氧化亞氮在妊娠期燒傷患者疼痛管理中的應(yīng)用

金炫彬 董 海

延邊大學(xué) 吉林省延邊朝鮮族自治州 133000

氧化亞氮在妊娠期燒傷患者疼痛管理中的應(yīng)用

金炫彬 董 海

延邊大學(xué) 吉林省延邊朝鮮族自治州 133000

燒傷創(chuàng)面疼痛是燒傷引發(fā)的主要并發(fā)癥之一，疼痛治療是燒傷科治療燒傷患者的重要環(huán)節(jié)，近年來(lái)越來(lái)越得到重視。燒傷引起的疼痛不僅給患者帶來(lái)精神上的痛苦，對(duì)創(chuàng)面愈合速度、質(zhì)量也產(chǎn)生不利影響，不僅影響燒傷的預(yù)后、功能及外觀，還可使孕婦子宮收縮，誘發(fā)早產(chǎn)等并發(fā)癥，因妊娠期獨(dú)特的病理、生理狀態(tài)及用藥安全性問(wèn)題在疼痛治療中用藥受到諸多限制。針對(duì)妊娠期疼痛管理相關(guān)研究報(bào)道較少，缺乏明確指南指導(dǎo)臨床。本文主要回顧了近10年來(lái)氧化亞氮在燒傷鎮(zhèn)痛管理及結(jié)合氧化亞氮在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用及研究進(jìn)展，對(duì)吸入氧化亞氮在妊娠期燒傷患者疼痛管理中的應(yīng)用作一綜述，為臨床提供參考。

氧化亞氮；笑氣；妊娠；燒傷；疼痛

氧化亞氮為無(wú)機(jī)化合物，俗稱(chēng)笑氣，1772年Joseph Priestley首次報(bào)道，1800年Humphrey Davy發(fā)現(xiàn)了它具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[1]。1845年Horace Walls首次將氧化亞氮使用于醫(yī)療活動(dòng)，1881年Stanislav Klikovitch初次報(bào)道了氧化亞氮應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛[2]。因其對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)刺激性、毒性小、起效和恢復(fù)快，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,并可在治療中保持清醒合作。氧化亞氮應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛已有較長(zhǎng)時(shí)間，大量研究已證實(shí)其對(duì)母嬰的安全性[3-5]。為氧化亞氮在妊娠期燒傷患者疼痛管理應(yīng)用提供了依據(jù)。

1 氧化亞氮藥理特性及作用機(jī)制

氧化亞氮是一種無(wú)色、微甜、對(duì)呼吸道無(wú)刺激性的無(wú)機(jī)氣體，不易燃燒，不易爆炸。它能快速的通過(guò)肺泡，彌散吸收入血，顯效快，在體內(nèi)幾乎不代謝，通過(guò)肺泡彌散到排出體外。氧化亞氮作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。近來(lái)有研究證實(shí)氧化亞氮是非特異性N-甲基天門(mén)冬氨酸(N-MDA)受體阻斷劑，但對(duì)γ-氨基丁酸A(GABA A)受體無(wú)明顯作用，這種作用與氯胺酮類(lèi)似。氧化亞氮還通過(guò)作用于內(nèi)源性阿片系統(tǒng)使其興奮，釋放內(nèi)源性的阿片類(lèi)物質(zhì)，或者直接作用于阿片受體發(fā)揮嗎啡相似的作用[6]。氧化亞氮可通過(guò)作用于阿片受體，使腦干釋放類(lèi)阿片肽物質(zhì)，提高了下行非腎上腺素能抑制神經(jīng)元興奮性，脊髓后腳釋放去甲腎上腺素增加，導(dǎo)致脊髓對(duì)痛覺(jué)刺激的敏感性下降。于脊髓水平涉及兩種神經(jīng)通路，一種是激活α2-腎上腺素能受體，可直接抑制突觸前神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。另一種是激活α1-腎上腺素能受體，導(dǎo)致 γ-氨基丁酸中間神經(jīng)元受到抑制[7]。

2 燒傷疼痛的定義及分類(lèi)和評(píng)估

2.1 燒傷疼痛的定義及分類(lèi)

燒傷疼痛包括燒傷使患者皮膚、粘膜、皮下組織，甚至深部組織器官的結(jié)構(gòu)及完整性遭到破壞，神經(jīng)末梢損傷、暴露，和診療中各種治療相關(guān)的創(chuàng)傷性操作帶來(lái)的不愉快的感覺(jué)及體驗(yàn)。燒傷疼痛是一特殊類(lèi)型的疼痛，其疼痛異常劇烈，通常被認(rèn)為是僅次于分娩疼痛。按燒傷疼痛發(fā)生的原因、時(shí)間和強(qiáng)度的不同，可將其分為燒傷急性疼痛、燒傷暴發(fā)性疼痛、燒傷操作性疼痛、燒傷背景性疼痛、燒傷術(shù)后疼痛、其他[8]。

2.2 燒傷疼痛的評(píng)估

疼痛評(píng)估包括對(duì)疼痛部位、性狀、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間以及疼痛的變化規(guī)律等。因疼痛性狀、強(qiáng)度主要依賴(lài)于患者的主觀描述，故較難進(jìn)行評(píng)估。目前疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法有很多種，但均有明顯的局限性。結(jié)合燒傷患者的實(shí)際情況，在燒傷疼痛管理常用的方法有數(shù)字評(píng)分法，使用疼痛量尺長(zhǎng)度為10cm，標(biāo)號(hào)1～10。告知患者選擇0表示無(wú)痛，10表示極度疼痛。讓患者自己將感受的疼痛程度轉(zhuǎn)化為數(shù)值，在0～10之間選擇合適的數(shù)字表達(dá)疼痛的程度為疼痛評(píng)分[9]。一旦患者有鎮(zhèn)痛要求或疼痛評(píng)分在3分以上，應(yīng)該積極進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)行疼痛控制治療，減輕患者的疼痛。此外還可應(yīng)用面部表情分級(jí)評(píng)分法、視覺(jué)模擬評(píng)分法、主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法等進(jìn)行疼痛強(qiáng)度等綜合評(píng)價(jià)。氧化亞氮有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，故使用時(shí)需對(duì)患者鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估，常用的有Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。疼痛治療中Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)控制在4分以下[10-11]。

3 氧化亞氮對(duì)母體及胎兒影響

有研究顯示吸入氧化亞氮鎮(zhèn)痛，對(duì)母體心率、血壓、PH值、氧分壓、二氧化碳分壓均無(wú)顯著影響。主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、乏力、感覺(jué)異常等，一般停止吸入純氧5分鐘即可恢復(fù)。氧化亞氮通過(guò)胎盤(pán)的彌散是時(shí)間依賴(lài)性的[12-13]，當(dāng)剖宮產(chǎn)患者吸入氧化亞氮，吸入時(shí)間在小于10min，隨產(chǎn)婦動(dòng)脈血氧化亞氮濃度快速的升高，胎兒臍靜脈血中氧化亞氮濃度呈緩慢上升，明顯低于產(chǎn)婦動(dòng)脈血氧化亞氮濃度。當(dāng)吸入時(shí)間大于15min，產(chǎn)婦動(dòng)脈血與新生兒臍靜脈血中氧化亞氮濃度幾乎相同。有研究報(bào)道氧化亞氮用于分娩鎮(zhèn)痛期間，監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈多普勒指數(shù)發(fā)現(xiàn)顯著增加，提示子宮動(dòng)脈血管的血流阻力增加，胎盤(pán)血流量減少。然而胎兒臍動(dòng)脈多普勒指數(shù)無(wú)明顯變化，胎兒無(wú)宮內(nèi)窘迫，說(shuō)明其自身可以部分代償環(huán)境因素的變化，胎盤(pán)循環(huán)有較強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力。氧化亞氮應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的大量研究證實(shí)氧化亞氮對(duì)胎兒胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分、胎兒宮內(nèi)窘迫率、臍動(dòng)靜脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果均無(wú)顯著差異。但氧化亞氮的毒性作用也應(yīng)得到重視。有研究報(bào)道長(zhǎng)時(shí)間吸入可引起葉酸代謝異常、抑制DNA合成和白細(xì)胞發(fā)育，導(dǎo)致貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、骨髓再生障礙，吸入高濃度氧化亞氮6h以上，可引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。骨髓造血功能在停藥后12h內(nèi)可迅速恢復(fù)。長(zhǎng)期暴露于氧化亞氮的妊娠大鼠，其下一代會(huì)發(fā)生不同程度的畸形，但未證實(shí)氧化亞氮對(duì)人的相同的致畸作用。

4 氧化亞氮在妊娠合并燒傷的應(yīng)用方法

現(xiàn)臨床通常使用氧化亞氮的與氧濃度為1:1的混合氣體，氣體供應(yīng)裝置以軟管連接帶有活瓣面罩。流量控制在0～20L/ min?；颊呤褂醚趸瘉喌?小時(shí)予以禁食。取仰臥位，給予100%氧氣吸入3～5min后按滴定法予以吸入氧化亞氮／氧氣混合氣體，開(kāi)始時(shí)氧化亞氮濃度為20%，每隔2～3min增加10%～20%，患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3-4分時(shí)維持吸入混合氣體中氧化亞氮的濃度。一般吸入40%～50%濃度氧化亞氮3～5分鐘可獲得較滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。使用中如出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡、感覺(jué)異常等，應(yīng)停止吸入，給予100%氧氣吸入5min以上，直至患者感覺(jué)、意識(shí)恢復(fù)正常。常規(guī)停用氧化亞氮／氧氣混合氣體后，給予100%氧氣吸入5min，使血中氧化亞氮可經(jīng)肺泡彌散至體外。過(guò)程中反復(fù)進(jìn)行疼痛程度評(píng)估及鎮(zhèn)靜程度評(píng)估。在鎮(zhèn)痛治療全程隨時(shí)監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)和妊娠反應(yīng)。

5 小結(jié)

近年來(lái)，臨床多個(gè)學(xué)科已開(kāi)始建立無(wú)痛病房甚至無(wú)痛醫(yī)院。燒傷患者疼痛管理問(wèn)題越來(lái)越得到的重視。妊娠期燒傷患者因社會(huì)性因素，患者及家屬對(duì)鎮(zhèn)痛治療的要求比一般患者更高。氧化亞氮起效快，作用消失也快，對(duì)母體及胎兒安全性高，毒性反應(yīng)少等為妊娠期燒傷患者疼痛治療提供了安全有效的選擇，值得在臨床治療中推廣。但目前氧化亞氮對(duì)妊娠期燒傷患者應(yīng)用的相關(guān)研究較少，許多問(wèn)題尚不明確，如氧化亞氮用于早期妊娠患者的影響，缺乏相關(guān)研究，需進(jìn)一步研究探索，建議應(yīng)避免用于早期妊娠患者。根據(jù)相關(guān)研究長(zhǎng)時(shí)間、高濃度吸入氧化亞氮可能出現(xiàn)的彌散性缺氧及對(duì)骨髓造血功能抑制等毒性作用，建議在燒傷急性疼痛、燒傷操作性疼痛、燒傷暴發(fā)性疼痛中短暫、間斷使用。不建用于燒傷背景性疼痛等需長(zhǎng)時(shí)間吸入氧化亞氮的疼痛管理治療中。根據(jù)病情發(fā)展變化、鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中應(yīng)做到及時(shí)監(jiān)測(cè)并處理并發(fā)癥，在達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，預(yù)防各種不良后果發(fā)生，發(fā)生時(shí)可以得到及時(shí)處理。對(duì)燒傷患者疼痛管理做到個(gè)體化治療，針對(duì)不同患者情況選擇制定符合患者病情特點(diǎn)的疼痛管理方案。定時(shí)巡視病房，監(jiān)測(cè)疼痛強(qiáng)度及生命體征變化并進(jìn)行記錄。由于氧化亞氮是麻醉氣體需要特殊設(shè)備，所以規(guī)范管理非常重要，需要進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、資質(zhì)考核等制度化管理。

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金炫彬（1988-），男，朝鮮族，吉林人。碩士研究生，工作于延邊大學(xué)附屬延邊醫(yī)院。主要研究方向?yàn)槊娌枯喞男?，五官再造，游離皮瓣移植，乳房塑形，大面積燒傷等。