作為人群健康的守護(hù)者，衛(wèi)生部門需要引入必要立法、法規(guī)和條例，并要求其他部門和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遵守和遵循。例如：通過檢疫和強制性上報措施，保護(hù)工人免受職業(yè)危害，避免更廣泛的社區(qū)人群感染傳染病。

以下是來自上海的“將健康融入所有政策”具體實施的一項實例。上海市“2015—2017年環(huán)境保護(hù)和建設(shè)三年行動計劃”特別強調(diào)了流動污染源的防治。上海市發(fā)展和改革委員會提出以下發(fā)展目標(biāo)：①堅持公交優(yōu)先戰(zhàn)略。到2015年，軌道交通運營線路總長達(dá)到600公里左右，中心城公共交通出行比重達(dá)到50%以上。②鼓勵購買和使用新能源汽車，到2015年累計推廣1.3萬輛。在公交、環(huán)衛(wèi)、出租車等行業(yè)和政府機(jī)關(guān)，率先推廣使用清潔能源和新能源汽車。新增或更新的公交車中，新能源和清潔燃料車的比例達(dá)到60%以上。③實施更嚴(yán)格的新車排放標(biāo)準(zhǔn)和油品標(biāo)準(zhǔn)。為實現(xiàn)第二項目標(biāo)，由上海市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會作為主導(dǎo)負(fù)責(zé)部門，實行了一系列政策來促進(jìn)目標(biāo)的實現(xiàn)。為鼓勵購買和使用新能源汽車，上海政府出臺了一系列政策促進(jìn)新能源汽車的使用。如：市民購買新能源汽車有資金補貼；在一般車輛控制車牌發(fā)放并需購買車牌的情況下，新能源車可以及時、免費地獲得車牌；上海市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會設(shè)立了新能源汽車專項基金資助新能源汽車的研發(fā)等。多年來，上海衛(wèi)生和計劃生育委員會一直致力于開展健康城市建設(shè)，也是上海健康促進(jìn)的模式之一。其中，重要內(nèi)容是環(huán)境行動，其目標(biāo)和實踐經(jīng)驗為新能源汽車項目的開展提供了堅實的循證基礎(chǔ)。在新能源汽車相關(guān)專項基金項目進(jìn)行驗收時，上海衛(wèi)生和計生委員會也參與到其中，作為政府代表對項目進(jìn)行評估和表彰。

5 結(jié)論

“將健康融入所有政策”的適用性、應(yīng)用以及實施已獲得來自社會結(jié)構(gòu)頂層的明確認(rèn)知，其有效性也已被證明。2016年以來，此理念的實施獲得了全球多國領(lǐng)導(dǎo)人的大力支持，從而極大地增強了聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的可接受性。適用、應(yīng)用和實施此理念有多種方式，本文給出的示例僅是對如何明智地使用這種方法提供了簡略的描述。WHO及第八、第九屆全球健康促進(jìn)大會產(chǎn)出的技術(shù)性文件具有非常大的參考意義。衛(wèi)生部門必須努力去理解其他部門的政策目標(biāo)以及采用和實施的計劃，以便抓住行動契機(jī)，使得其他部門參與到衛(wèi)生部門的行動中來，取得雙贏的局面。要獲得其他部門的合作，衛(wèi)生部必須運用循證的方式來確定合作前提，并將此前提作為談判的依據(jù)，所有權(quán)必須由各利益方共享，使得各方真正有機(jī)會在一起參與整個的規(guī)劃和實施過程。衛(wèi)生當(dāng)局必須采取行動和立法，并提供教育，以促進(jìn)相關(guān)法律、規(guī)章和制度的實施，從而保護(hù)人們免受傷害。

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