德國的長期護理服務體系及啟示

◎ 于建明

德國的長期護理服務體系及啟示

◎ 于建明

在我國老齡化快速發(fā)展以及家庭結(jié)構(gòu)變化情勢下，占老年人口總數(shù)19%的4000萬失能半失能老年人的長期護理問題是養(yǎng)老服務體系建設(shè)中緊迫而又重要的問題。發(fā)達國家依托護理保險建立長期護理服務體系解決這一問題的經(jīng)驗給我們以啟示。長期護理保險最早由德國于1994年實施。

德國護理保險制度的創(chuàng)設(shè)背景

根據(jù)國際通用的65歲以上人口占總?cè)丝诘谋嚷蔬@一統(tǒng)計口徑，超過7%稱為老齡化國家，超過14%稱為老齡國家。德國在20世紀80年代后期到90年代前期探討護理保險法時的老齡化率在15%-16%之間。

德國在護理保險制度創(chuàng)設(shè)前沒有成體系的護理服務體系及資金保障，在不同領(lǐng)域存在以特定人群為對象的補貼。如勞動災害保險制度中的護理補貼、戰(zhàn)爭犧牲者的援助制度、醫(yī)療保險中的護理補貼?？傮w上，長期護理費用基本由個人負擔。在個人無力負擔時，可以求助于社會救助。入住養(yǎng)老機構(gòu)的需護理人員的護理費用也由個人全部負擔。機構(gòu)入住費用通常高于養(yǎng)老金，機構(gòu)入住者的70%均接受社會救助。由于社會救助的費用由州及地方自治體負擔，導致州和自治體的財政負擔過重。為了改善這種狀態(tài)，德國開始探討創(chuàng)設(shè)以提供長期護理服務及降低財政負擔為目的的長期護理保險制度。

德國護理保險制度的制定過程

為了解決需護理老年人依靠退休金無法負擔護理費用，只能靠社會救助的問題，德國在20世紀80年代后期開始探討解決的辦法，進入90年代開始了有針對性的具體對策的探討。當時可供選擇的方案有：（1）擴大社會救助的支付力度；（2）創(chuàng)設(shè)以稅收為主要財源的護理保障體系；（3）靈活利用商業(yè)護理保險；（4）創(chuàng)設(shè)有關(guān)護理的社會保險。經(jīng)過多方比較，最終集中于后兩個方案。由于德國的公共醫(yī)療保險對高收入者及自營業(yè)者不強制加入，允許其利用商業(yè)醫(yī)療保險，所以當時作為聯(lián)合執(zhí)政黨之一的自由黨主張靈活利用商業(yè)保險。最終于1994年4月各黨派取得共識，通過了利用社會保險的法案。

德國護理服務體系的具體組成

護理保險的執(zhí)行機構(gòu)。德國在醫(yī)療保險機構(gòu)中設(shè)置專門運行護理保險的機構(gòu)。醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)其服務對象不同分為地方醫(yī)療保險機構(gòu)、職員替代醫(yī)療保險機構(gòu)、手工業(yè)者替代醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)等八類。

護理保險的資金來源構(gòu)成。德國護理保險的資金全部來自于社會繳納的保險費。被保險人為在職者，保險費由個人和雇主各負擔一半；自營業(yè)者及退休人員全部由個人負擔。接受護理服務時不需要再自付費用。

護理保險的參保對象及保險費的征收。德國將公共醫(yī)療保險的對象直接納入護理保險的對象范圍，加入民間醫(yī)療保險的要求同樣加入民間護理保險。護理保險費與醫(yī)療保險費一同征收。德國公共醫(yī)療保險覆蓋全體國民的大約85%，公務員采用另外一套醫(yī)療及護理系統(tǒng)，高收入者也不適用此保險。公共醫(yī)療保險參保者的配偶及子女，如果收入在一定額度以下且未加入醫(yī)療保險的，可直接成為被保險者。護理保險保險費費率初期為收入的1.7%，2008年提高0.25%，占收入的1.95%（參保者和雇主各負擔0.975%），23歲以上無子女參保者的保險費率為2.2%（參保者負擔1.225%，雇主負擔0.975%）。②2012年保險費率再次調(diào)整為收入的2.05%。

護理保險的給付對象。德國護理保險的給付對象沒有年齡限制，只要身體狀況屬于需要護理的狀態(tài)，無論老人孩子均可以成為給付對象。

護理保險的給付內(nèi)容。德國護理保險的給付內(nèi)容分為服務給付和作為護理補貼的現(xiàn)金給付，由需求者進行選擇。選擇服務給付的，其費用可以得到全額支付；選擇現(xiàn)金給付的，只能得到服務給付費用的一半；另外，服務給付與現(xiàn)金給付可以搭配使用。為了鼓勵居家護理，除了給予進行護理的家庭成員護理補貼外，還為達到一定護理時間的護理者免費提供加入勞動災害保險、由保險機構(gòu)代替支付養(yǎng)老保險金、進行護理培訓等。服務給付內(nèi)容分為居家護理（包括健康護理、家務援助服務、護理輔助用具的供給以及住宅改造的支援）、半機構(gòu)護理（日托、夜間護理、短期護理)、機構(gòu)全托護理三種，不包含醫(yī)療服務內(nèi)容。從給付情況看，1996年護理補貼的給付占給付總額的46%，2005年下降到24%；居家護理、半機構(gòu)護理微增，機構(gòu)護理一直在增加，從1996年的26.2%增加到了2005年的50.2%。

護理程度與級別認定。德國的護理保險將需護理者界定為：長時間（最低6個月）需要幫助才能維持日常生活，每天需要幫助的時間最低在90分鐘以上，而且身體護理時間超過家務幫助時間的人。護理程度分為普通護理三個級別，重度護理一個級別，共四個級別。相當于將日本的輕度者排除在外。普通護理只分三個級別，導致同一級別內(nèi)的差異過大。另外，因為規(guī)定特別重度的不能超過需護理總數(shù)的3%，使得一些需要重度護理的人不能享受到此項服務。德國的護理程度認定由公益法人機構(gòu)MDK（醫(yī)療保險和護理保險各出資50%成立）依據(jù)社會福祉法（SGB）進行。認定內(nèi)容包括護理的必要性、護理等級、康復訓練的必要性、使用輔助器具的必要性、使用輪椅及電動搬運器械的必要性等。被認定適用護理保險后，還要定期再次認定，再次認定的時間長短依照年齡而不同：成年人每5年一次，嬰幼兒每年一次，1-10歲兒童每1-2年一次。

護理保險實施后的修訂。德國護理保險法經(jīng)歷了2008年與2012年兩次修訂。2008年的修訂主要是提高了保險費比率。由占收入的1.7%提高到1.95%。2012年9月通過的修訂有較大改動。包括（1）提高了各個護理級別、特別是對認知癥患者的給付；增加了低于最低護理級別1的級別，命名為0級；（2）加大了對居家護理家庭成員的支持力度。原來規(guī)定居家護理的家庭成員1年可以享受4周替代居家護理服務或者短期機構(gòu)護理服務，但這期間停止現(xiàn)金給付，修訂后現(xiàn)金給付確定為原來的一半；（3）為了減少機構(gòu)護理服務的利用，加大了對集體居住型（grouphome）護理服務（3人以上的需護理者在普通住宅共同居住，接受專業(yè)護理員護理）的給付力度；（4）提高了保險費率。由原來占收入1.95%提高到2.05%；（5）考慮到今后的給付以及代際間負擔的公平性，鼓勵個人在公共護理保險之外追加利用民間護理保險。增加了對追加利用民間護理保險者的支持，對每月支付10歐元以上民間護理保險費的人，支付5歐元補貼。

對我國護理服務體系建設(shè)的啟示

從我國老齡化狀況看，必須在十年內(nèi)建立相對完善的護理服務體系。通常，從老齡化國家到老齡國家所需時間即老齡化率倍增時間被作為老齡化發(fā)展速度的重要指標。按其衡量，法國用了126年、瑞典85年、英國46年、德國40年、日本24年、韓國17年⑤。我國2001年進入老齡化國家，預計到2026年老齡化率達到14%，老齡化發(fā)展速度僅次于韓國。德國在老齡化率達到14%左右的時候開始研究出臺護理保險。雖然護理保險方式是否適用于中國還有待進一步研究，但是從老齡化率及其發(fā)展速度看，我國已進入了需要加快推進長期護理服務體系建設(shè)的階段。

對于如何建立適合我國的長期護理服務體系的建設(shè)，需要深入研究，但護理保險不宜通過在多地搞試點的方式進行。2016年6月人保部推出了在全國15個城市開展長期護理保險制度試點的指導意見。之后各試點城市推出了細則各異的方案，但是從發(fā)達國家護理保險的制定過程以及我國醫(yī)療保險的經(jīng)驗與教訓看，護理保險統(tǒng)籌層級可以不過高，但規(guī)定上卻不能各地千差萬別，要在制度制定之初考慮到人口流動、異地銜接等問題，而且護理保險的測算屬于專業(yè)要求非常高的領(lǐng)域，市、區(qū)級層面進行設(shè)計有一定難度。應該在不同城市分別試點以稅收作為資金來源和社會保險作為資金來源兩種方式，并對其優(yōu)劣進行比較，從而摸索適合我國的方式。

（作者單位：民政部政策研究中心）