不同濃度羅哌卡因胸段硬膜外麻醉在非插管胸腔鏡肺葉楔形切除術(shù)中的效果觀察

朱斌斌 孫健 陳福貴 張瑞 桂煜

不同濃度羅哌卡因胸段硬膜外麻醉在非插管胸腔鏡肺葉楔形切除術(shù)中的效果觀察

朱斌斌 孫健 陳福貴 張瑞 桂煜

目的 探討羅哌卡因聯(lián)合嗎啡行胸段硬膜外麻醉在非插管胸腔鏡肺葉楔形切除手術(shù)中的最佳有效濃度。方法 選擇60例接受非插管胸腔鏡手術(shù)的患者，在T6～T7行硬膜外穿刺置管，給予2mg嗎啡，按隨機(jī)數(shù)字表法分為0．3%羅哌卡因（A組）、0．2%羅哌卡因（B組）、0．1%羅哌卡因（C組），每組20例。3組患者術(shù)中均在瑞芬太尼和右美托咪啶聯(lián)合注射下經(jīng)面罩行自主呼吸，觀察3組患者給予羅哌卡因前5min（T0）、給予羅哌卡因后15min（T1）、人工氣胸時(shí)（T2）、人工氣胸后30min（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）5個(gè)時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化，記錄術(shù)后1、4、8、24h患者靜息和咳嗽時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），記錄術(shù)中嗆咳、低氧血癥和高碳酸血癥和術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 A組T1、T2、T4時(shí)平均動(dòng)脈壓明顯低于B組和C組（均P＜0．05），B組T3和T4心率明顯低于A組和C組（P＜0．05），C組T2和T3呼吸頻率較A組和B組顯著增快（P＜0．05）；A組和B組術(shù)后1h的咳嗽VAS評(píng)分以及8h和24h的靜息和咳嗽VAS低于C組（均P＜0．05）；A組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高于B和C組（P＜0．05），且C組低氧和高碳酸血癥發(fā)生率及嗆咳次數(shù)多于A組和B組（P＜0．05）。結(jié)論羅哌卡因聯(lián)合2mg嗎啡用于非插管胸腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉時(shí)，0．2%是最佳有效濃度，鎮(zhèn)痛效果好，并發(fā)癥最少。

羅哌卡因 硬膜外麻醉 胸腔鏡手術(shù) 楔形切除

近年來(lái)，非插管胸腔鏡手術(shù)逐漸成為胸外科的常見(jiàn)手術(shù)。相比于傳統(tǒng)的雙腔管氣管插管全身麻醉來(lái)實(shí)現(xiàn)肺隔離和機(jī)械通氣的麻醉方法，非插管麻醉以硬膜外麻醉為基礎(chǔ)，結(jié)合胸迷走神經(jīng)阻滯和肺表面局部麻醉,并輸注一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，很大程度上避免了插管并發(fā)癥，縮短了患者的住院時(shí)間[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，硬膜外給予濃度為0.2%和0.375%的羅哌卡因，均可以使麻醉平面達(dá)到T2～T10，并能夠維持良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果[3-4]。但是，高濃度的羅哌卡因容易引發(fā)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)，需要采用輸注膠體液和加快輸液速度以及應(yīng)用血管活性藥物來(lái)處理低血壓，同時(shí)還可能阻滯膈肌的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而影響患者的自主呼吸[5]；而低濃度的羅哌卡因又會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不足。為此，筆者在非插管三孔胸腔鏡肺葉楔形切除手術(shù)麻醉中，對(duì)胸段硬膜外給予羅哌卡因的不同濃度，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年12月至2016年5月本院擇期行非插管三孔胸腔鏡肺葉楔形切除手術(shù)患者60例，男34例，女26例，年齡36～60歲；BMI＜23kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除有高血壓病史、明顯呼吸睡眠暫停綜合征、凝血功能異常、椎管內(nèi)穿刺禁忌的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為0.3%羅哌卡因（A組）、0.2%羅哌卡因（B組）和0.1%羅哌卡因（C組），每組20例，3組患者一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者知情同意。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室后，面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率和脈搏血氧飽和度（SpO2），開(kāi)放外周靜脈，靜脈輸注復(fù)方乳酸林格液，輸注速度為10ml/（kg·h）。給予咪達(dá)唑侖1mg，芬太尼0.05mg，進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)動(dòng)態(tài)測(cè)壓，解剖定位患者的T6～7間隙，硬膜外穿刺并置管，給予試驗(yàn)劑量1%利多卡因3ml后，硬膜外給予嗎啡2mg。A組給予0.3%羅哌卡因10ml，B組給予0.2%羅哌卡因10ml，C組給予0.1%羅哌卡因10ml。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，芬太尼1.0μg/kg，1%丙泊酚1mg/kg，麻醉維持采用瑞芬太尼3μg/（kg·h）聯(lián)合右美托咪啶0.6μg/（kg·h）持續(xù)泵注，術(shù)中保持麻醉深度監(jiān)測(cè)儀腦雙頻指數(shù)（BIS）在50～70。1h后每組患者硬膜外追加相應(yīng)濃度的羅派卡因5ml。手術(shù)開(kāi)始，外科醫(yī)師先用2%利多卡因噴灑肺表面，繼而在胸腔鏡定位下采用1%利多卡因5ml阻滯胸迷走神經(jīng)，然后行肺葉切除手術(shù)。術(shù)中如收縮壓低于90mmHg時(shí)給予間羥胺0.1mg/次；如呼氣末二氧化碳＞60mmHg或者 SpO2＜90%時(shí)，給予托下頜加壓面罩輔助通氣，一旦發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，改麻醉方式為纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管內(nèi)插管；如果呼吸頻率＞30次/min，緩慢靜脈注射芬太尼0.5μg/kg；如果BIS＞70靜脈推注咪達(dá)唑侖2mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄給予羅哌卡因前5min（T0）、給予羅哌卡因后15min（T1）、人工氣胸時(shí)（T2）、人工氣胸后30min（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）5個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率。分別于術(shù)后1、4、8、24h記錄患者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），記錄患者術(shù)中嗆咳的次數(shù)、低氧血癥和高碳酸血癥發(fā)生的例數(shù)和術(shù)后惡心、嘔吐全麻不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)生命體征的比較 A組T1心率明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組T3、T4心率明顯低于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；A組T1、T2、T4平均動(dòng)脈血壓明顯低于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與A組和B組相比，C組T2、T3時(shí)呼吸頻率明顯增快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 C組術(shù)后1h咳嗽VAS評(píng)分以及術(shù)后8、24h的靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均高于A、B組（均P＜0.05）,詳見(jiàn)表3。

2.3 3組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 與B組和C組相比，A組發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐的概率明顯增加（P＜0.05），C組與A組相比術(shù)中嗆咳和低氧血癥的發(fā)生率高（P＜0.05），C組和B組相比術(shù)中高碳酸血癥的發(fā)生率高（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

目前在胸腔鏡手術(shù)麻醉中，雙腔氣管導(dǎo)管單肺通氣技術(shù)得到廣泛的認(rèn)同和普及，術(shù)側(cè)肺的塌陷為外科醫(yī)師提供良好的手術(shù)視野，而健側(cè)的肺通氣保證了機(jī)體組織氧合，減少了縱隔擺動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，并且能隔離患側(cè)的出血和感染。然而，氣管插管全身麻醉機(jī)械通氣存在著氣壓傷，容積傷，術(shù)后聲音嘶啞，喉頭不適、肺不張以及炎癥因子激活等風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)硬膜外麻醉（TEA）或肋間神經(jīng)阻滯（INB）加上胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯，結(jié)合適當(dāng)鎮(zhèn)靜行胸腔鏡手術(shù)已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，其安全性和有效性已經(jīng)獲得肯定[5-6]。本研究未出現(xiàn)諸如TEA效果不確切、術(shù)中大出血、嚴(yán)重縱隔擺動(dòng)、嚴(yán)重低氧血癥等情況，無(wú)一例中轉(zhuǎn)氣管插管全身麻醉。

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)生命體征的比較

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分）

表4 3組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

盡管硬膜外麻醉穿刺技術(shù)要求高，有硬膜外血腫或脊髓損傷可能，依然被認(rèn)為最受歡迎和效果確切[7-8]。由于麻醉平面通常在T2～T10范圍，而膈肌受C3～C4支配，其收縮活動(dòng)正常；沒(méi)有肌松藥物的干擾，非通氣側(cè)肺的順應(yīng)性未受影響，側(cè)臥位的通氣血流比值改變小，缺氧和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)降低。雖然人工氣胸的建立導(dǎo)致一定程度的反常呼吸、嗆咳、高二氧化碳血癥，甚至縱隔移位，但是臨床上患者大都可以耐受人工氣胸[3,7]。

目前，臨床上對(duì)硬膜外麻醉局麻藥羅哌卡因的濃度選擇不一。有研究使用0.375%羅哌卡因用于胸段硬膜外阻滯，給藥后30min，患者的肺活量、用力肺活量，第1秒用力肺活量以及最大通氣量等指標(biāo)均下降，提示一定程度抑制呼吸功能[9]，雖然也有報(bào)道使用0.375%羅哌卡因成功用于非插管胸腔鏡手術(shù)的案例，但筆者在預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)0.375%羅哌卡因?qū)颊哐h(huán)影響較大，由于外周血管擴(kuò)張，兼心臟交感神經(jīng)阻滯，多出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，術(shù)中循環(huán)需要用血管活性藥物維持；同時(shí)患者呼吸潮氣量減少，伴有二氧化碳蓄積，可能與高濃度羅哌卡因阻滯了肋間外肌，從而減低了患者呼氣功能有關(guān)。因此在正式臨床試驗(yàn)中采用0.3%羅哌卡因，手術(shù)中呼末二氧化碳較少蓄積，術(shù)中無(wú)明顯低氧血癥，提示呼氣功能無(wú)明顯影響。該組患者術(shù)中大多出現(xiàn)低血壓，雖然能夠用間羥胺及時(shí)糾正，但術(shù)后伴發(fā)惡心、嘔吐較多，而惡心、嘔吐嚴(yán)重影響患者術(shù)后進(jìn)食、進(jìn)飲，甚至引起水電解質(zhì)紊亂，延長(zhǎng)住院時(shí)間，提示0.3%羅哌卡因不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

另一方面，C組0.1%羅哌卡因胸段硬膜外麻醉的患者呼吸頻率明顯高于其他組別，術(shù)后8h和24h的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分也明顯高于其他兩組，提示0.1%羅哌卡因胸段硬膜外麻醉不能充分地阻斷胸腔鏡下外科手術(shù)刺激。由于濃度低，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較少，對(duì)肺功能各項(xiàng)指標(biāo)的影響小，但是由于鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不足，患者會(huì)有不適甚至體動(dòng)反應(yīng)，為了配合手術(shù)操作，麻醉醫(yī)師追加丙泊酚或瑞芬太尼的劑量，從而加重患者循環(huán)和呼吸的抑制，表現(xiàn)為嚴(yán)重的低血壓，潮氣量減少，呼吸頻率代償性增加。Kashiwaqi等[10]對(duì)椎旁阻滯和硬膜外麻醉兩種方法應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)麻醉的研究表明，0.2%羅哌卡因6ml/h，持續(xù)泵注，硬膜外持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛時(shí)間要長(zhǎng)于相同濃度劑量下椎旁阻滯。本研究結(jié)果也支持0.2%羅哌卡因?yàn)榉遣骞苄厍荤R手術(shù)胸段硬膜外麻醉的適宜濃度。

在既往的臨床研究中，非插管胸腔鏡手術(shù)麻醉的維持通常采用丙泊酚靶控輸注和芬太尼間斷給予方式維持[11]，由于丙泊酚對(duì)循環(huán)影響較大，為了排除低血壓和丙泊酚的關(guān)系，本研究采用對(duì)循環(huán)影響小的右美托咪啶聯(lián)合瑞芬太尼靜脈泵注[12]，有效去除了干擾因素，但仍無(wú)法排除潛在的偏倚因素：理論上有效地抑制咳嗽，需要用局麻藥物對(duì)胸腔迷走神經(jīng)節(jié)充分地浸潤(rùn)阻滯。但是左側(cè)迷走神經(jīng)節(jié)的解剖在主動(dòng)脈肺窗位置較高，胸腔鏡下不易查找和阻滯，而右側(cè)手術(shù)迷走神經(jīng)阻滯點(diǎn)在氣管下部，相對(duì)容易尋找和阻滯。C組的成員雖然是隨機(jī)選擇，但是左側(cè)胸腔為術(shù)側(cè)的患者占60%，有2例患者因找不到左側(cè)迷走神經(jīng)而沒(méi)有進(jìn)行阻滯，因此和其他組比較可能存在著選擇偏倚。

綜上所述，非插管胸腔鏡肺葉楔形切除手術(shù)中，0.2%羅哌卡因10ml聯(lián)合2mg嗎啡用于胸段硬膜外麻醉，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)中低氧血癥、咳嗽以及惡心、嘔吐等全身麻醉并發(fā)癥少，為最佳有效濃度。

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Efficacy ofropivacaine with different concentrations on non-intubated thoracoscopic wedge resection under thoracic epidural anesthesia

ObjectiveTo investigate optimal concentration of ropivacaine combined with morphine in non-intubated thoracoscopic wedge resection surgery under thoracic epidural anesthesia．MethodsSixty patients undergoing non-intubated thoracoscopic wedge resection were randomized into three groups:patients received 0．3%(group A),0．2%(group B)or 0．1% (group C)ropivacaine plus morphine 2mg in epidural space,respectively．Three groups were all sedated with continuous infusion of remifentanil and dexmedetomidine,and patients had spontaneous breathing with oxygen supplement via face mask．Vital signs and hemodynamic changes were monitored and adverse events including coughing,hypoxemia,hypercapnia,nausea and vomiting were documented at 5min before administration of ropivacaine (T0),5min after ropivacaine (T1),during artificial pneumothorax(T2),30min after pneumothorax(T3)and by the end of operation(T4),the visual analogue scale(VAS)at1h,4h,8h, 24h after surgery was evaluated．ResultsThe mean arterial pressure in group A at T1,T2and T4were significantly lower than those in groups B and C(P＜0．05),the heart rate at T3and T4in group B was lower than that in groups A and C(P＜0．05),the respiratory rate at T2and T3in group C was higher than that in groups A and B;the incidence of nausea and vomiting in group A was higher than that of other two groups;and the incidence of coughing in group C was more frequent than that in groups A and B(P＜0．05)．There were more cases in group C with hypoxia and hypercapnia as well as coughing during the operation compared with other two groups(P＜0．05)．The VAS during coughing at 1h after operation and VAS during rest and coughing at 8h,24h in group A and group B were significant lower than those in group C(P＜0．05)．Conclusion 0．2%ropivacaine combined with 2mg morphine may be the optimal dose with better analgesic effect and less adverse events for epidural anesthesia during nonintubated thoracoscopic wedge resection．

Ropivacaine Epidural anesthesia Thoracoscopy Wedge resection

2016-05-25）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2016-766

315000 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科

朱斌斌，E-mail：pingchi1983@126.com