腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)308例臨床應(yīng)用體會(huì)

吳曉 (石首市人民醫(yī)院普外科，湖北 石首 434400)

喻曉，王帥，孫振綱 (長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434023)

腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)308例臨床應(yīng)用體會(huì)

吳曉
(石首市人民醫(yī)院普外科，湖北 石首 434400)

喻曉，王帥，孫振綱
(長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434023)

目的：探討腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的安全性及可靠性。方法：回顧分析2011年3月至2016年3月，在石首市人民醫(yī)院普外科及荊州市中心醫(yī)院肝膽外科收治的308例膽總管結(jié)石患者接受腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)的臨床資料。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間90～210min，平均時(shí)間128min。術(shù)中出血10～120mL，平均45mL。住院時(shí)間7～14d，平均8.9d出院。其中223例患者膽總管留置T管，85例患者行膽總管一期縫合術(shù)。85例行膽總管一期縫合術(shù)患者，76例患者在術(shù)后5d內(nèi)拔除腹腔引流管，9例患者腹腔引流管留置超過(guò)7d。術(shù)后出現(xiàn)膽漏15例，均經(jīng)引流治愈。1例因膽漏，腹腔引流時(shí)間為22d。有2例患者出現(xiàn)術(shù)后出血。留置T管患者術(shù)后8周返院行膽道鏡檢查，其中有5例再次取出膽總管殘余結(jié)石。85例一期縫合患者隨訪期間無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論：腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查術(shù)安全可靠，能夠減輕患者的術(shù)后痛苦，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

膽總管結(jié)石； 腹腔鏡； 膽道鏡； T管引流； 一期縫合

膽總管結(jié)石發(fā)病率逐年遞增，傳統(tǒng)治療方法主要為開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查取石和ERCP取石術(shù)，但術(shù)后的并發(fā)癥及創(chuàng)傷難以避免。隨著近年腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查術(shù)已逐漸成為治療膽總管結(jié)石的首選術(shù)式，并取得較好的療效[1]?；仡櫡治?011年3月至2016年3月實(shí)行腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)308例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2011年3月至2016年3月石首市人民醫(yī)院普外科及荊州市中心醫(yī)院肝膽外科收治的膽總管結(jié)石接受腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)患者的臨床資料。本組308例，其中男性103例，女性205例。年齡27～71歲，平均年齡42.3歲。急診手術(shù)3例，擇期手術(shù)305例。其中215例患者合并有膽囊結(jié)石，58例患者合并有急性胰腺炎，30例患者合并有急性膽管炎，5例患者合并膽總管異物(3例膽道蛔蟲，2例膽管支架)。既往有上腹部手術(shù)史者89例。308例患者術(shù)前肝臟功能評(píng)級(jí)為A級(jí)或者B級(jí)經(jīng)糾正治療后達(dá)A級(jí)，無(wú)C級(jí)肝功能。所有患者術(shù)前均行肝膽彩超檢查，其中287例患者術(shù)前行MRCP檢查確診(排除膽總管腫瘤)。

1.2 手術(shù)器械與方法

采用德國(guó)GIMMI腹腔鏡全套設(shè)備，日本OLYMPUS p60、p20纖維膽道鏡，德國(guó)STORZ 278080液電碎石系統(tǒng)，美國(guó)鈥激光碎石儀。

常規(guī)氣管插管麻醉，采用4孔腹腔鏡手術(shù)方法。經(jīng)臍下緣制造氣腹壓力12mmH2O，作為觀察孔置入腹腔鏡，劍突下2～3cm偏右側(cè)置入1cm Trocar為主操作孔，右鎖骨中線下置入0.5cm Trocar為抓持輔助操作。另外一助手在右側(cè)腋前線肋緣下2～3cm置入0.5cm Trocar輔助操作暴露手術(shù)視野。常規(guī)行膽囊切除，暴露肝十二指腸韌帶，仔細(xì)解剖分離出膽總管前壁約2cm，用剪刀切開(kāi)膽管壁約1.0cm，切開(kāi)處直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可用取石鉗取出。常規(guī)將纖維膽道鏡經(jīng)右鎖骨中線處Trocar置入腹腔，助手用膽道鏡抓持鉗輔助送入膽總管切開(kāi)處。進(jìn)入膽總管，仔細(xì)檢查膽總管及肝內(nèi)膽管，所遇結(jié)石用取石籃網(wǎng)經(jīng)膽道鏡置入取出，如結(jié)石較大、嵌頓，可選取液電碎石或鈥激光碎石后用取石籃網(wǎng)取出。術(shù)中明確取凈結(jié)石，膽管壁無(wú)炎性改變，十二指腸乳頭收縮功能正常，用可吸收絲線(3-0或者4-0薇喬線)膽總管Ⅰ期縫合。如懷疑膽管殘留細(xì)小結(jié)石可能，膽管壁炎性改變嚴(yán)重，十二指腸乳頭水腫狹窄，需視膽管粗細(xì)情況留置相適T管，經(jīng)右上腹避開(kāi)肋弓戳口引出。常規(guī)于溫氏孔留置腹腔引流管1根，從右腋下Trocar口引出。沖洗腹腔干凈，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

308例患者手術(shù)時(shí)間90～210min，平均時(shí)間128min。術(shù)中出血10～120mL，平均45mL。其中223例患者留置T管，85例患者行膽總管Ⅰ期縫合術(shù)。85例行膽總管Ⅰ期縫合術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)膽漏15例，均經(jīng)充分引流后自愈。76例患者在術(shù)后5d內(nèi)拔除腹腔引流管，9例患者腹腔引流管留置超過(guò)7d，腹腔引流時(shí)間最長(zhǎng)著為22d。另有2例患者出現(xiàn)術(shù)后出血，腹腔引流管每日引流量在100～250mL，均保守治療后痊愈。住院時(shí)間7～14d，平均8.9d出院。留置T管患者術(shù)后8周返院行膽道鏡檢查，其中有5例再次取出膽總管殘余結(jié)石。所有患者隨訪期間無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

由于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療膽道結(jié)石的首選方式，主要有腹腔鏡手術(shù)、十二指腸鏡、膽道內(nèi)窺鏡等方法。近10年來(lái)，有學(xué)者采用單純腹腔鏡膽囊切除結(jié)合術(shù)后應(yīng)用十二指腸鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石治療膽管結(jié)石取得一定的效果。但是由于十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)改變了人體十二指腸乳頭功能，易出現(xiàn)反流性膽管炎及十二指腸乳頭狹窄，增加術(shù)后膽管腫瘤發(fā)生率等，限制了該術(shù)式的廣泛應(yīng)用[2]。并且國(guó)內(nèi)外目前是將腹腔鏡膽囊切除和十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)分開(kāi)操作，增加了患者的痛苦及費(fèi)用。自從國(guó)外學(xué)者首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)膽總管探查的手術(shù)方式后，腔鏡治療膽總管結(jié)石逐漸受到廣泛的關(guān)注[3]。隨著纖維膽道鏡以及碎石技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中行膽管探查結(jié)合纖維膽道鏡檢查技術(shù)，可以達(dá)到雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的目的[4]。該方法能減少患者術(shù)后住院時(shí)間，節(jié)約住院費(fèi)用，在臨床上容易推廣。

腹腔鏡下膽總管探查術(shù)要求操作者有豐富的膽道外科經(jīng)驗(yàn)以及良好的腹腔鏡操作水平，能夠熟練施行腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)。目前腹腔鏡下膽管探查手術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)難易程度受結(jié)石大小、數(shù)量以及結(jié)石位置影響。我們的體會(huì)是，對(duì)于基層醫(yī)院新開(kāi)展手術(shù)的醫(yī)師，在熟練操作腹腔鏡膽囊切除手術(shù)基礎(chǔ)上，可適當(dāng)選擇膽總管擴(kuò)張大于1.0cm、膽總管結(jié)石無(wú)嵌頓、結(jié)石直徑小于0.8cm的病例，待手術(shù)有一定的經(jīng)驗(yàn)積累后放寬選擇標(biāo)準(zhǔn)?？傮w說(shuō)來(lái)，我們認(rèn)為選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹腔沒(méi)有廣泛粘連，膽管擴(kuò)張大于0.8cm，無(wú)肝內(nèi)外膽管狹窄，肝內(nèi)膽管無(wú)鑄狀結(jié)石。對(duì)于膽管結(jié)石較大或嵌頓者，并不是絕對(duì)禁忌癥。我們采用鈥激光碎石或者液電碎石，將結(jié)石打碎后，可以用擠壓法、取石籃網(wǎng)取石、膽管注水沖洗法取出結(jié)石。腹腔鏡下置入膽道鏡，可以直觀看到膽管內(nèi)結(jié)石情況，并指導(dǎo)取石網(wǎng)籃取石，其成功率可以達(dá)到98%[5]。但應(yīng)避免暴力操作，尤其是操作時(shí)結(jié)石卡在膽總管內(nèi)，暴力收拉取石網(wǎng)容易損傷膽總管，造成不可挽回的后果。

對(duì)于膽管切開(kāi)后是否留置T管問(wèn)題，我們體會(huì)是膽道鏡直視下完整取出結(jié)石，未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄以及殘余結(jié)石，膽管壁光滑無(wú)炎性水腫，并且取石籃網(wǎng)可能順利通過(guò)十二指腸乳頭，可以行膽管Ⅰ期縫合。85例Ⅰ期縫合患者術(shù)后均恢復(fù)良好，15例出現(xiàn)膽漏患者，保持腹腔引流通暢下均短期自行痊愈。而對(duì)于術(shù)中懷疑膽管殘留小結(jié)石可能、膽管壁水腫、質(zhì)韌增厚等炎性改變嚴(yán)重，因結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng)或反復(fù)取石操作致十二指腸乳頭水腫狹窄者，術(shù)中需留置T管。應(yīng)注意T管引出腹腔出口的選擇，盡量避免靠近肋弓。既往曾有一患者，術(shù)中選擇從鎖骨中線Trocar引出T管，由于患者體型較瘦，氣腹消失后T管受肋弓抵壓致折疊受阻，術(shù)后出現(xiàn)T管引流受阻。另外注意在縫合或者留置腹腔引流管、拔除腹腔鏡器械時(shí)候，不要將已縫合固定好的T管誤拔出。由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔刺激小，粘連形成較輕，T管竇道形成緩慢，我們主張術(shù)后8周拔除T管，并行膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石可以及時(shí)用取石網(wǎng)籃取出，也可以再次確認(rèn)膽管有無(wú)狹窄以及了解十二指腸乳頭收縮功能。

近5年308例手術(shù)表明，腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)能夠減少患者的痛苦，降低患者住院費(fèi)用，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]吳斌全，崔培元，劉會(huì)春，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)22例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(5)：690～691.

[2] 仝小剛，徐大華，劉家峰，等.微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的探討[J].北京醫(yī)學(xué)，2006，28(6)：336～338.

[3] Stoker M E，Leveillee R J，Mc Cann J C，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg，1991，1(5)：287.

[4] 陳安平，趙聰，肖宏，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)1207例[J].中華肝膽外科雜志，2008，14(4)：279～280.

[5] 潘步建，周蒙滔，徐邁宇，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志，2011，17(10)：816～819.

[編輯] 何勇

2016-10-21

湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程專項(xiàng)基金(H201309)。

吳曉(1970-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科臨床工作；通信作者：孫振綱，669210966@qq.com。

R575.624

A

1673-1409(2017)04-0031-02

[引著格式]吳曉,喻曉，王帥，等.腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查術(shù)308例臨床應(yīng)用體會(huì)[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版) ,2017,14(4):31～32,62.