淚液腫瘤壞死因子-α水平在糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷中的意義

王偉超 張 潔 王 虹 劉素波 王 欣 吳 韜 梁 屹 任巧華

(石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050000)

淚液腫瘤壞死因子-α水平在糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷中的意義

王偉超 張 潔1王 虹2劉素波 王 欣 吳 韜 梁 屹 任巧華

(石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050000)

目的 了解糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)患者淚液腫瘤壞死因子(TNF)-α水平及其與DR的關(guān)系，探討以淚液TNF-α水平診斷DR的可行性。方法 分層隨機(jī)抽樣選擇石家莊市9個社區(qū)，居住5年以上，年齡≥45歲的社區(qū)居民，進(jìn)行橫斷面流行病學(xué)問卷調(diào)查，以口服糖耐量試驗根據(jù)1999年WHO糖尿病(DM)診斷標(biāo)準(zhǔn)確立新診斷DM者。對新診斷及既往診斷DM者，檢測淚液TNF-α水平，依據(jù)眼底檢查確立DR。采用受試者工作特征曲線(ROC)進(jìn)行判斷，得到以淚液TNF-α水平診斷DR的最佳切點，計算陽性似然比(+LR)，陰性似然比(-LR)，陽性預(yù)測值(+PV)，陰性預(yù)測值(-PV)。結(jié)果 淚液TNF-α水平在正常糖耐量(NGT)組為(0.76±0.24)pg/ml，糖尿病無視網(wǎng)膜病變(NDR)組為(5.86±2.21)pg/ml，DR組為(10.69±3.67)pg/ml，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。血液TNF-α在NGT組為(6.80±3.73)pg/ml，NDR組為(21.44±9.16)pg/ml，DR組為(31.16±10.43)pg/ml，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。淚液TNF-α水平與血液TNF-α水平存在正相關(guān)(R=0.795，P<0.01)。通過繪制ROC曲線，得到淚液TNF-α水平診斷DR相關(guān)的臨界點為9.07 pg/ml，約登指數(shù)為0.600，敏感性和特異性分別為66.5%和6.5%，曲線下面積為0.867(95%CI為0.832～0.901)。+LR 10.23，-LR 0.36，+PV為60.38%，-PV 54.53%。結(jié)論 石家莊市社區(qū)中老年DR患者淚液IL-6水平明顯增高。淚液TNF-α水平作為DR診斷手段，有可行性。

糖尿??；糖尿病視網(wǎng)膜病變；淚液；腫瘤壞死因子-α

近年來我國糖尿病(DM)患者的數(shù)量快速增加〔1〕。糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是DM最常見的微血管并發(fā)癥之一，是成年人致盲的主要原因〔2〕，嚴(yán)重影響DM患者生存質(zhì)量。DM發(fā)病機(jī)制中，炎癥學(xué)說受關(guān)注及認(rèn)同。視網(wǎng)膜血管屏障的破壞、血管通透性增加等病理改變〔3,4〕，有多種炎癥因子參與，其中C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)備受關(guān)注〔5〕。目前關(guān)于淚液TNF-α水平在DR患者的差異及以TNF-α水平評估DR并診斷DR可能性等方面仍較少報道。對于病史較長的DM患者常因白內(nèi)障等病變造成眼底無法直接窺見，尋找一種可以判斷眼病病變的檢查手段，有一定的臨床意義。本研究探討以淚液TNF-α作為診斷手段判斷DR的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4～10月，分層隨機(jī)抽樣選擇石家莊市9個社區(qū)的居民(居住≥5年，年齡≥45歲)，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及血液淚液檢測。選擇其中正常糖耐量(NGT)105例(210眼)，糖尿病無視網(wǎng)膜病變(NDR)184例(368眼)，DR者212例(424眼)。抽樣方法〔6,7〕：四階段法抽樣。第一階段，以京廣鐵路橋為分界，將城區(qū)分為橋東和橋西。分別選取2個在經(jīng)濟(jì)和地理位置上有代表性的行政區(qū)劃(參照2009石家莊市政府行政區(qū)劃分)。第二階段，對上述行政區(qū)劃內(nèi)主要街道交叉點編號，隨機(jī)抽取3個交叉點。第三階段，對上述3個交叉點(直徑3 km)范圍內(nèi)成熟社區(qū)(居民數(shù)>1 000)編號，各隨機(jī)抽取3個社區(qū)。第四階段，對上述社區(qū)的樓宇編號，每個社區(qū)隨機(jī)抽取15棟樓。調(diào)查當(dāng)日符合本研究年齡條件的人員入選。無效問卷標(biāo)準(zhǔn)〔6,7〕：①漏答數(shù)達(dá)總題數(shù)的2/3；②正反問項問題矛盾；③整份問卷所勾選的選項皆為同一個，或有明顯的規(guī)律性；④未按問卷所指示題目跳轉(zhuǎn)的；⑤單選題目出現(xiàn)多選項的；⑥一人重復(fù)填問卷的。受試者排除標(biāo)準(zhǔn)〔6,7〕：①嚴(yán)重精神和(或)神經(jīng)疾病患者；②慢性腎臟疾病患者；③使用糖皮質(zhì)激素治療的患者；④貧血和血液病患者；⑤患有影響血糖的各種疾病(如惡性腫瘤、甲狀腺疾病等)；⑥妊娠期婦女；⑦1個月內(nèi)有心腦等急性大血管并發(fā)癥與感染性疾病，近期有手術(shù)、外傷史者；⑧資料不全者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DM根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)。DR分期參考2002年DR國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)〔8〕。

1.3 檢測方法及儀器設(shè)備 所有受試者均隔夜禁食10～12 h，清晨空腹(8～10點)進(jìn)食82.5 g葡萄糖粉(含一個水分子)行口服糖耐量試驗(OGTT)。分別抽取靜脈血測定空腹血糖(FPG)、服糖后2 h血糖(2 h PG)。血糖采用Beckman Coulter UniCel DxC 800 Synchron全自動生化儀檢測。淚液標(biāo)本以毛細(xì)玻璃管法采集。眼底病變經(jīng)間接檢眼鏡檢查。淚液、血清TNF-α濃度測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測，嚴(yán)格按試劑盒說明(美國TBE公司)進(jìn)行操作，淚液TNF-α濃度為雙眼所測值之平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行SNK-q檢驗，相關(guān)分析采用直線相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 不同分組淚液TNF-α含量 淚液TNF-α在NGT組(0.76±0.24)pg/ml，NDR組為(5.86±2.21)pg/ml，DR組為(10.69±3.67)pg/ml。各組間淚液TNF-α水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，DR>NDR>NGT(P<0.01)。

2.2 不同分組血液TNF-α含量 血液TNF-α在NGT組為(6.80±3.73)pg/ml，NDR組為(21.44±9.16)pg/ml，DR組為(31.16±10.43)pg/ml。各組間血液TNF-α含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，DR>NDR>NGT(P<0.01)。

2.3 淚液TNF-α與血液TNF-α的相關(guān)性分析 淚液TNF-α水平與血液TNF-α水平呈正相關(guān)(P<0.01)，其中r=0.795，95%CI為(0.406 61,0.940 02)，B=0.291，回歸方程為Y=0.291X+0.3，其中Y為淚液TNF-α水平，X為血液TNF-α水平。

2.4 淚液TNF-α用于診斷診斷DR的相關(guān)臨界點 通過繪制ROC曲線，得到淚液TNF-α診斷DR相關(guān)的臨界點為9.07 pg/ml，其Youden指數(shù)(YI)為0.600，敏感性和特異性分別為66.5%和6.5%，曲線下面積為0.867(95%CI為0.832～0.901)。見表1。

表1 淚液TNF-α切點對DR的診斷價值

2.5 不同淚液TNF-α診斷切點間預(yù)測值比較 淚液TNF-α為9.05 pg/ml時，+LR 9.37，-LR 0.36，+PV 57.71%，-PV 49.77%；淚液TNF-α為9.07 pg/ml時，+LR 10.23，-LR 0.36，+PV 60.38%，-PV 54.53%；淚液TNF-α為9.09 pg/ml時，+LR 10.15，-LR 0.36，+PV 59.20%，-PV 52.31%；淚液TNF-α為9.18 pg/ml時，+LR 10.09，-LR 0.37，+PV 59.81%，-PV 53.85%；淚液TNF-α為9.27 pg/ml時，+LR 10.93，-LR 0.37，+PV 60.28%，-PV 54.40%。

3 討 論

DR是DM常見并發(fā)癥。IL-6、TNF-α等炎癥因子及其協(xié)同所致血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)在DR發(fā)生發(fā)展中起到媒介及觸發(fā)作用〔9〕，引起視網(wǎng)膜血管屏障破壞、血管通透性增加、視網(wǎng)膜局部缺氧等病理改變，引起DR及一系列微血管病變〔10〕。TNF-α可由多種細(xì)胞合成〔11〕，具有多種生物學(xué)作用〔12〕，與DM及DR的發(fā)生密切相關(guān)〔13〕，參與胰島素抵抗的形成〔14,15〕，影響β細(xì)胞分泌〔16〕；TNF-α增高可引起〔17〕視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞病理性增生；損傷血-視網(wǎng)膜屏障；提高視網(wǎng)膜血管通透性；刺激IL-6、IL-8、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血小板衍化生長因子(PDGF)、表皮生長因子(EGF)等釋放及協(xié)同增殖作用；誘發(fā)眼內(nèi)新生血管形成。Rifat等〔18〕證實DR患者玻璃體中TNF-α水平明顯升高；Alves等〔19〕發(fā)現(xiàn)DM鼠淚腺重量和淚膜容量降低，淚液TNF-α濃度升高。據(jù)此可推測TNF-α在DR發(fā)生中的重要作用。本研究證實淚液TNF-α與血液TNF-α有較好的線性關(guān)系，提示淚液TNF-α水平可反映血液TNF-α水平，有可能作為DR的觀察指標(biāo)。

淚液TNF-α檢測及其與DR的研究目前鮮見報道，臨床上常以眼底照相和(或)眼底造影的方式確立DR的診斷及分期。但病史較長的DM患者因合并白內(nèi)障而無法窺入眼底造成DR病變程度無法評估。鑒于此，本研究以建立ROC曲線的方式，判斷淚液TNF-α診斷DR的切點并計算YI指數(shù)，評估以淚液TNF-α水平作為DR診斷條件的可能性。本研究中淚液TNF-α為9.07 pg/ml時YI值最大，說明以淚液TNF-α≥9.07 pg/ml為診斷切點篩查DR有較好的真實性。

診斷切點的確立還必須擁有較好的預(yù)測意義，即必須擁有較好的+LR、-LR、+PV、-PV。+LR越高說明診斷的陽性率越高，一般+LR≥10則預(yù)示試驗有高的診斷價值，-LR越小說明診斷的價值越高。比較后，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)診斷切點選擇為9.05 pg/ml～9.27 pg/ml時，+LR較大，-LR較小。當(dāng)切點為9.07 pg/ml、9.09 pg/ml、9.18 pg/ml、9.27 pg/ml時，+LR均大于10.0，但僅以淚液TNF-α為9.07 pg/ml時，其+LR值最高，-LR最小。并且同時滿足較好的+PV和-PV，提示以淚液TNF-α為9.07 pg/ml作為診斷切點合適。

綜上，淚液TNF-α有可能用于診斷DR。淚液采集是相對無創(chuàng)過程，有臨床的可實施性。但淚液TNF-α在DM人群中診斷DR價值的研究目前相對仍較少，尤其是缺乏前瞻性的研究來證實淚液TNF-α與DR關(guān)聯(lián)，缺乏淚液TNF-α診斷DR的有效性和可行性的深入研究，缺乏進(jìn)一步揭示以淚液TNF-α診斷DR的切點與DR慢性病程之間關(guān)系的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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〔2015-11-21修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目(No.121461173)

王偉超(1977-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌與代謝病研究。

R587.1

A

1005-9202(2017)05-1127-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.039

1 石家莊市第三醫(yī)院眼科 2 石家莊市第一醫(yī)院干部老年病科