補(bǔ)中益氣湯加減治療便秘驗(yàn)案一則

崔洪旭 周正華

1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津市 300380 2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津市 300380

補(bǔ)中益氣湯加減治療便秘驗(yàn)案一則

崔洪旭1周正華2

1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津市 300380 2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津市 300380

補(bǔ)中益氣湯出自李杲的著作《脾胃論》，是其甘溫除熱之代表方劑，方由黃芪、白術(shù)、人參、甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡八味藥物組成。有健脾益氣、升陽(yáng)舉陷等功效，主治飲食勞倦、氣虛發(fā)熱、脾胃虛弱、清陽(yáng)下陷諸證。臨床應(yīng)用廣泛，今遇一例便秘患者，依其癥狀、審其病因乃因脾虛氣弱，大腸傳導(dǎo)無(wú)力所致，故方選補(bǔ)中益氣湯隨證加減，療效顯著。

補(bǔ)中益氣湯；脾虛；便秘

補(bǔ)中益氣湯，出自李東垣所著之《脾胃論》。是其根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“損者益之”、“勞者溫之”法則形成的，他強(qiáng)調(diào)“傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之”，“大忌苦寒之藥損其脾胃”，故而提出“以諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，用辛甘溫藥接其升藥”的治療法則，升華脾胃之陽(yáng)氣，以充足元?dú)?，陰火熱邪潛藏，稱之為甘溫除熱法，補(bǔ)中益氣湯是其代表方劑之一[1]。臨床多用于治療脾虛氣弱諸癥，功可益氣健脾，升陽(yáng)舉陷，現(xiàn)將運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療便秘驗(yàn)案一則報(bào)告如下。

畢某某，女，19歲。2016年3月2日初診，就診時(shí)：患者排便不暢1年余，伴有矢氣頻轉(zhuǎn)，晨起噯氣，納佳，寐安，大便2-3日1次，質(zhì)偏軟，月經(jīng)后期，末次月經(jīng)2016年2月5日，舌淡苔薄白，脈細(xì)。四診合參，當(dāng)屬脾虛氣弱，兼有氣滯，治以健脾益胃，溫中行氣。故當(dāng)用補(bǔ)中益氣湯加減：炙黃芪20g、黨參20g、炒白術(shù)20g、升麻5g、柴胡6g、當(dāng)歸20g、陳皮6g、炙甘草10g、茯苓30g、葛根30、白芍10g、防風(fēng)6g、吳茱萸3g、羌活10g、干姜6g、大棗5枚。7劑水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服，每次約150ml。囑忌服生冷之品。

2016年3月9日二診：大便基本成形，1-2日一行，患者矢氣明顯減少，但仍手足不溫、月經(jīng)未至、舌淡苔薄白、脈細(xì)。陽(yáng)虛為氣虛之甚，氣虛則無(wú)以推動(dòng)血脈運(yùn)行；脾腎陽(yáng)虛則運(yùn)化腐熟水谷失司、氣血虛少凝滯而月經(jīng)延期。故前方減去陳皮，黨參30g、干姜10g、炙甘草20g加量，加菟絲子10g，生姜3片同煎以助脾胃之溫運(yùn)，繼服7劑。

2016年3月16三診：大便已成形、每日一行、手足轉(zhuǎn)溫、月經(jīng)仍未至、脈細(xì)而稍有力。避免諸藥溫燥祛濕太過(guò)恐傷陰液，故減去前方溫燥之干姜、生姜，茯苓20g、羌活6g、炙甘草15g減量，加益母草15g。

按：脾主大腹，一為脾藏于腹內(nèi)，腹為脾之舍，二為腹部由脾所統(tǒng)率，故有“腹為脾所主”之稱。若脾虛氣弱，推動(dòng)無(wú)力，則排便不暢；脾運(yùn)不健，氣機(jī)不和而氣機(jī)壅滯，故出現(xiàn)矢氣頻；脾主升清，胃主降濁，現(xiàn)脾氣虛弱，無(wú)以升清，故胃氣不降，反上逆，故而噯氣；脾虛運(yùn)化失司，津液輸布失常，水濕停留于大腸，則大便偏軟；氣虛脾弱，無(wú)以化生營(yíng)血，營(yíng)血虛少，沖任失養(yǎng)，血海不滿，故月經(jīng)延期；臟腑肌肉筋脈失于充養(yǎng)，故出現(xiàn)脈細(xì)。

方解：以甘溫補(bǔ)氣的補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方加減，黃芪性溫、味甘，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，明代張景岳言:“黃芪味甘氣平，氣味具輕，升多降少，陽(yáng)中微陰，生者微涼，可治癰疽，蜜炙性溫能補(bǔ)虛損。”故而此方炙用。合黨參、炙甘草增其補(bǔ)中氣之功，李東垣稱上三藥為補(bǔ)脾益氣除濕熱煩熱之圣藥。氣能生血、血能藏氣，當(dāng)歸以和血脈，與補(bǔ)氣藥同用氣血雙補(bǔ)，使氣血互資以助脾之生化之源。陳皮以導(dǎo)滯氣、又能益元?dú)猓c甘溫藥同用補(bǔ)而不滯?！队駲C(jī)真臟論》云：“脾不及，令人九竅不通，謂脾為死陰，受胃之陽(yáng)氣，能上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟；今脾無(wú)所稟，不能行氣于臟腑，故有此證，此則脾虛九竅不通之謂也?！睆?jiān)匮陨椤叭粞a(bǔ)其脾胃，非此為引不能補(bǔ)”，故用升麻引脾胃清氣上騰則濁氣自降而止噯氣，柴胡行少陽(yáng)之氣上升，使氣機(jī)升降復(fù)其常，清氣舉則大腸濁氣可自消。郝瑩瑩[2]等人認(rèn)為升麻、柴胡乃補(bǔ)中益氣湯之“要藥”，對(duì)該方有關(guān)鍵性增效作用，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明，補(bǔ)中益氣湯中的升麻、柴胡較其他佐藥對(duì)全方的抗疲勞作用、改善免疫功能作用以及對(duì)胃腸推進(jìn)作用的貢獻(xiàn)度大，不能被它藥所替代。白術(shù)苦溫，燥脾濕，除胃中濕熱，與升散藥同用可調(diào)肝木之氣，疏脾土之雍。茯苓健脾滲濕，葛根生津又能升津，以防溫燥太過(guò)而傷陰，又升下焦之營(yíng)陰以實(shí)大便。白芍養(yǎng)血瀉肝、防風(fēng)散肝舒脾，配陳皮、白術(shù)四味以補(bǔ)脾土而瀉肝木，調(diào)氣機(jī)。當(dāng)歸配白芍養(yǎng)肝體而養(yǎng)血海，益母草活包絡(luò)之血，菟絲子健脾溫腎益精，陰陽(yáng)雙補(bǔ)以養(yǎng)沖任，故能使月經(jīng)按期而至。吳茱萸溫胃散寒兼暖肝以流通血脈，降胃濁以治逆氣。羌活散脾土之壅塞，合補(bǔ)氣藥可升散而不耗氣，干姜溫中而實(shí)大便。大棗、生姜、炙甘草同用甘溫補(bǔ)中氣以助脾胃生化之源兼能緩和藥力。此病案因辨證準(zhǔn)確、選方得當(dāng)，隨證靈活加減用藥，因而效果顯著，故與大家共饗。

《醫(yī)宗金鑒》云:“六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?蓋以人之形有厚薄,氣有盛衰,臟有寒熱,所受之邪,每從其人之臟氣而化,故生病各異也?！迸R證之時(shí)，辨證論治乃基本原則，但不可忽視辨體施治，疾病的發(fā)生與發(fā)展演變,雖然與受邪輕重有關(guān),然決定性因素仍是體質(zhì)——臟腑的陰陽(yáng)虛實(shí)而定。譬如臨證治療脾胃濕熱病證，同用清熱化濕之法，有六七劑癥狀豁然減輕,有三四劑后無(wú)任何變化或證狀演變較復(fù)雜,感到這些變化,未必都是藥誤而致,而是體質(zhì)現(xiàn)象在內(nèi)和藥物因體質(zhì)不同而選擇性發(fā)揮。《傷寒論》所用之藥,針對(duì)病邪的藥用之不多,但大多是糾正體質(zhì)的藥,通過(guò)調(diào)動(dòng)人體自身存在的抗病能力,調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽(yáng)的平衡,以達(dá)到驅(qū)除病邪的目的。多數(shù)慢性胃病患者為“陰”體質(zhì)，脾虛而不舉、肝木旺而不升、肺氣弱而不宣，腎水強(qiáng)而火弱，因而濁氣不降停留于臟腑最終生疾，故李東垣之升清的代表方補(bǔ)中益氣湯在這類人群中頗有優(yōu)勢(shì)。且脾胃虛弱之人易感濕邪，但若脾胃陽(yáng)虛之人有濕熱，則盡可能避免陰中之陰藥直折脾陽(yáng)，可選陰中之陽(yáng)、陽(yáng)中之陰藥復(fù)其脾胃氣機(jī)升降?？傊R證中治法多種多樣，辨體施治聯(lián)合辨證論治能避免走彎路，能夠盡早步入捷徑而在診療上獲得滿意療效。

[1]李曉丹.補(bǔ)中益氣湯的相關(guān)文獻(xiàn)研究[D].鄭州:河南中醫(yī)藥大學(xué),2014(05).

[2]郝瑩瑩,李強(qiáng),陳少麗等.補(bǔ)中益氣湯“要藥”配伍的關(guān)鍵性增效作用對(duì)脾虛小鼠的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2015,21(06):150-154.