IABP與ECMO在嚴重冠狀動脈病變中的應(yīng)用進展

陳國柱，傅 彪 綜述，黃 嵐 審校

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科/全軍心血管病研究所，重慶 400037）

·綜述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.039

IABP與ECMO在嚴重冠狀動脈病變中的應(yīng)用進展

陳國柱，傅 彪 綜述，黃 嵐△審校

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科/全軍心血管病研究所，重慶 400037）

主動脈內(nèi)球囊反搏；體外膜肺氧合；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；心臟輔助裝置；進展

中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，冠心病的病死率呈上升的趨勢[1]。針對冠心病、缺血性心臟病，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病患者明確診斷和血運重建的重要手段[2]。中國大陸PCI病例數(shù)穩(wěn)定增長，2014年達到500 946例[1]。嚴重冠狀動脈病變患者，臨床特點主要包括：高齡、既往心肌梗死病史、低射血分數(shù)值、充血性心力衰竭、近期曾發(fā)生過血流動力學不穩(wěn)、腎功能不全、合并有外周血管疾病等；而冠狀動脈造影的影像學特點為：左主干病變、嚴重的多支病變、介入術(shù)前冠狀動脈血流減慢、血栓性病變復(fù)雜病變?nèi)玮}化、迂曲、分叉病變等。上述的臨床及影像學特點，提示PCI術(shù)風險高、手術(shù)成功率低、容易出現(xiàn)并發(fā)癥。對于PCI術(shù)高?；颊撸甑难芯靠梢酝ㄟ^人工心臟輔助裝置，臨時進行循環(huán)支持，順利渡過PCI術(shù)時短暫的冠狀動脈阻斷，提高手術(shù)的成功率[3]。目前臨床較常用的心臟機械輔助裝置植包括：主動脈內(nèi)球囊反搏（intraaortic balloon counter pulsation，IABP）、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）、Impella、Tandemheart等裝置[4]。

1 主動脈內(nèi)球囊反搏

1.1IABP IABP始于1968年，是臨床使用的第一個心臟輔助裝置，主要應(yīng)用于心源性休克（cardiac shcok，CS）的循環(huán)支持。治療基礎(chǔ)是舒張期的球囊擴張和反搏。IABP對血流動力學的影響為降低心臟后負荷，輕度增加左室每搏量及冠狀動脈灌注，輕度降低左室前負荷、肺毛細血管契壓，對外周組織灌注無明顯增加[5]。因IABP可在心臟導(dǎo)管室甚至床旁植入而在臨床上應(yīng)用廣泛。IABP一般需要采用8 F（1 F=0.333 mm）動脈鞘管作為導(dǎo)管入路，常規(guī)采用股動脈穿刺，極少下肢血管扭曲、鈣化、狹窄的患者可采用肱動脈或腋動脈作為IABP導(dǎo)管入路[6]。SENSATION IABP導(dǎo)管可采用7 F鞘管（Fairfield,NJ,USA），采用Glidesheath Slender鞘管能夠使用6 F的IABP導(dǎo)管，均能大大減少入路血管損傷概率[6]。

1.2IABP植入禁忌證和并發(fā)癥 球囊反搏會惡化主動脈瓣反流程度，因此超過輕度的主動脈瓣反流為IABP的禁忌證。嚴重的外周動脈血管病變，可能會增加血管并發(fā)癥的概率：如血栓栓塞等。常規(guī)在植入IABP前需行髂股動脈造影或透視以了解血管情況。IABP常見并發(fā)癥主要包括：卒中、下肢缺血或血管損傷、IABP球囊損傷或應(yīng)用肝素導(dǎo)致血小板降低、感染、長期下肢制動導(dǎo)致的并發(fā)癥等。其次因球囊導(dǎo)致的主動脈或腹腔動脈開口損傷，可引起危及生命的小腸缺血、動脈粥樣物質(zhì)栓塞、急性腎損傷等。更為罕見的并發(fā)癥為血管粥樣動脈硬化導(dǎo)致反搏球囊破裂，造成氣體栓塞、血栓形成、IABP導(dǎo)管不能拔除，需要外科手術(shù)取出。

1.3IABP的臨床研究 早期觀察性研究表明，IABP支持下行擇期的高危險經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)中應(yīng)用是安全和有益的[7]。最近兩個納入病例數(shù)最多的注冊研究結(jié)果提示，IABP并未影響高危PCI術(shù)患者、急性心肌梗死的病死率[8-9]。近年的臨床隨機對照研究（RCT）BCIS-1、IABP-SHOCKⅡ、PROTECT Ⅱ也未得到有利于IABP的結(jié)果[10-12]。其中BCIS-1研究針對高危PCI術(shù)患者。植入IABP與不植入IABP比較，雖然植入IABP可降低手術(shù)并發(fā)癥，但是兩組28 d主要心血管事件（15.2%vs. 16.0%）、6個月病死率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。IABP-SHOCK Ⅱ研究針對急性心肌梗死致心源性休克患者，植入IABP與不植入IABP比較，兩組30 d全因病死率（39.7%vs. 41.3%），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；PROTECT Ⅱ研究中，對于高?；颊?，Impella 2.5與IABP比較，兩組30 d主要心血管事件差異無統(tǒng)計學意義（35.1%vs. 40.1%,P>0.05），但Impella 降低90 d主要不良事件，并明顯改善心臟輸出量。

最近的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈三支血管病變與左心室射血分數(shù)值降低的患者行PCI，與IABP比較，PCI術(shù)時，Impella組動脈壓力降低數(shù)值較IABP組??；Impella支持可改善90 d主要不良事件[13]。綜合上述臨床RCT結(jié)果，IABP重要性較前有所降低。2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南針對IABP提出以下建議：對急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克（CS）者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP（Ⅲ，A）；但對藥物治療后血流動力學仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持（Ⅱa，B）；急性冠狀動脈綜合征合并機械性并發(fā)癥，血流動力學不穩(wěn)定或CS時可置入IABP（Ⅱa，C）；在冠狀動脈嚴重無復(fù)流中，IABP有助于穩(wěn)定血流動力學[14]。

2 體外膜肺氧合

2.1ECMO的定義 體外心肺支持（cardiopulmonary support,CPS）也稱為體外生命支持或ECMO。CPS采用離心泵驅(qū)動使血流通過膜氧合器，氧合/排出CO2，重新回到靜脈/動脈系統(tǒng)。值得注意的是，CPS包含熱交換器，而ECMO并無熱交換器。ECMO的目的是提供急性的短暫的循環(huán)支持、左室輔助裝置等治療的橋聯(lián)，以便更持久的治療。其對血流動力學的影響主要在增加心臟后負荷，降低左室每搏量、肺毛細血管契壓及左室前負荷，對冠狀動脈灌注影響尚不明確[5]。ECMO根據(jù)插管的不同，可以分為動脈-靜脈（V-A）模式和靜脈-靜脈（V-V）模式，前者主要為心衰患者、PCI術(shù)提供循環(huán)支持，而后者主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等呼吸支持[15-16]。

2.2ECMO 的V-V模式 V-V模式一般選用股靜脈和頸內(nèi)靜脈為穿刺點。股靜脈為出路，而頸內(nèi)靜脈為入路。正確的插管尖端應(yīng)分別位于上、下腔與右心房連接處。通過膜氧合器，ECMO將靜脈血氧合以后通過頸內(nèi)靜脈送入右心房、右室。如果導(dǎo)管尖端位置不良，可導(dǎo)致血流再循環(huán)，即：氧合的血流不進入右房、右室，而是再次進入ECMO管道。導(dǎo)管尖端的位置可以通過透視、床旁胸片、經(jīng)食道彩超等檢查確定[17]。在使用過程中，V-V模式可導(dǎo)致右心衰，需要嚴密監(jiān)測右心功能。如發(fā)生右心衰，此時可采用靜脈-動脈-靜脈（V-A-V）模式，但此種模式比較復(fù)雜，臨床少用。

2.3ECMO的V-A模式 V-A模式一般選用股靜脈和股動脈為穿刺點，股靜脈為出路，而股動脈為入路。此模式主要為循環(huán)提供支持：嚴重心衰，急性的失代償心衰，高危PCI術(shù)等；V-A模式主要在體外進行右向左分流，可減少心臟的前負荷，穩(wěn)定增加動脈系統(tǒng)約3～7 L/min血流量，從而維持身體終末器官的灌注壓。ECMO易被誤認為給機體提供了壓力支持，但實際上并不是。ECMO的V-A模式通過增加血流，引起血壓增加，主依靠外周血管阻力及充盈來維持灌注壓力。因此在V-A模式下，不能忽視伴隨的血管活性藥物、容量治療[17]。

V-A模式的絕對禁忌證為：不可恢復(fù)的心衰并且無心臟移植或長期左室輔助裝置（ventricular assist device，VAD）的適應(yīng)證；嚴重的不可逆的腦損傷；嚴重的主動脈反流。相對禁忌證包括：持續(xù)惡化的系統(tǒng)性疾病；凝血功能異常/多器官功能衰竭；不能滿意矯正的心臟畸形；機械通氣大于10 d；主動脈夾層等。其并發(fā)癥常見為：ECMO回路破裂、空氣栓塞；出血和血栓形成，出血常見于插管部位、消化道、腦部或氣管切開部位，血栓形成常見于動脈插管部位和氧合膜發(fā)生器；下肢缺血、插管血管狹窄；骨筋膜室綜合征；溶血、血管內(nèi)凝血、卒中等。

V-A模式時需注意分水嶺現(xiàn)象（watershed phenomenon）。大多數(shù)患者在V-A模式下，心衰的心室仍有部分前向血流，可至主動脈弓，在此處與ECMO的逆向血流撞擊，可導(dǎo)致分水嶺現(xiàn)象。因此，在分水嶺以遠供血由ECMO提供；分水嶺以近由患者本身心衰的心臟供血[18]。分水嶺現(xiàn)象可導(dǎo)致身體上部分包括腦部、冠狀動脈等部位缺氧；因此，在V-A模式時，監(jiān)測腦部的供血，需要選擇右側(cè)上肢，最好是橈動脈置管，監(jiān)測上部身體的氧合情況。解決分水嶺現(xiàn)象的方法是采用V-A-V模式的ECMO。同樣，V-V-A模式比較復(fù)雜，臨床少用。

ECMO相關(guān)操作指南可詳見“體外生命支持組織”的官方網(wǎng)站http://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx。

2.4ECMO的臨床研究 由于ECMO的操作較復(fù)雜，所需經(jīng)費較高，因此缺乏大型的隨機對照研究。早期小樣本研究的結(jié)果提示在高危的PCI術(shù)時行ECMO支持能夠臨床獲益[19]。最近的臨床研究認為，AMI導(dǎo)致CS患者、無保護的左主干在ECMO支持下行PCI術(shù)，能夠改善生存率[20-21]。因動脈入路并發(fā)癥較高，ECMO治療復(fù)雜，需要外科醫(yī)生、床旁透析專家協(xié)助等缺點，目前的趨勢將ECMO作為PCI術(shù)中備用[22]。因此，近年來，在高危PCI術(shù)中ECMO的使用降低，而微創(chuàng)的經(jīng)皮左心輔助裝置（p-VAD）逐漸增多。最近的研究提示，短期使用ECMO與mp-VAD比較，在住院生存率（49.2%vs. 50.0%）、脫機成功率（19.7%vs. 33.3%）、下肢并發(fā)癥（13.1%vs.22.2%）等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）[23]。最近發(fā)表的一項系統(tǒng)評價結(jié)果提示，pLVADs與IABP組的院內(nèi)病死率無明顯差異（P>0.05）；ECMO+IABP比單用IABP或ECMO的院內(nèi)病死率明顯下降[24]。

基于上述的研究，2015年SCAI/ACC/HFSA/STS高危PCI術(shù)使用心臟輔助裝置的建議指出：對于左主干病變、僅存單支血管或嚴重的多支血管病變，如左心功能正常或輕度減低，PCI術(shù)不復(fù)雜，可不用準備左心輔助裝置；如PCI術(shù)在技術(shù)上有挑戰(zhàn)，或手術(shù)時間久，IABP或者Impella可作為備用。嚴重的左心功能不全（EF<35%）或近期曾發(fā)生失代償心衰，PCI術(shù)不復(fù)雜，也需要IABP/Impella作為備用。復(fù)雜的PCI技術(shù)，可以根據(jù)具體情況使用Impella或Tandemheart,ECMO在患者合并有低氧血癥或右心衰竭時使用[25]。2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南的建議：對于ECMO等左心室輔助裝置，可降低危重復(fù)雜患者PCI病死率，有條件時可選用[14]。

3 展 望

對于嚴重冠狀動脈病變，心臟輔助裝置有重要的臨床意義。近年來IABP由于RCT的陰性結(jié)果，臨床應(yīng)用重要性下降；血流動力學不穩(wěn)定的患者可作為短期的循環(huán)支持。ECMO可適用于高危PCI術(shù)患者的循環(huán)支持。但ECMO操作復(fù)雜，需多學科合作，因此在實際使用中遇到一定困難。高手術(shù)量的介入中心應(yīng)掌握常見的心臟輔助裝置。經(jīng)皮的微創(chuàng)pVAD如Impella、Tandemheart等，在高危PCI中逐漸廣泛應(yīng)用，值得進一步的研究。

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陳國柱（1976-），副主任醫(yī)師，博士，主要從事冠脈介入臨床研究?！?/p>

，E-mail:huanglan260@126.com。

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1671-8348（2017）30-4285-04

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2017-04-06）