完全腹腔鏡與開(kāi)腹全胃切除的療效及術(shù)后并發(fā)癥分析

柳國(guó)富，柯志剛，徐江浩，洪曉輝

（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院浦江分院 普外肝膽外科，浙江 浦江322200）

胃癌是臨床最常見(jiàn)的消化道癌，其發(fā)病率和 病死率逐年上升，2012年的全球腫瘤發(fā)病率報(bào)告中提到，目前50%的新發(fā)胃癌患者集中在東南亞國(guó)家，主要在中國(guó)，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到人們的生命健康[1-2]。目前，臨床上外科治療胃癌的方法主要是通過(guò)胃根治性切除來(lái)治療，該手術(shù)主要有開(kāi)放性和腹腔鏡兩種手術(shù)方式。開(kāi)放性手術(shù)雖然效果好，手術(shù)時(shí)間短，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)以至于患者依從性較差，而腹腔鏡手術(shù)因難度較大，對(duì)操作者要求高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間短。因此，兩種手術(shù)方式各有利弊，如何正確認(rèn)識(shí)兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，是目前擺在大部分外科醫(yī)生面前的一道難題。因此，本研究中心通過(guò)比較完全腹腔鏡與開(kāi)放性全胃切除術(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥的差異，探討兩種手術(shù)方式的各自的可行性，并通過(guò)對(duì)并發(fā)癥的影響因素的分析，進(jìn)一步了解加強(qiáng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的控制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2017年1月由本院普外科病區(qū)同一治療組的醫(yī)師施行的完全腹腔鏡下胃癌根治性全切術(shù)患者150例（腔鏡組），行開(kāi)腹手術(shù)患者180例（開(kāi)腹組），利用兩組患者的臨床圍手術(shù)期各階段的資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前胃癌病理診斷明確；⑵ 術(shù)前影像學(xué)資料齊全并提示無(wú)其他臟器及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑶ 術(shù)后病理學(xué)診斷為R0切除。剔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 腫瘤種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑵ 行姑息性手術(shù)者；⑶ 病理學(xué)診斷資料不全者。最終將330例胃癌行外科手術(shù)的患者納入本次研究中，其中男191例，女139例；年齡35～86（57.6±11.3）歲。對(duì)腹腔鏡組和開(kāi)放組患者的一般情況的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)放組手術(shù) 患者取平臥位，予以氣管插管全麻，麻醉平穩(wěn)后，消毒鋪巾并貼膜，予患者上腹正中繞臍15～20 cm切口，嚴(yán)格遵循胃癌根治術(shù)要求開(kāi)展手術(shù)，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施全胃切除、腸道吻合，采用胃十二指腸端-側(cè)吻合，并實(shí)施淋巴結(jié)清掃 。

1.2.2 腔鏡組手術(shù) 取患者平臥位，建立氣腹及套管穿刺，全身麻醉，麻醉滿(mǎn)意后消毒鋪巾。取患者臍上弧形小切口，經(jīng)小切口以巾鉗提起腹壁皮膚，建立氣腹，維持氣腹壓力15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。經(jīng)患者臍上小切口采用12 mm套管穿刺，置入腹腔鏡，于腹腔鏡定位下經(jīng)左右上腹分別采用5 mm套管各穿刺牽引孔1個(gè)。于患者臍水平左側(cè)5 cm處10 mm套管穿刺主操作孔，于患者臍水平右側(cè)相對(duì)位置以5 m套管穿刺主操作孔。施行胃大部切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。最后經(jīng)肚上操作孔做一小切口，切口保護(hù)套保護(hù)切口，取出標(biāo)本送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

比較腔鏡組和開(kāi)放組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS l9.0軟件實(shí)現(xiàn)對(duì)本兩組數(shù)據(jù)的對(duì)比分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腔鏡組與開(kāi)放組患者的術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較

腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)放組，術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)明顯小于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the intra- and postoperative variable between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the intra- and postoperative variable between the two groups of patients (±s)

2.2 腔鏡組與開(kāi)放組患者的術(shù)后外科并發(fā)癥比較

腔鏡組的術(shù)后腸梗阻、腹腔出血、切口感染發(fā)生率以及外科并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組的十二指腸殘端破裂、胃瘺、乳糜漏、吻合口瘺、殘胃無(wú)力、吻合口狹窄、吻合口出血、發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后外科并發(fā)癥例次比較[n（%）]Table 3 Comparison of the surgical complications between the two groups of patients [n (%)]

2.3 腔鏡組和開(kāi)放組患者的術(shù)后非外科并發(fā)癥比較

開(kāi)放組在皮下氣腫及高碳酸血癥優(yōu)于腔鏡組（均P＜0.05），而兩組的非外科并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

2.4 腔鏡組與開(kāi)放組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率比較

腔鏡組患者術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率（8.67%）小于開(kāi)放組（3 2.2 2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥影響因素的單變量分析

單變量分析顯示，年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前患者血清蛋白及血紅蛋白水平、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前合并癥均與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)（均P＜0.05）；當(dāng)患者年齡和體質(zhì)量較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差、腫瘤體積較大、術(shù)前存在合并癥及出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均會(huì)使手術(shù)的并發(fā)癥增加（表6）。

表4 兩組患者的術(shù)后非外科并發(fā)癥例次比較[n（%）]Table 4 Comparison of the non-surgical complications between the two groups of patients [n (%)]

表5 兩組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]Table 5 Comparison of overall complications between the two groups of patients [n (%)]

表6 術(shù)后并發(fā)癥影響因素的單變量分析Table 6 Univariate analysis of the influential factors for occurrence of complications

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)也隨之應(yīng)運(yùn)而生。近些年各大醫(yī)院的外科醫(yī)生腹腔鏡操作熟練度也在不斷加強(qiáng)，腹腔鏡手術(shù)廣泛用于外科各個(gè)系統(tǒng)手術(shù)中[3-5]。例如腹腔鏡下腎切除、腎部分切除、膽囊切除、闌尾切除及前列腺癌根治術(shù)等。然而由于胃部解剖的復(fù)雜性，使得該技術(shù)目前還未能在胃癌根治術(shù)中廣泛開(kāi)展利用，并且存在爭(zhēng)議。首例早期胃癌實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)是由日本外科醫(yī)生Kitano于1994年報(bào)道，后續(xù)并不斷報(bào)道改術(shù)式情況[6-8],但由于胃癌在惡性腫瘤中病死率較高，患者及其家屬在選擇手術(shù)方式上較為慎重[9]，而且胃部營(yíng)養(yǎng)血管及側(cè)支血管豐富、淋巴轉(zhuǎn)移途徑繁多等因素阻礙了腹腔鏡胃癌手術(shù)的發(fā)展。因此，早期的胃癌根治性切除還是主張開(kāi)放性手術(shù)，雖然該方法有顯著的臨床效果，基本能夠達(dá)到手術(shù)無(wú)瘤原則，但對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響了該術(shù)式的進(jìn)一步推廣[10-13]。然而近年來(lái)，多篇報(bào)道[14-17]均提出了腹腔鏡手術(shù)能夠有效改善以上不足。近幾年，腹腔鏡胃癌根治技術(shù)的不斷發(fā)展，該術(shù)式的適應(yīng)證得以擴(kuò)展，早期主要選擇腫瘤分期早、瘤體小、手術(shù)簡(jiǎn)單的，現(xiàn)逐步擴(kuò)展到進(jìn)展期胃癌根治術(shù)，進(jìn)而手術(shù)的難度也相應(yīng)增加，隨之帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)的增加。因此，分析常見(jiàn)并發(fā)癥的影響因素是有效預(yù)防的關(guān)鍵。目前，關(guān)于胃癌根治術(shù)后的并發(fā)癥主要包括：⑴ 外科并發(fā)癥。胃瘺、殘胃無(wú)力、十二指腸殘端破裂、吻合口狹窄、腹腔出血、吻合口出血、乳糜漏、吻合口瘺、切口感染、術(shù)后腸梗阻等；⑵ 非外科并發(fā)癥。皮下氣腫、高碳酸血癥、敗血癥、泌尿系感染、腹腔感染、肺部感染、深靜脈栓塞等[18-21]。

本研究利用兩組患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，比較兩種術(shù)式的術(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥情況以及影響術(shù)后并發(fā)癥的因素分析。結(jié)果顯示，腔鏡組的手術(shù)時(shí)間雖然顯著長(zhǎng)于開(kāi)放組，但是腔鏡組患者的術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均優(yōu)于開(kāi)放組；兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腔鏡手術(shù)亦能夠達(dá)到淋巴結(jié)清掃范圍并能夠保證手術(shù)切緣陰性，在保證臨床治療效果的同時(shí)能夠減輕患者的創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后康復(fù)。兩種手術(shù)方式在分離解剖操作基本保持一致性，均是在指示下完成手術(shù)操作，進(jìn)而均能相應(yīng)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[22-23]。韋斌等[24]研究報(bào)道證實(shí)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，但切口長(zhǎng)度小于開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，且對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響小。徐豐等[25]研究報(bào)道證實(shí)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃癌患者早期并發(fā)癥發(fā)生率低，病死率低，具有較高的安全性。本研究中，通過(guò)對(duì)比兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況可知：腔鏡組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)放組（P＜0.01），其中腔鏡組在切口感染發(fā)生率、腹腔出血、術(shù)后腸梗阻上明顯優(yōu)于開(kāi)放組，而開(kāi)放組在皮下氣腫及高碳酸血癥上優(yōu)于腔鏡組；兩組的十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、殘胃無(wú)力、胃瘺、乳糜漏、吻合口狹窄、吻合口出血、肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染、敗血癥、深靜脈栓塞發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。以上的研究結(jié)果可知，腹腔鏡組手術(shù)患者手術(shù)切口較小減少了術(shù)后切口感染可能，術(shù)中視野清晰，解剖暴露真正實(shí)現(xiàn)骨骼化，使得出血量相應(yīng)減少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，下床早，住院時(shí)間短。然而由于腔鏡需要建立Trocar，通過(guò)腹腔二氧化碳的灌注保持視野的開(kāi)放，進(jìn)而導(dǎo)致了術(shù)后腔鏡組的高碳酸血癥及皮下氣腫發(fā)生率高于開(kāi)放組。再次總結(jié)兩組的總并發(fā)癥發(fā)生率的發(fā)生情況，可以發(fā)現(xiàn)腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率小于開(kāi)放組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？偟膩?lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)作為一種較新的術(shù)式，是一種安全有效的方法。除對(duì)比分析了兩種手術(shù)方式的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況外，本研究對(duì)可能影響胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的其他危險(xiǎn)因素做了單因素分析，結(jié)果提示手術(shù)時(shí)間、年齡、BMI、術(shù)前患者血清蛋白及血紅蛋白水平、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小、術(shù)前合并癥均是影響因素。當(dāng)患者年齡和體質(zhì)量較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差、腫瘤體積較大、術(shù)前存在合并癥及出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均會(huì)使手術(shù)的并發(fā)癥增加。而有研究顯示，手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥能夠顯著影響患者圍手術(shù)期恢復(fù)。

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，總的并發(fā)癥控制優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)，值得推廣應(yīng)用。腹腔鏡胃癌根治術(shù)的日趨成熟，使得該術(shù)式的并發(fā)癥逐步受到重視。想要更好的控制術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到滿(mǎn)意的臨床效果，需要全面的了解腹腔鏡胃癌根治術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的原因，并熟知其影響因素，綜合判斷并掌握其防治措施，降低發(fā)生率。掌握以上，方能使腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)效果及患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量更好提升。

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